1、出丕医药兰Q!兰生箜主呈鲞筮垒翅CTP联合CTA在脑缺血疾病诊断与术后评估中的应用陈伟志1。范国光2+(1辽宁医学院附属第一医院，辽宁锦州1 121001；2中国医科大学第一医院)摘要：目的探讨cT灌注成像(CTP)联合cT血管成像(CTA)诊断脑缺血疾病及评估介入治疗效果的价值。方法对107例脑缺血患者进行联合成像，将灌注异常患者分为颈动脉狭窄组和脑动脉狭窄组，应用配对t检验比较狭窄侧与健侧灌注值的差异。其中81例患者接受全脑血管造影(DSA)检查，以DSA为金标准，评价CTA联合CTP诊断脑缺血疾病的敏感度、特异度、准确率。对5例患者行介入治疗后1周内复查CTP和CTA，将术前后图像进行对
2、比。结果颈动脉狭窄与颅内动脉狭窄的患者狭窄侧与健侧脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)比较无明显统计学差异，但狭窄侧较健侧最大峰值时间(TrP)延长(P001)。81例有DSA对照的病例，CTA诊断的敏感度、特异度、准确率分别为9078(128141)、9966(892895)、9046(1 0201 036)。5例手术患者术后异常灌注区范围缩小，rI11P缩短，支架显示清晰，狭窄血管通畅。结论对脑缺血患者行联合成像，可为明确病因、选择疗法、评估手术效果提供快速、准确的综合影像学资料。关键词：灌注成像；体层摄影术，x线计算机；血管造影术，数字减影；脑缺血中图分类号：R81；R743 文献标志
3、码：B 文章编号：1002-266X(2012)04-0085-03动脉粥样硬化引起的头颈部动脉狭窄是脑缺血性疾病的主要原因。CT灌注成像(CTP)是一种反映脑血流动力学的功能成像；CT血管成像(CTA)可无创地显示头颈部动脉；二者联合应用，一次检查可快速获得脑缺血性疾病患者的全面信息，对病变早期诊断有重要意义2 J。本研究探讨CTP联合CTA诊断脑缺血性疾病及评估介入治疗效果的价值。1资料与方法11 临床资料选取2007年3月2010年9月因脑缺血入院的患者107例，其中男69例、女38例，年龄3983(645-1-153)岁；主要临床表现为头晕、眩晕、短暂性脑缺血发作、肢体活动不灵活、语言
4、障碍、偏身麻木及反应迟钝。12设备与方法采用Siemens Sensation Cardiac64层螺旋cT机，Ulrich Missouri高压注射器，PhilipsAllara Xper FD20 DSA机。采用“一站式”扫描方法：CTP：于CT平扫确定无出血性病变后，经肘前静脉注人40 mL Uhravist 370，20 mL生理盐水冲注，注射速率50 mLs，延迟4 S后，以低密度缺血区或基底节区为中心层面进行动态灌注扫描，扫描时间为40 S。CTA：CTP完毕后再次注入6580 mL Ultravist 370，注射速率为40 mLs，使用自动触发技术，将ROI放置于颈总动脉或颈内
5、动脉内，注射对比剂$通讯作者，E-mail：cglIcwz163corn后，当动脉内阈值达到100 HU时自动触发开始扫描。扫描范围从胸廓人口起，由足侧向头侧扫描至颅顶。对81例患者行全脑血管造影(DSA)检查，以Seldinger技术插管至两侧颈内动脉、一侧椎动脉行DSA，分别以6 mgs、6 mgs、5 mgs速率注入Omnipaque 030 mL，正侧位摄片。对5例患者介入治疗前、后分别行联合成像。13 图像处理使用Siemens Perfusion灌注软件，选择上矢状窦峰值最高点为输出静脉，利用对比剂通过脑组织的时间密度曲线，得出脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、最大峰值时间(
6、TTP)的彩色灌注图像，并用镜面法分别测得病变区及对侧正常区域的灌注值。CTA采用Siemens Subtraction减影软件，对平扫和增强后重建为06 mm层厚得图像进行减影，并对减影后图像进行VR及MIP。对比5例患者手术前后灌注图像的改变以及支架植入术后的血管畅通情况，评价疗效。14统计学方法将80例灌注异常者分为颈动脉狭窄组和颅内动脉狭窄组，分别记录狭窄侧与健侧的灌注参数(CBV、CBF、TTP)，以戈4-s表示。采用SPSSl00软件进行统计学处理，以配对t检验比较狭窄侧与健侧灌注值，P005为差异有统计学意义。以DSA为金标准，计算应用CTP联合CTA诊断头颈部动脉狭窄的敏感度、
7、特异度、准确率。2结果85万方数据21 CTP检查结果 107例中，CTP发现80例患者脑灌注异常，其中36例灌注异常由颈动脉狭窄引起(颈动脉狭窄组)，33例由颅内动脉狭窄引起(颅内动脉狭窄组)，4例双侧颈动脉狭窄、2例头颈部动脉同时狭窄、5例大面积陈旧性梗死患者未列入统计。各组脑灌注参数比较见表1。表1 69例患者动脉狭窄侧与健侧的脑灌注参数值(Ifs)CBV TTP绑“(黑者(mL删00 (s)!苎：坐!望颈动脉狭窄组 36患侧健侧17471243 188861l 114571959+180613晒 1929653 1晒431628颅内动脉狭窄组 33患侧 15钾1075 扣53769 1
8、2042笼16+堡型 !：苎圭!：竺 !：翌：!：堑!堕：竺：!：翌注：与同组健侧比较，+P00122 CTP与CTA联合应用检查结果本组81例患者接受DSA检查，头颈部动脉共计1 036条。其中131支动脉CTA诊断狭窄或闭塞(颈总动脉4条、颈内动脉52条、椎基底动脉39条、大脑中动脉25条、前后动脉11条)。以DSA为金标准，CTP与CTA联合应用时CTA诊断头颈部动脉狭窄的敏感度、特异度、准确率分别为9078(128141)、9966(892895)、9046(1 0201 036)。7条颈内动脉虹吸部狭窄，4例椎动脉开口处狭窄，2例椎动脉人颅处狭窄，CTA漏诊；3例DSA诊断为正常者C
9、TA诊断为1例大脑中动脉狭窄、2例大脑后动脉狭窄。23联合成像对术后的评估5例患者术前CTP诊断为大面积异常灌注区，CBF狭窄侧较健侧降低，CBV降低或升高，1TrP明显延长，相应低灌注区的供血动脉(3条颈内动脉和1条大脑中动脉)出现重度狭窄。介入治疗放置支架后3 d内行CTP联合CTA复查，与术前灌注图像相比，异常灌注区范围明显缩小，rITIP缩短；手术支架全部显示清晰，狭窄血管管腔通畅，远端分支充盈良好，典型病例见封三图22。3讨论部分急性、超急性脑梗死及短暂脑缺血发作的患者常规CT平扫常易遗漏。MRA可以很好地诊断头颈部血管病变，但检查时间长，很少应用于急性脑缺血病变的诊断。应用CTP联
10、合CTA可以早期发现脑缺血部位和缺血范围，同时显示血管病变，根据病变的部位、狭窄程度结合异常灌注情况为临床提供丰富而准确的信息。CTP不仅可早期发现脑缺血病变的部位和缺血86 。山东医药2012年第52卷第4期范围，而且可定量评估灌注异常的脑组织及侧支循环情况L3一J。CTP图像显示不同程度缺血改变都伴有头颈部动脉不同程度的狭窄，且缺血区多与血管狭窄区一致哺J。本组将灌注异常的患者分为颈动脉狭窄组和脑动脉狭窄组，对于已有大面积脑梗死的患者，CBF、CBV较对侧显著降低，接近于0；1TrP无限延长，甚至测不出来，为了统计的准确性，本研究将其排除。结果显示：颈动脉狭窄与颅内动脉狭窄的患者狭窄侧与健
11、侧CBF、CBV无明显统计学差异，但狭窄侧较健侧1TrP明显延长。考虑其原因为：CTP各项灌注参数中，rITllP对缺血最敏感。6 o，即使有充分的侧支循环建立，血流经过侧支循环较正常动脉直接供血所需时间延长，导致灌注成像时对比剂达到峰值时间延长，而即使在1TrP值延长的区域，在未发生大面积脑卒中情况下，脑血流灌注压仍可在一定范围波动，机体可以通过小动脉的收缩和扩张来维持血流的稳定，所以狭窄侧的CBF、CBV值与健侧比较差异无统计学意义。因此，对于部分头颈部动脉狭窄但有良好的侧支循环，或狭窄侧1TrP延长而CBF、CBV较健侧无明显改变的患者选择保守治疗还是手术治疗仍是今后需要研究的课题。CT
12、A技术的关键是扫描与脑动脉最佳增强的时相相匹配，但是行灌注检查后，血管内已有对比剂存留，头颈部静脉大部分已显影，是否会影响到CTA的成像，这些问题使部分学者对联合成像效果产生质疑。本组采用联合成像并未违反CTA技术的原则，在CTP扫描完成后，再次注入6580 mL对比剂，利用自动触发技术，监测点的阈值设为100HU，在动脉增强最佳时相开始扫描，虽然头颈部静脉显影较多，但利用动静脉不同阈值可将动脉挑出，静脉不显示或显影较淡不干扰诊断。通过与金标准DSA的对比，联合扫描后的CTA诊断头颈部动脉狭窄性病变的敏感性、特异性、准确性都在90以上。漏诊主要原因与联合成像无关，主要为：颈内动脉颅内段颅骨无法
13、完全去除，造成7条颈内动脉虹吸段狭窄未能检出；主动脉弓扫描时，肩关节软组织较厚，噪声较大使椎动脉开口处的图像存在条状伪影干扰诊断。常规介入术后，只行CT平扫排除脑出血，而无法评价术后脑缺血的改善情况和支架置人情况，因此联合成像对于手术效果的评价具有重要的临床意义。本组联合成像对术后的评估结果表明，术前后分别进行联合成像对术后评估非常必要，但由于经济原因，患者和医师对复查的认知程度使本组病例万方数据出丕医药兰Q!圣生箜三兰鲞筮兰塑数较少，无法进行统计，望随着病例数增加，会有更深入的认识。注意事项：灌注检查对血管条件要求较高，实行灌注检查需要经肘前静脉“团注”40 mL对比剂，注射速率不低于5 m
14、Ls“J，对于部分意识不清、血管条件欠佳的患者不可强行。在进行术后效果评估时，术后1周内行联合成像最佳，因部分患者术后3个月或半年在复查DSA时复查灌注，则无法避免因放置支架的血管再狭窄、阻塞等情况造成的灌注异常，造成与术前灌注对比不准确。总之，用联合成像的方法检查脑缺血患者，可以简便迅速诊断脑缺血和头颈部动脉病变情况，对手术效果进行量化评价，该方法值得在临床诊断和治疗中广泛应用。参考文献：1Wang XC，Gao PY，Xue J，et a1Computed tomography perfusionsource images assessment of infarct core and pe
15、numbra in acutestrokeJNeurol Res，2009，31(4)：3513542“n K，Do KG，Ong P，el a1Perfusion CT improves diagnostic accuracy for hyperacute ischemic stroke in the 3-hour window：study of100 patients with diffusion MRI confirmationJCerebrovasc Dis，2009，28(1)：72-793暴党振，黄一宁，张中兴，等64层螺旋CT灌注成像联合血管成像在急性缺血性脑卒中的应用价值J中华
16、老年心脑血管病杂志，2007，9(1)：29-314Murphy BD，Fox AJ，Lee DH，el a1Identification of penumbra andinfarct in acute ischemic stroke using computed tomography perfusionderived blood flow and blood volume measurementsJStroke，2006，37(7)：177117775Wintermark M，Meuli R，Browaeys P，et a1Comparison of CT perfusion and ang
17、iography and MRI in selecting stroke patients for acutetreatmentJNeurology，2007，68(9)：694-6976K mena A，Streitparth F，Grieser C，et a1Dynamic perfusion CT：optimizing the temporal resolution for the calculation of perfusion CTparameters in stroke patientsJEur JRadiol，2007，64(1)：111一1187Hu CH，Wu QD，Hu X
18、Y，et a1Hemodynamic studies on brain CTperfusion imaging with varied injection ratesJClin Imaging，2007，3l(3)：151154(收稿13期：201l-06-02)ERCC 1基因多态性对晚期胃癌患者奥沙利铂化疗敏感性的相关性骆玉霜，格日力，沈存芳，王松(青海大学医学院附属医院，西宁810001)摘要：目的探讨切除修复交叉互补基因1(ERCCl)Asnll8Asn cT，rsll615多态性与晚期胃癌患者对奥沙利铂为主方案一线化疗疗效的关系。方法108例晚期胃癌患者采静脉血提取DNA，以real
19、time PCR法对ERCCl基因进行SNP分型。患者接受奥沙利铂为主方案化疗，观察疾病有效率及肿瘤进展时间(IIP)，比较不同基因型与其有效率的关系。结果108例人组患者总有效率为565(61108)，其中ERCCl基因进行SNP分型，纯合基因型(CC)与杂合基因型(CT+TT)在疾病有效组和无效组之间分布差异有统计学意义(P=0005)。入组患者总中位1TrP为6个月，CT+TT基因型患者中位TrP为6个月，与CC中位rITllP 7个月相比，差异有统计学意义(P=0039)。结论ERCCl Asnll8Asn基因多态性与晚期胃癌患者接受奥沙利铂为主方案一线化疗的临床疗效有相关性，有待进一
20、步临床研究。关键词：晚期胃肿瘤；基因多态性；ERCCl；奥沙利铂中图分类号：R7352 文献标志码：B 文章编号：1002266X(2012)04-0087-03流行病学调查显示，青海为我国胃癌高发地区，其胃癌的发病明显高于内陆沿海城市。化疗是晚期胃癌治疗的主要措施，影响其疗效的主要因素是多药耐药。越来越多的研究1 q1表明，核苷酸切除修复交叉互补基因l(ERCCl)表达水平与肿瘤铂类耐药及患者生存时间相关。后续研究发现其118位密码子上存在cT的多态性AACAAT，此突变虽未导致氨基酸的改变，但却影响其基因的转录水平，进而影响DNA损伤修复能力，使不同基因型的患者呈现铂类化疗敏感性的差异。本
21、实验针对晚期胃癌患者ERCCl基因118位密码子的多态性与奥沙利铂(LOHP)疗效及肿瘤进展时间(，ITllP)相关性进行87万方数据CTP联合CTA在脑缺血疾病诊断与术后评估中的应用作者： 陈伟志， 范国光作者单位： 陈伟志(辽宁医学院附属第一医院,辽宁锦州,121001)， 范国光(中国医科大学第一医院)刊名： 山东医药英文刊名： Shandong Medical Journal年，卷(期)： 2012,52(4)参考文献(7条)1.Wang XC.Gao PY.Xue J Computed tomography perfusion source images assessment of
22、infarct core and penumbra in acutestroke外文期刊 2009(04)2.Lin K.Do KG.Ong P Perfusion CT improves diagnostic accuracy for hyperacute ischemic stroke in the 3-hourwindow:study of 100 patients with diffusion MRI confirmation外文期刊 2009(01)3.暴党振.黄一宁.张中兴 64层螺旋CT灌注成像联合血管成像在急性缺血性脑卒中的应用价值期刊论文-中华老年心脑血管病杂志2007(01
23、)4.Murphy BD.Fox A J.Lee DH Identification of penumbra and infarct in acute ischemic stroke using computedtomography perfusion-derived blood flow and blood volume measurements外文期刊 2006(07)5.Wintermark M.Meuli R.Browaeys P Comparison of CT perfusion and angiography and MRI in selecting stroke patient
24、sfor acute treatment外文期刊 2007(09)6.K mena A.Streitparth F.Grieser C Dynamic perfusion CT:optimizing the temporal resolution for the calculation ofperfusion CT parameters in stroke patients外文期刊 2007(01)7.Hu CH.Wu QD.Hu XY Hemodynamic studies on brain CT perfusion imaging with varied injection rates外文期刊2007(03)本文链接：http:/
