1、弥漫性肺疾病 HRCT分型和特征分析,北京大学第一医院医学影像科王仁贵,讲座目的 如何选择和使用 CT如何分析 CT 图片,胸部影像学检查 胸部透视常规胸片胸部 CT胸部 MR胸部 PET胸部 同位素,胸部CT 检查申请单 胸部 CT 检查胸部 CT 平扫胸部 CT 增强胸部 薄层CT 或 HRCT胸部增强CT + 薄层重建胸部 HRCT + 呼气相,透过影像分析 弥漫性肺疾病特征 早期准确诊断,弥漫性肺疾病：临床 基本概念疾病分型,基本概念 单侧或双侧肺脏受累弥漫性或多灶性分布各种形态学的异常影肺实质或间质广泛浸润一大组异质性疾病群,疾病分型 病因学病理学影像学其他分型,病因学分型 职业和环
2、境染性药物和治疗感染性肿瘤性慢性心脏和肾脏疾病性特移植物排斥反应性（以上为已知1/3）原发性肺疾病胶原血管病肺血管炎或肉芽肿性疾病淋巴增殖性疾病遗传或先天性疾病其他原因,病理学分型 间质性疾病实质性疾病血管炎和肉芽肿性病变淋巴组织增生性疾病肺囊性疾病,HRCT 基本类型 网格状阴影结节状阴影高密度阴影低密度阴影肉芽肿样影混合型阴影,C-R-P 的比较 临床学影像学病理学,C-R-P 的比较 临床学影像学病理学,必读的正常影像解剖 _肺小叶的概念和组成肺间质的概念和组成肺实质的概念和组成,次级肺小叶的解剖示意图,重要结构：小叶核心、小叶间隔、小叶内间质、胸膜下间质,正常肺小叶 HRCT 示意图,
3、肺间质的组成 _中轴间质：支气管血管束、小叶核心外周间质：小叶间隔、叶间裂或胸膜下间质,肺实质的组成 _肺泡腔和肺泡上皮气道腔和黏膜上皮,网格状阴影 HRCT,网格的概念 线、条、带状阴影大、小、细网格影,病理基础 肺间质（中央和周围）水肿、细胞、纤维化等,肺间质受累的部位 小叶间隔小叶核心小叶内间隔蜂窝胸膜下曲线中轴支气管血管束细支气管粘液栓和管壁增厚胸膜下间质增厚,小叶间隔增厚,大网格影,小叶核心增厚,小叶内间隔增厚,细小网格影,中轴支气管血管束增厚,治疗前 治疗后,胸膜下曲线影,胸膜下曲线影,特发性间质性肺炎 石棉肺,蜂窝状影,UIP 间质纤维化,常见疾病 特发性间质性肺炎胶原病肺浸润癌
4、性淋巴管炎结节病间质性肺水肿老年性慢性支气管炎组织细胞增生症X慢性过敏性肺炎,网影,特发性肺间质纤维化 （2）,特发性肺间质纤维化 （1）,病例分析：常规CT（1cm）,病例分析：常规CT（1cm）与HRCT（1mm）,病例分析： 癌性淋巴管炎,网影,网影,特点：中央性分布、条带状影、牵拉支扩,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,F/50Y 李伟-粘液水肿性硬化型苔藓,结节状阴影 HRCT,结节的概念 指直径 3 cm 类圆形病灶若直径 3 cm 则称为肿块,多发结节的分类 大小形态密度背景来源分布,大小分类 _3 mm：粟粒结节5 mm：微结节1
5、cm：小结节2 cm：中结节3 cm：大结节,形态分类 _圆形或类圆形不规则形树芽状或分支状星状短棒状或弧状,密度分类 _实性囊性钙化性混合型,背景分类 _网状结节磨玻璃结节肺气肿结节正常背景的结节,来源分类 _气腔性淋巴性血管性管壁性肺泡性（原发性）,分布分类 _实质性间质性气道性随机性多中心（原发）,结节的分布与来源 _间质性： 淋巴道气腔性： 吸入性气道性： 气道壁随机性： 血行性多中心： 原发性？,病理基础 肺间质、肺实质、三管各种病因和病理学改变,HRCT的意义 _分析结节的影像判断结节的分布推断结节的来源明确结节的性质,结节的HRCT 分析步骤 _间质是否受累肺实质的背景结节的形态
6、学临床和实验室,通过病例 分析结节差异,焊工肺,男性，29 岁，渐进性气憋 1 年余,特征分析 _肺间质未见受累背景呈磨玻璃影结节中等、实性、均匀分布基本均匀,特征分析 _肺间质未见受累背景呈磨玻璃影结节中等、实性、均匀分布基本均匀最后考虑为气道来源的实质性结节,实质性结节 特征 _又名：磨玻璃结节或小叶核心结节来源：气道吸入性分布：呼吸细支气管周围，较均匀背景：磨玻璃影形态：圆形、实性或钙化，边缘多模糊重点：肺间质不受累,常见疾病 _外源性过敏性肺泡炎尘肺或矽肺（焊工肺）弥漫性肺泡出血肺泡微石症肺水肿等 ,F 14 肺泡结节,F/32，十年前后的胸片,F/32岁，十年前的CT,F/32岁，十
7、年后的CT,磨玻璃影-肺泡出血 F/32岁,肺泡微石症,肺泡微石症,谢 谢 ！,男性 32岁 双肺网结影 症状较轻 咳嗽气短,特征分析 _肺间质不清楚，受累明确背景呈网状阴影结节杂乱、不规则、多形性分布弥漫不均匀,特征分析 _肺间质不清楚，受累明确背景呈网状阴影结节杂乱、不规则、多形性分布弥漫不均匀提示淋巴道来源的肺间质性结节,间质性结节 特征 _又名：网状结节来源：淋巴道分布：中轴或周围间质，不均匀背景：网状阴影形态：不规则形，15 mm，缘清重点： 肺间质一定受累,常见疾病 _结节病癌性淋巴管炎（淋巴道转移瘤）组织细胞增生症X亚急性或慢性过敏性肺炎肺支气管淀粉样变性等 ,间质性结节淋巴道来
8、源 实质性结节气腔吸入来源,男性 38岁 高烧 剧烈咳嗽 呼吸困难,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景呈空气潴留征结节不规则、树芽征、空腔分布弥漫较均匀,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景呈空气潴留征结节不规则、树芽征分布弥漫较均匀提示气道本身发生的小结节,小气道结节 特征 _又名：小叶中心性结节来源：小气道壁本身病变分布：终末和呼吸细支气管及其周围背景：空气潴留征形态：树丫征，25 mm，缘清，囊状,常见疾病 _经支气管播散的感染（肺结核、早期支气管肺炎吸入性肺炎）小气道疾病 （DPB、感染性细支气管炎、支扩并感染、囊性纤维化）气道疾病并小分支粘液栓塞 （霉菌感染、过敏性支气管肺性曲霉菌
9、病、支气管哮喘等）,DPB F/40Y,DPB F/40Y,三大特征： 1、排列特征 2、薄壁囊腔 3、空气潴留,F/32Y,结节病 肺结核,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景清洁结节圆形粟粒、实性、缘清分布弥漫均匀,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景清洁结节圆形粟粒、实性、缘清分布弥漫均匀提示血道来源的随机性分布的结节,随机性结节 特征 _来源：经血行播散到肺内所致分布：随机性均匀或不均匀背景：洁净形态：圆形，粟粒或微小，缘清重点：与肺间质呈重叠或叠加关系,常见疾病 _血行性肺转移瘤血行性粟粒性肺结核血行性霉菌感染,转移瘤 多发结节影,转移瘤 多发结节影,肺泡癌 多发结节影,肺泡癌 多发
10、结节影,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景不干净结节多形性、实性、缘不清分布弥漫不均匀,特征分析 _肺间质不清楚，受累？背景不干净结节多形性、实性、缘不清分布弥漫不均匀无法判断来源和分布,多中心性结节 特征 _来源：原发肺泡的多中心分布：散在不均匀背景：洁净或网状或磨玻璃状形态：圆形或不规则，大小不等，缘清或不规则或囊状,常见疾病 _粟粒性肺泡癌淋巴瘤样肉芽肿肺小血管炎其他,病例1 女性 58 咳嗽、咯痰、胸闷、发烧 3月 粟粒结节,CT scan (1cm slice)Multiple micronodules,Obstructive bronchiectasis by check-val
11、ve bronchiolar obstruction,HRCT: Multiple thin-walled microcysts,病例讨论,疑难病例讨论例1 _ 男性，16岁干咳 1月余无发烧、咯血、气短临床化验无特殊,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,M/16Y,临床和影像特征 _ 青少年男性，临床症状较轻，与影像学不成比例双肺粟粒结节，类似三均征结节密度较高，缘清,分析 _ 结节类型：初步诊断：下一步检查,支气管镜检查 透壁活检,病理 _ 甲状腺癌 肺转移,例二 郑，男性，38岁。 近半年来呼吸困难、干咳、少痰， 伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。,典型征象： 1 弥
12、漫性三均性粟粒性病变 2 叶间裂受累呈串珠样或不规则样 3 纵隔淋巴结似有增大（不很明确）,鉴别诊断： 1 粟粒性肺结核（血行播散） 2 肺部肿瘤转移（血行播散）、肺泡癌 3 急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源） 4 结节病（淋巴道来源） 5 癌性淋巴管炎（淋巴道来源）,支气管镜透壁活检,病理：结节病,例三 王，男性，20岁。 近3月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。,支气管镜透壁活检 肺泡灌洗,病理：结核,病例,女，54岁，农民 咳嗽、气憋5个月，逐渐加重 痰不多，白色,CT特征分析,双肺弥漫性散在分布 病变类型：多发大小不等结节多发大小囊性病变 结节类型和来源 结节特征：不规则、无规则,
13、鉴别诊断,肿瘤类病变：转移瘤（血道或淋巴道）原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤 非肿瘤病变感染性、肉芽肿样、小血管炎 结缔组织病、淀粉样变性、其他等,诊断方法,CT引导下穿刺活检 支气管镜透壁活检,病理诊断,弥漫性肺泡癌 囊性 非黏液型,高密度阴影 HRCT,高密度影的概念 形态：灶性、斑片、大片密度：高密度实变低密度实变磨玻璃影混合性高密度,病理基础 肺泡腔充盈肺泡壁增厚,高密度实变 炎症型：不张型：肿瘤型：体积大小、内部特征、气道通畅、其他,磨玻璃影 斑片状磨玻璃影月晕征假性磨玻璃影Mosaic 灌注,混合性高密度影 GGO + 网格 （碎石路样）GGO + 实变实变 + 囊腔实变 + 结节 &
14、 肉芽肿,常见疾病 感染性肺炎过敏性肺炎肺泡出血肺炎性肺肿瘤代谢性疾病间质性肺炎,肺炎性实变的特征病变部位：肺泡腔肺叶体积：正常或稍大内部特征：支气管充气征病变边缘：清楚、叶间裂为界,肺不张性实变的特征病变部位：大气道肺叶体积：明显缩小内部特征：支气管粘液征CT血管造影征病变边缘：清楚、叶间裂为界,肺肿瘤性实变的特征病变部位：肺泡或间质肺叶体积：不同程度增大内部特征：不规则低密度坏死CT血管造影征、囊腔病变边缘：不清楚、跨叶间裂,磨玻璃影的鉴别肺炎性：出血性：肿瘤性：特发性： 病变分布、内部特征、边缘、其他特征,2001- 4 16 2001 - 4 - 27,Church-Strauss S
15、yndrome Allergic Granulomatosis and angiitis,过敏性肉芽肿 张仁尧 M 55,多发,2001- 4 16 2001 - 4 - 27,外周型恶性 中央型良性,碎石路阴影磨玻璃影网格状阴影,碎石路影的鉴别肺炎性：出血性：肿瘤性：肺泡蛋白沉积症：,钟志铭M37,低密度阴影 HRCT,低密度影的概念 形态：囊状、片状性质：空洞、空腔,病理基础 潜在性腔隙病理性扩大肺泡结构破坏组织坏死、液化,常见类型和疾病 蜂窝支扩肺气肿肺囊肿或肺气囊胸Air trapping镶嵌型灌注（Mosaic perfusion）假Air trapping坏死、液化、空洞,支扩：原
16、发性,支扩：继发性,肺囊肿、肺气囊、含气囊腔,肺囊肿、肺气囊、含气囊腔,肺囊肿、肺气囊、含气囊腔,小叶中心型 全小叶型,间隔旁型 肺大泡,空气潴留征：Air trapping,镶嵌型灌注,肉芽肿样影 HRCT,肉芽肿样影的概念 形态：不规则斑块影密度：不均、坏死/囊变/AB征边缘：不规则或模糊，月晕征分布：非段非叶性外周性分布大小：25 cm，单发或多发,实变肿块斑块影,病理基础 多个肺泡和腺泡受累肉芽增殖、慢性机化纤维母灶、小血管炎 出血坏死、肿瘤病变,常见疾病 霉菌、寄生虫等特殊感染肺结核肺小血管炎结节病肉芽肿性疾病胶原病肺浸润肿瘤性疾病：淋巴瘤、肺泡癌 白血病肺浸润,CT表现 形态：肉芽
17、肿样病灶密度：不均，坏死或空腔边缘：不规则或月晕征分布：外周性分布大小：25 cm数量：多发或单发,过敏性肉芽肿 张仁尧 M 55,多发,肺曲霉菌病 Aspergillosis,M/46 坏死结节、 结节周围出血、 肺泡内纤维渗出,Church-Strauss Syndrome Allergic Granulomatosis and angiitis,淋巴瘤肺浸润 Pulmonary Lymphoma -,43/M T-cell 型,细支气管肺泡癌 Bronchioloalveolar Car. -,61/M,混合性阴影 HRCT,常见类型 网格 + 结节 = 网结影GGO + 网格 = 碎石
18、路实变 + 囊腔 结节 + 囊腔 （囊腔 + 结节）网格 + 结节 + 实变实变 + GGO + 囊腔 + 网格,病例 2 女性 33 咳嗽、痰溢、无发烧 6月 两肺实变,Mucinous Bronchioloalverlar cell Carcinoma,病理诊断,弥漫性肺泡癌 肺炎型伴囊变 黏液型,病例,女，30岁咳嗽、痰溢、胸闷2个月逐渐加重轻微短期发烧,Internal alveologram,病理诊断,弥漫性肺泡癌 肺炎型伴囊变 黏液型,病例,女，48岁眼干、口干、皮肤干燥1年逐渐加重咳嗽、咯痰等,干燥综合症,最后诊断,干燥综合征 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP,女性，32岁 发烧，咯痰 呼吸困难 病程2周-1月,弥漫CPA 实变、胸水 淋巴结肿大 边缘模糊 临床发烧等,女性，29岁 14年前患卵巢癌,最后诊断 卵巢癌肺转移,总结 九寨沟之水张家界之山亚龙湾之海 兴安岭之林内蒙的草原新疆的蓝天西藏的白云,总结 CT 为中心的诊断理念影像-病理-临床：综合分析否定中寻找肯定的答案 细节决定成败加强沟通、密切合作治疗为本、诊断为先,个人资料（1）单位：北大医院 CT 室（2）专业：肺部弥漫性病变 HRCT（3）联系：手机号码 13911870396,
