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类型腹腔镜膀胱癌根治术(OR).pptx

  • 上传人:j35w19
  • 文档编号:5537056
  • 上传时间:2019-03-06
  • 格式:PPTX
  • 页数:28
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    腹腔镜膀胱癌根治术(OR).pptx
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    1、腹腔镜膀胱癌根治术 手术护理,1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术。 腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。 该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点,有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌。 该手术的难点:尿流改道,其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱和原位回肠膀胱等。,手术适应症:较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。 手术禁忌症: 1、高危患者有严重的心血管疾病,不能耐受手术、预期寿命10年以下者; 2、腹部皮肤或组织的感染,活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等; 3、膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。 如行新膀胱术,应满足

    2、下列条件: 1、男性膀胱颈以下无肿瘤; 2、女性膀胱三角区以下无肿瘤; 3、同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。,膀胱,是储存尿液的肌性囊状器官 其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化:空虚时呈三棱锥体形;充盈时呈卵圆形。 成人容量约350-500ml,毗邻,男性膀胱的血管,1、动脉 膀胱上动脉:由脐动脉未闭合部分发出。 膀胱下动脉:阴部内动脉或髂内动脉发出。 直肠下动脉的膀胱支:膀胱后面和部分精囊腺。 闭孔动脉的膀胱支:供血膀胱底 2、静脉 不与动脉伴行,在膀胱底部构成静脉网,通过膀胱下静脉注入髂内静脉。,男性膀胱的淋巴和神经,1、淋巴 前壁:沿脐动脉到髂内淋巴结; 后壁:流

    3、入髂外淋巴结; 三角区:注入髂外淋巴结和髂内淋巴结; 颈部:主动脉旁淋巴结(腰淋巴结)、主动脉淋巴结或主动脉后淋巴结。,男性膀胱的淋巴和神经,2、神经 副交感神经:来自S2-4脊髓段,兴奋时逼尿肌收缩,括约肌松弛,膀胱排空。 交感神经:T11-L2脊髓段,兴奋时逼尿肌松弛,括约肌收缩,膀胱储尿。,1、Trocar的放置: 脐下或脐上边缘放置12mm Trocar,放置30腹腔镜 脐下2-3cm腹直肌旁放置两个12mmTrocar 左右髂前上棘上内方2-3cm处放置两个5mmTrocar,邱组:强生穿刺器:三大两小;用0号八针八线固定。高组:舒贝康或者康基穿刺器加强生大一个;用丝线角针加胶管固定

    4、。,2、游离双侧输尿管: 先于右侧髂内外动脉分叉附近找到右侧输尿管,沿输尿管行程向下剪开腹膜,向下游离输尿管至膀胱壁外并阻断。同法分离左侧。,用超声刀进行分离暴露, 用PK刀或双极电凝进行止血, 用结扎夹结扎输尿管。保持超声刀和PK刀刀头的清洁,3、双侧盆腔淋巴结清扫术 包括切除: (1)髂动脉周围淋巴组织 (2)输精管 (3)髂外动脉前及外侧淋巴组织 (4)髂动静脉间淋巴组织 (5)闭孔神经周围淋巴组织,邱组:把不同的淋巴结用手套手指分装,各型号结扎夹做标记,应点好手指个数。最好及时拿出来装好标本袋,4、游离输精管、精囊及前列腺后壁 (1)后入路游离输精管及精囊:将结肠向上牵拉,显露膀胱直肠

    5、陷窝,找到两个弓状隆突的腹膜返折并切开。,邱组:用丝线和结扎夹将膀胱悬吊以暴露膀胱后壁,(2)切开Denonvillier筋膜: 将输精管、精囊向膀胱前方提起,紧靠输精管壶腹部和精囊纵向切开狄氏筋膜,即可见到直肠前脂肪,沿该平面分离至前列腺尖部。,此处会进行直肠指检,5、前入路游离膀胱前壁,显露耻骨后间隙,结扎背深静脉复合体,用2-0抗菌薇乔或柯惠倒刺线结扎,6、分离切断两侧膀胱及前列腺侧韧带,用超声刀或结扎夹结扎并切断膀胱侧韧带后,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带并切断。,7、超声刀离断尿道后,切除膀胱前列腺,从下腹部正中切口约6cm,取出标本。,进行开放手术,准备好开放手术器械 核对手指和标

    6、本名称个数。 标本一般有: 膀胱前例腺 左侧输尿管断端 右侧输尿管断端 左侧盆腔淋巴结 右侧盆腔淋巴结,8、回肠代膀胱术 (1)腹腔镜下完成:距回盲瓣15cm截取15cm长回肠,切断肠管和系膜,恢复两断端肠道的连续性。,主要手术方式与步骤,邱组:腹腔进行:用3-0抗菌薇乔在肠管上做标记,爱惜龙切割闭合;开放手术进行:TLC侧侧吻合,恢复连续性。,(2)外小切口开放手术完成,主要手术方式与步骤,用带系膜的回肠做膀胱,近心端封闭。 将左侧输尿管经乙状结肠系膜后戳口拉出至腹腔右侧。 双侧输尿管内置8F单J管,用4-0薇乔与回肠膀胱壁吻合。 回肠膀胱远端经右侧腹壁造口拉出并做成乳头成形 (造口:小针线

    7、进行肠管与腹壁的缝合) 输尿管支架管经造口引出体外。 单J管配套接头接尿袋,根据颜色分好左右侧,9、新膀胱术 (1)从切口牵出两侧输尿管,采用20cm长的乙状结肠,将其结肠带切除建成储尿囊。 如采用回肠,则距回盲肠交界处15-20cm处切断,游离一段长50cm带系膜的回肠。于肠系膜对侧纵行剖开肠管折成W行或M行,用3-0Dexon可吸收线连续内翻缝合建成储尿囊。,(2)输尿管储尿囊吻合:直接吻合法。 (3)储尿囊-尿道吻合:采用开放手术或腹腔镜下吻合,可根据经验来选择。,主要手术方式与步骤,手术间摆放示意图:,手术床,麻醉机,大器械台,小器械台,腹腔镜系统,工作站,X,X,S,CO2,电刀 超

    8、声刀 PK刀 双极,一助,主刀,持镜者,麻醉师,器械士,床头,手术护理配合要点,一次性物品22#、11#刀片、10*20 8*24 6*17、1,4,7号丝线、吸管三条、电刀、电刀擦、灯套、粗、细胶管、尿管16-20号*2、冬菇管20-24号*2,尿袋若干、胃管、多功能引流管、负压引流瓶*2、10、20、50ml注射器*2、灌食空针、石蜡油、八号手套、大中小贴若干、纱布、纱球、输尿管导管、红色单腔尿管、美蓝; 邱教授组手术前准备:Hem-o-lok(大号)绑7号丝线,七号丝线穿过无芯的气腹针,牵拉用。,低温物品泌外腹腔镜器械、中空肠钳、抓钳、30度镜、超声刀及线、PK刀、双极、电刀、长电刀头、

    9、热水杯、腹腔镜金属气腹针1个;,高温物品胃肠仪(或直肠Ca包)、甲包、衣服、盆仔、夹单、尿扩条;,备物,高值耗材 抗菌微乔0、0/2、0/3、0/4(八针八线)、0、0/2、0/3若干,微乔0/4若干; 柯惠倒刺线5/8的0/3、0两条,1、0/2两条;普理灵0/5两条; 穿刺器:强生有芯大小各一,无芯大两个小一个,用3D镜黑芯一个 康基结扎夹若干,结扎夹紫色六个,金色六个、绿色三个, 荷包线,皮肤钉,拆钉器,钛夹, 手动爱惜龙切割闭合器60(PSE60),蓝钉、金钉60若干, 强生或美外端端吻合器,TLC10切割闭合器(钉仓3个), 8号巴德狐尾导管(单J管)红蓝色各一或者双J管,引导钢丝, 术泰舒,艾薇停(网),手术护理配合要点,备物,术中随时有出血风险,做好输血输液的管理。 术中注意患者保温,做好保暖措施。 术中使用高值耗材较多,及时记录收费,术后双人核对。 术后送复苏室固定好管道。 结束腹腔镜内的操作前应清点好纱条,确保全部取出。 备好随时开放手术的准备。 做好标本的核对、留置。,小结,

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