1、外科学,胸部损伤,石应康 四川大学华西医院,Chest Injury,重点,难点,名词,第一节 概 论,胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理,急诊开胸的手术指征,blunt chest injury、penetrating chest injury、trauma score、emergency room thoracotomy,第18章 胸部创伤,穿透性胸伤与闭合性胸伤,穿透性,钝性,第18章 胸部创伤,多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关。多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂,钝性,穿透性,一例由交通事故引起的钝性胸伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤和皮
2、下气肿,第18章 胸部创伤,快速致命与潜在致命性胸伤,第18章 胸部创伤,胸部创伤的紧急处理,院前急救,基本生命支持 对快速致命胸伤的现场识别与现场紧急处理,院内急诊处理,参见院内急诊处理流程图,第18章 胸部创伤,院内急诊处理流程图,第18章 胸部创伤,开胸手术的指征,急诊开胸手术指征 进行性血胸 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹或腹胸联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物。,急诊室开胸手术指征 穿透性胸伤重度休克者 穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外 第4或第5肋间开胸切口快速 施行。手术抢救成功的关键 是迅速缓解心脏压塞，控
3、制 出血，快速补充血容量和及 时回输胸腔或心包内失血。,第18章 胸部创伤,概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于创伤临床救治 分类： 生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revised trauma score, RTS 解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如abbreviated injury scale，AIS 综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如trauma and injury severity scale, TRISS 作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测结局、用于研究,创伤评分,第18章 胸部创伤,重点,难点,名词,
4、第二节 肋骨骨折,伤因、病理生理改变,连枷胸的诊断与处理,flail chest, epidural analgesia,第18章 胸部创伤,直接暴力引起肋骨骨折,伤因,间接暴力引起肋骨骨折,第18章 胸部创伤,肋软骨骨折,受力处骨折,脆弱处骨折,肋骨角是肋骨最脆弱处,易损伤的部位,第18章 胸部创伤,病理生理改变,第18章 胸部创伤,连枷胸（flail chest）：多根多处肋骨骨折（rib fracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。,连枷胸x线影像,连枷胸,第18章 胸部创伤,矛盾运动,吸气时正常胸壁外展，胸腔负压
5、增加，浮动胸壁内陷。 呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。,病理生理改变,第18章 胸部创伤,闭合性单处肋骨骨折 固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。 闭合性多根多处肋骨骨折 有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。 开放性肋骨骨折 胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。,保守治疗,第18章 胸部创伤,(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者 。 (2)因其他指征需要开胸手术。 (3)长期疼痛严
6、重影响工作、生活。 (4)严重的胸廓畸形。,手术治疗的指征,第18章 胸部创伤,重点,难点,名词,第三节 气胸,气胸的诊断,三类气胸的鉴别、处理,closed pneumothorax, open pneumothorax, tension pneumothorax,第18章 胸部创伤,胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。,开放性气胸,张力性气胸,闭合性气胸,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。,气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多
7、，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。,第18章 胸部创伤,闭合性气胸与张力性气的比较,第18章 胸部创伤,开放性气胸的纵隔扑动,第18章 胸部创伤,中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸腔闭式引流术 指征,第18章 胸部创伤,Bassini法,胸腔闭式引流术 方法,锁骨中线第2肋间,侧孔深入胸腔23cm,胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管,胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在
8、病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。,第18章 胸部创伤,重点,难点,名词,第四节 血胸,进行性血胸和大量血胸的诊断与处理,感染性血胸的诊断与处理,hemothorax, hemopneumothorax, progressive hemothorax, delayed hemothorax, coagulated hemothorax,第18章 胸部创伤,进行性血胸,感染性血胸,迟发性血胸,难以纠正的低血压、200ml3小时、胸水常规 成人血胸量大于1000ml 肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落,大量血胸,感染症状、胸水常规、 蒸馏水试验 积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用,
9、凝固性血胸,第18章 胸部创伤,进行性血胸（progressive hemothorax）： 持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定； 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； 血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。,第18章 胸部创伤,大量血胸（massive hemothorax）：成人血胸量500ml为少量血胸，5001000ml为中量，1000ml为大量血胸。,Mild, 500ml,Moderate, 500-1000ml,Massive, 1000ml,第18章 胸部创伤,凝固性血胸（co
10、agulated hemothorax)伤后胸腔 内迅速积聚大量血液， 超过肺、心包和膈肌运 动所起的去纤维蛋白作 用时，胸腔内积血发生 凝固，形成凝固性血胸。,Moderate, 500-1000ml,右侧胸腔凝固性血胸,第18章 胸部创伤,Moderate, 500-1000ml,清除的血痂与纤维板,血胸感染后形成慢性脓胸，纤维板形成,感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸,第18章 胸部创伤,10天后因气促复诊时发现血胸,钝性胸伤急诊影像学检查未发现血胸,迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生,第18章 胸部创伤,胸腔穿刺术 胸腔闭式引流术及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸
11、功能，并使用抗生素预防感染。,非手术治疗,第18章 胸部创伤,进行性血胸 凝固性血胸 非手术治疗效果不的感染性血胸 开胸手术可提早到伤后23天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。,手术治疗,第18章 胸部创伤,生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者 残余血胸 感染性血胸（急性期） 疑有膈肌损伤的探查 凝固性血胸 胸腔异物,微创外科手术治疗,第18章 胸部创伤,微创手术胸腔异物取出,X线胸片示胸内异物,手术取出的异物,该例微创手术的切口,第18章 胸部创伤,重点,难点,名词,第五节 创伤性窒息,创伤性窒息的临床表现与诊断,trau
12、matic asphyxia,创伤性窒息的治疗,第18章 胸部创伤,创伤性窒息 (traumatic asphyxia ):疝钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,第18章 胸部创伤,视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。 鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。 伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。 瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。 若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,第18章 胸部创伤,
13、胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出。,胸内压增加,静脉逆流,第18章 胸部创伤,创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于23周后自行吸收消退。患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。,第18章 胸部创伤,第六节 肺损伤,第18章 胸部创伤,肺挫伤(pulmonary contusion):影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺泡内出血、水肿。,左肺挫伤,第1
14、8章 胸部创伤,肺裂伤(pulmonary laceration):导致肺内血肿，在胸部X线检查表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，部分吸收后呈现空洞。,左肺裂伤,肺挫伤,肋骨骨折,肺内血肿,第18章 胸部创伤,肺爆震（冲击）伤(blast injury of lung):由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见创伤和战伤的章节。,第18章 胸部创伤,肺挫伤(pulmonary contusion),第18章 胸部创伤,肺泡外周有大量丰富的毛细血管网在受到外力（多为钝性暴力）致伤后毛细血管破裂导致肺泡内出血炎症反应促进毛细血管通透性增加，损伤区域发生水肿,肺挫伤和肺
15、裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音。 重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。 X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后2448小时变得更明显。 CT检查准确率高于X线检查。,第18章 胸部创伤,及时处理合并伤； 保持呼吸道通畅； 氧气吸入； 限制晶体液过量输入； 给予肾上腺皮质激素； 低氧血症使用机械通气支持。,治疗原则,第18章 胸部创伤,第八节 膈肌损伤,第18章 胸部创伤,穿透性膈肌损伤（penetrating diaphragmatic injury):下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。,肺钝性膈肌伤（blunt diaphragmatic
16、 injury）:多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。,第18章 胸部创伤,穿透性膈肌破裂,下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）,CT示腹腔积血,第18章 胸部创伤,钝性膈肌破裂,下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接征象提示膈肌破裂。,第18章 胸部创伤,钝性膈肌破裂,钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂,急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。,第18章 胸部创伤,一旦高度怀疑或
17、确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术。 视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。无论选择何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路的手术野，以备改善术中显露之需。 仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。及时处理合并伤。,外科治疗的原则,第18章 胸部创伤,主要用于高度怀疑的创伤性膈破裂，而术前影像学又无法确诊者。 对于术中发现的较小的膈肌破裂可以直接在内镜下修补。,微创外科治疗,第18章 胸部创伤,参考文献,Kenneth Mattox, Ernest Moore and David Feliciano. Traum
18、a. McGraw-Hill 7th edition 2012. Cardiac Surgery. Kochoukas Kirklin, Barratt-Boyes and Nicholas Kouchoukos. Churchill Livingstone 3rd edition 2003. 石应康主编. 急诊手册. 第4版. 北京：人民卫生出版社出版 2005.,第18章 胸部创伤,思考题,关于肋骨骨折，哪些是错误的（） 连枷胸应首先采用手术固定 多数肋骨骨折可以通过保守治疗痊愈 发生矛盾运动时吸气相正常胸壁内陷，浮动胸壁外展 目前较为理想的镇痛方法是硬膜外镇痛,第18章 胸部创伤,思考题,关于血胸正确的是： 进行性血胸应行急诊手术治疗 对于大量血胸伤员应待伤情稳定后再行手术治疗 X线胸片发现伤员右侧胸腔液平面超过肺门，应诊断为中等量血胸 对于伤情稳定，生命体平稳的胸伤伤员可以首选胸腔镜探查,第18章 胸部创伤,结束,
