1、第五章 胸部检查,武汉科技大学附属天佑医院内科教研室王 以 炳,2,复习思考题,1.胸骨角？ 2.锁骨中线的划线及意义？ 3.桶状胸？ 4.女性乳房触诊时应注意些什么？,3,复习思考题,5.代偿性肺气肿与阻塞性肺气肿对呼吸运动有何影响？ 6.正常的呼吸频率？ 7.代谢性酸中毒时呼吸有何改变？ 8.哪些呼吸节律改变是危险信号？ 9.语颤增强最常见于 ？语颤减弱最常见于 ？ 10.胸膜摩擦感最清楚的部位在 ？,4,复习思考题,11.间接叩诊：手法应注意哪些？ 12.叩诊音有几种？胸部正常叩诊音各在何部位出现？ 13.正常肺下界？ 14.异常叩诊音及临床意义？,5,第五章 胸部检查,胸部 - 是指颈
2、部以下和腹部以上的区域。 胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。检查的顺序：前胸侧胸背部。 检查的目的：判断心、肺等重要脏器的生理、病理状态。,6,7,8,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志* 胸骨角-又称Louis角,9,胸骨角的临床意义： 1）与第二肋软骨相连，是计数前胸肋骨的标志。 2）气管分叉处。 3）心房上缘。 4）上下纵隔交界处。 5）相当于第五胸椎水平。,10,肩胛下角-相当于第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平。,。,11,二 、垂直线标志 前正中线-胸骨中线锁骨中线-胸骨线胸骨旁线-腋前线 -腋后线 腋中线 肩胛线 后正中线,12,三、 自然陷窝和解剖区域腋窝
3、 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝 肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,13,14,15,四 、肺和胸膜的界限肺尖：肺上界： 外侧界： 肺内侧界：,16,17,18,肺下界：* 锁骨中线-位于第6肋间隙 腋中线-位于第8肋间隙 肩胛线-位于第10肋间隙,19,20,胸膜：脏层胸膜 壁层胸膜 肋膈窦：即胸膜腔最低处,21,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁1、静脉2、皮下气肿3、胸壁压痛4、肋间隙,22,二、 胸廓正常胸廓：前后径略短于左右径1：1.5,23,扁平胸：前后径不及左右径一半。 *桶状胸：呈桶状、前后径与左右径几乎相等，甚至超过左右径。意义：严重肺气肿等。 佝偻病胸：,24,25,三 、乳房
4、（一） 视诊：1、对称性：正常两侧基本对称。2、表观情况：,26,3、乳头：4、皮肤回缩5、腋窝和锁骨上窝淋巴结,27,（二） 触诊1、位置：- 2、体位：-3、方法及注意事项-,28,检查乳房时以乳头为中心作一垂直线和一水平线，可将乳房分为四个象限便于记录病变部位。（先健侧后患侧） 注意观察：1） 硬度及弹性：2）压痛：3）包块：,29,30,（三）乳房的常见病变：1、急性乳腺炎 ：有红肿热痛的表 现2、乳腺肿瘤：注意区别良性与恶性,31,第三节 肺和胸膜,一、视诊（一） 呼吸运动1、正常的呼吸过程：正常情况下，吸气为主动过程，呼气为被动过程 。,32,2、正常人的呼吸运动：男性和儿童以腹式
5、呼吸运动为主；女性呼吸运动以胸式呼吸运动为主。3、呼吸运动减弱或消失,33,上呼吸道部分阻塞：表现为吸气性呼吸困难。重者出现“三凹征”（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙凹陷）。常见于气管阻塞，如气管异物、肿瘤等。,34,下呼吸道阻塞：可表现为呼气性呼吸困难。常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。Litten现象 ： 又称为膈波影临床意义：与肺下界移动度相同。,35,36,37,（二） 呼吸频率正常人静息状态下：1618次/分 ; 呼吸与脉搏之比为1:4。,38,1.呼吸过速（tachypnea）： 24次/分。意义：发热、贫血、甲亢、心衰等。2.呼吸过缓(bradypnea)：12次/分。意义：麻醉剂、镇
6、静剂过量或颅内高压。,39,3、呼吸深度变化：呼吸浅快 呼吸深快 呼吸深慢：当严重代谢性酸中毒时，如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒可出现深而慢（或深长）的呼吸，又称Kussmaul呼吸。,40,41,42,（三） 呼吸节律正常成人：均匀而整齐常见的 呼吸节律改变：1.潮式呼吸：又称Cheyne-Stokes呼吸 2.间停呼吸：又称为Biots呼吸 3.抑制性呼吸：4.叹气样呼吸：,43,44,45,二、 触诊（一） 胸廓扩张度检查方法：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔 积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,46,47,（二） 语音震颤 也称触觉震颤。 根据其振动的增强与减弱，可判断胸内病变的性质。1
7、、原理：2、检查方法：3、影响语颤强弱的因素：4、临床意义：,48,49,50,（三） 胸膜摩擦感触诊的部位：胸廓的下前侧部。出现的时间：吸气和呼气均可触及，但以吸气末更明显。,51,三 叩诊（一） 叩诊的方法及注意事项1、方法：直接叩诊法和间接叩诊法，以间接叩诊法为主。,52,53,2、注意事项：体位：顺序：叩诊力量要均匀，板指与肋间隙平行，自上而下，左右对比。,54,（二） 影响叩诊音的因素（三）叩诊音的分类可分为：清音、过清音、鼓音、浊音和实音。,55,56,（四）正常叩诊音 1、正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。Traube,s鼓
8、音区,57,58,59,2、肺界的叩诊（1）肺上界：即肺尖的上界（又称Kronig峡）,60,61,（2）肺前界：相当于心脏的绝对音界（3） 肺下界：正常人平静呼吸时，双肺下界大致相等，即第6、8、10肋间隙（锁骨中线、腋中线、肩胛线）临床意义：,62,63,3、肺下界的移动范围肩胛线叩诊最为准确方法：-正常范围：68cm。临床意义：-,64,65,4、侧卧位的胸部叩诊,66,67,（五） 胸部异常叩诊音正常肺部的清音区内出现浊音、实音、过清音、或鼓音时为异常的叩诊音，常提示肺、胸膜、膈或胸壁的病变。,68,中等量胸腔积液的背面叩诊音区Damoiseau（达莫索瓦）曲线:Garland（加兰德
9、）三角区：Grocco（格罗科）三角区：,69,70,复习思考题：,15.正常呼吸音有哪几种？其听诊特点何部位？ 16.何为病理性呼吸音？有何临床意义？ 17.干、湿啰音听诊各有何特点？ 18.肺实变、胸腔积液、气胸、肺气肿体征各有何特点？相互之间的主要区别点是什么？,71,四、听诊体位：取坐位或仰卧位；听诊顺序：一般自肺尖开始，自上而下，分别检查前胸、 侧胸、后背。上下、左右对称的部位对比。,72,（一）正常呼吸音 有以下几种：1、气管呼吸音（tracheal breath sound）：无临床意义。,73,2、支气管呼吸音（Bronchial breath sound） ：（1）特点 ：
10、（2）正常人听诊的部位：喉部、胸骨上窝、背部67颈椎及第12胸椎附近可闻及。（3）如出现在其他部位为异常。,74,3.支气管肺泡呼吸音Bronchovesicular breath sound 又称混合性呼吸音。（1） 特点：（2）正常人听诊部位：胸骨两侧1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后均可闻及。（3）如其他部位出现均为异常。,75,4、肺泡呼吸音（Vesicular breath sound）（1） 特点：（2）听诊部位：正常人，除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音部位外均可闻及肺泡呼吸音。乳房下部及肩胛下部最强。,76,77,78,（二）异常呼吸音,1、异常肺泡呼吸音：(1)肺
11、泡呼吸音减弱或消失：(2)肺泡呼吸音增强：(3)呼气音延长：(4) 断续性呼吸音：(5)粗糙性呼吸音：,79,2、异常支气管呼吸音：3、异常支气管肺泡呼吸音：,80,（三）啰音（crackles,rales）,啰音是发生在呼吸音以外的附加音(adventitious sound)正常时是不存在的，按性质不同可分为以下几种：湿性啰音干性啰音,81,1.湿性啰音（miost crackles）,又称水泡音（bubble）（1）产生机制：,82,83,1.湿性啰音（miost crackles）,（2）湿性啰音的特点：为呼吸音以外的附加音；断续而短暂，一次常连续多个出现， 于吸气时尤以吸气终末较为明
12、显；部位较恒定，性质不易变；中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失；,84,1.湿性啰音（miost crackles）,（3）分类：1）按啰音响亮程度可分为：响亮性湿啰音：非响亮性湿啰音：2）按呼吸道腔径大小及腔内渗出物的多少，可分为：粗、中、细湿啰音（或大、中、小水泡音）和捻发音 。,85,86,87,2、干性啰音（wheezes,rhonchi）,（1） 产生机制：,88,2、干性啰音（wheezes,rhonchi）,（2）干性啰音的特点： 是呼吸音以外的附加音，音调较高； 持续时间较长，吸气和呼气时均可闻及，但以呼气时明显；强度易变，性质易变，部位易变； 瞬间内数量可明显增减。,
13、89,2、干性啰音（wheezes,rhonchi）,(3) 干性啰音的分类：高调干啰音(sibilant rhonchi)：又称哨笛音。低调干啰音(sonorous rhonchi)又称鼾音。,90,91,（四）语音共振（vocal resonance）,原理与临床意义同语音震颤。一般在气管和大支气管附近听到的 声音最强，肺底较弱。可分为以下几种：1、支气管语音：2、胸语音：3、羊鸣音：4、耳语音：,92,（五） 胸膜摩擦音（pleural friction rub）,出现的时间：一般在吸气末和呼气初更清楚，屏气时消失。最响部位：前下侧胸壁临床意义：常见于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤和尿
14、毒症等。,93,94,第四节 呼吸系统常见疾病的 主要症状和体征,95,一、大叶性肺炎,症状：寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰。 体征：视诊：患侧呼吸运动减弱触诊：病变区语颤增强叩诊：病变区呈浊音或实音听诊：患侧肺泡呼吸音减弱，出现病理性支气管呼吸音，听觉语音增强，湿性啰音。,96,二、慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿,症状：慢性咳嗽、咳痰，活动后气短。 肺气肿体征：视诊:桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。触诊：两侧语颤均减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移。听诊：两肺肺泡呼吸音减弱，呼气延长，听觉语音减弱。,97,三、支气管哮喘,症状：发作性伴有哮鸣的呼气性呼吸困难。 体征：发作时满肺哮鸣音。,98,四、胸腔积液,症状： 体征：视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动受限。触诊：语颤减弱或消失，气管移向健侧。叩诊：病变区浊音或实音。听诊：呼吸音减弱或消失，液区上方可有支气管呼吸音及羊鸣音。,99,五、气胸,症状：突然出现一侧胸痛伴呼吸困难。 体征：视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。触诊：语颤减弱或消失，气管向健侧移位。叩诊：患侧呈鼓音。听诊：患侧呼吸音消失。,100,谢谢！,
