1、造血干细胞移植相关血栓性微血管病 TTP(TMA)2 例报道并文献复习 华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科 廖艳华 徐金环 关军 肖毅 张义成 ，武汉 430030 摘要 目的：探讨移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)的临床表现及早期诊断和治疗。方法：用血浆置换治疗 2 例 TMA 同时辅以糖皮质激素和长春新碱等治疗。结果：一例因血小板未植活并输注血小板无效致颅内出血死亡；一例获得缓解。结论：TA-TMA 的发生与性别、年龄，HLA 配型，预处理方案，感染，aGVHD，植入不良，及某些药物等因素有关 。减停环孢素，早期血浆置换辅以长春新碱治疗可能有效。 关键词 移植相关血栓性微血管病
2、纤维素血小板微血栓 血浆置换 血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以血小板聚集所致的弥散性血栓堵塞微循环的溶血性贫血和血小板减少性出血为临床特征的，并伴有神经精神症状、不同程度的肾损伤和发热的一类血栓性微血管病。除原发性和遗传性外，常见继发性病因有：自身免疫性疾病，药物过敏，妊娠，感染，器官移植和中毒等。移植相关血栓性微血管病(Transplantation-associated thrombotic microangiopathyTA-TMA)是骨髓移植术后严重而少见的并发症，不及时治疗病死率达 80%-90%。现报道我院造血干细胞移植术后并发的两例 TA-TMA 并结合相关文献复习。 1 资
3、料与方法11 一般资料例 1，患者，女，45 岁，2007 年 6 月 20 日因“上腹痛伴呕血黑便 3 天”入住消化科，查白细胞高达 10510,9L,Hb 54.2gL，转 入血液科，Ph 染色体阳性，BCRABL 融合基因定量阳性，骨髓细胞*作者现工作于建始人民医院，湖北 恩施 445300学示：骨髓增生极度活跃，粒系统增生占 92%，以中性中晚幼及杆状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。彩超示:巨脾，肝、胆、胰、腹膜后、双肾、输尿管、膀胱以及心脏未见明显异常，胃镜、肠镜、小肠多排 CT 均未发现活动性出血征象，胸部 CT 无异常，巨细胞病毒阴性，抗 EB 病毒衣壳抗原抗体阴性，乙肝全
4、套、输血全套均阴性。诊断为慢性粒细胞白血病慢性期(CMLCP)。与其胞妹HLA 配型六位点相合，血型相合（OO）Rh +行异基因造血干细胞移植。移植前全身体检正常，APTT 延长最高达 112.5 秒，凝血因子X：C 及 XI:C 低于正常分别为 68%，46.1%,经输注新鲜冰冻血浆以纠正。例 2， 患者，男，15 岁，2007 年 4 月因“胸痛伴发热 3 天” 在当地医院确诊为急性淋巴细胞白血病L2 型，经过化疗骨髓象缓解后多次复发，移植前复查骨髓细胞学：原淋占 17.2%再次复发。先后腰穿+鞘注 MTX 共 4 次，脑积液未找到幼稚细胞。2008 年 1 月与其母 HLA 配型 46
5、位点半相合，血型（OO）Rh+相合，进行半相合异基因造血干细胞移植，供者体检正常。 1.2 预处理方案例 1 移植前采用的是改良 BUCY 预处理方案，即马利兰（BU）1mgkg.q6h3d,环磷酰胺（CY）60mgkg.d3d, 阿糖胞苷2gm 23d,甲环亚硝脲（Me-CCNU）250mgm 2。例 2 采用的是CYTBI 预处理方案即环磷酰胺（ CY）1.8m 22d, 阿糖胞苷2gm 23d,甲环亚硝脲（MeCCNU）250mgm 2d,TBI 750 CGy。预处理期间常规给予水化碱化，美司钠预防出血性膀胱炎并给予护肝、护胃、护心药物治疗。1.3 移植物抗宿主病（GVHD）的预防及移
6、植后的处理环胞素 A 移植-1 天开始使用， （5-6）mg/kg.d ，CSA 被加入100250ml 生理盐水中静脉滴注，维持 4 小时。如果有肾功能不全则起始剂量减少。至胃肠功能恢复，黏膜炎好转且能够口服药物后改为每天分 2 次口服，维持血药浓度在有效范围内（200400ngml） ，100 天后减量，6 个月后停用。甲氨蝶呤移植后+1 天15mgm 2,+3，+6，+11 天 10mgm 2，骁悉据其病情移植前或者移植后 1.0gd 分次服用，连用 100 天。ATG（猪）于移植前-4 到-1d 给药，剂量为 30mgkgd。骨髓回输后第 2 天开始使用 G-CSF 250ugd,至中
7、性粒细胞0.510 9L,连续 3 天停药，血小板计数2010 9L 或者有出血症状者，给予同血型单采辐照血小板输注，血红蛋白80gL，给予红细胞输注。2 结果2.1 移植后造血情况恢复例 1 输注单个核细胞数（MNC）3.8108kg,CD34 +0.46106kg，例 2 MNC19.4108kg,CD34 +5.74106kg.例 1+13 天白细胞开始植活，中性粒细胞 0.5109L，血小板+30 天计数为（111）10 9L一直未植活，并且出现血小板输注无效。例 2 移植后+12 天白细胞、血小板开始植活，中性粒细胞 0.5109L,血小板（20.443.0）109L。+30 天行骨
8、髓细胞学检查，例 1 示：骨髓增生减低，粒：红=6:1，分类中粒系统占计数 79.6%，其中原始、早幼粒细胞占 5.6%，中性粒细胞分叶核减少仅占 1.6%，幼稚阶段比例明显增高，大部分浆内满布毒性颗粒，红系统减少占 13.2%，主要为晚幼红细胞，成熟红细胞大小不等，未找到巨核细胞，血小板散在少见。例 2 骨髓细胞学示：ALLL2 经治疗后骨髓象完全缓解。并行 HLA 法医学鉴定，例 1 STRPCR 医学鉴定患者白细胞 DNA 已改为供者型，例 2 骨髓染色体 FISH，计数 200 个间期细胞检测 X 着丝粒位点均为 XX 信号。2.2 急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生情况例 1 未出
9、现明显肝脏、皮肤及胃肠道等 GVHD 的临床表现,例 2移植后+8 天出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，+11 天前胸及背部皮肤发红皮疹，考虑 aGVHD度,加用地塞米松 2.5mg 治疗 3 天后症状完全缓解。2.3 移植后并发症及转归例 1 移植后+5 天呕血，+6 天出现发热 T 39.6，无畏寒及寒战。浓茶样小便，尿红细胞（3+） ，尿蛋白（-） ，尿白细胞（-） ，无尿频尿急尿痛，考虑出血性膀胱炎，给予水化、碱化及输注同型辐照血小板，丙种球蛋白，维持水电解质平衡，抗感染等综合治疗，但血小板输注无效，凝血功能正常，肝功能无异常，呕血停止，小便颜色清亮。+10 天查黄胆指数进行性升高，TB
10、IL71.783.2mmolL,DBIL46.057.1mmolL，肝酶正常，肾功能尿素氮和肌酐轻度增高,外周血涂片可见破碎红细胞，coomb ,s 实验（-）,LDH升高（354.0-572.0UL） ，CMV-DNA(可疑)，考虑移植相关性血栓性微血管病(TATMA),立即停用环孢素，输注新鲜冰冻血浆 10-15mlkg,一日一次或隔日一次，血浆置换一日一次或隔日一次，置换液 2000ml,共 12 次，甲泼尼龙 12mgkg 静脉滴注，长春新碱1mgd(1 天)，第 5 天黄胆开始逐渐消退，+16 天血培养为热带念珠菌，先后给予伏立康唑，科塞斯等抗真菌治疗，体温逐渐得到控制。+27 天黄
11、胆指数和肾功能恢复正常，外周血涂片未见破碎红细胞，LDH 有下降趋势。+43 天无明显诱因出现头痛头昏，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，视物不清，无黑蒙有光感，查看眼底有活动性出血，头颅 CT 示左侧小脑出血,给予脱水降低颅内压，营养脑神经,输注血小板制剂等对症支持治疗，出血面积扩大形成脑疝经抢救无效而死亡。例 2+17d 出现发热 T 39以上，无畏寒及寒战，肺部 CT 示左下肺舌叶，右肺中叶感染性病变，先后给予伊曲康唑，两性霉素 B 抗真菌治疗逐渐好转。+25d CMV-DNA(+)考虑巨细胞病毒血症给予更昔洛韦抗病毒治疗后转阴。+49 天恶心呕吐，纳差伴腹泻，开始为黄色稀便，后为便中带少许粘液
12、血丝，少尿，尿素氮，肌酐轻度增高考虑急性肾功能衰竭，给予补液、输注血浆、适当利尿、维持水电解质平衡等对症治疗。+57 天皮肤巩膜中度黄染，双下肢皮肤瘀点瘀斑，肝酶正常，胆红素升高(TBIL41.493.9mmolL,DBIL25.955.2mmolL),LDH 升高(675.O940.OUL)，血红蛋白 68.2gL，血小板下降为 10109L ，Ret5.87%,coombs 实验（-） ，外周血细胞形态可见到泪滴形，靶形，盔甲形等不规则红细胞及红细胞碎片，考虑移植相关性 TMA,停用环胞素，应用甲泼尼龙 1-2mgkg,长春新碱 1mg 静脉注射，输注新鲜冰冻血浆 10-15mlkg,补充
13、静脉免疫球蛋白，行血浆置换, 置换液 2000ml 共 2 天。+59 天腹胀，颜面及双下肢浮肿并出现心慌胸闷，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及干湿性罗音等急性左心衰表现，给予强心、利尿、扩管、减少血浆用量，适量输注辐照红细胞和血小板制剂等 。心衰纠正，胆红素、肾功能、乳酸脱氢酶、血像逐渐恢复正常，好转出院。讨论移植相关血栓性微血管病 TA-TMA(TTP)是自体或异体（相合不相关或半相合）骨髓造血干细胞异基因移植术后的并发症之一。大多数研究表明 TA-TMA 在移植者中发病率为 5%【1】 。RHIN 等 【2】 报道131 例移植患者中有 28 例（占 21.4%）在移植后 46 天（
14、中位时间21 天80 天）左右发生 TTP。患者中女性稍多且好发于年龄更大者，Crderzo 等 【3】 把 22 例移植后有 TTP 患者与 434 例无 TTP 患者进行比较发现患有 TTP 的病人年龄更大，多为女性。因此年龄和性别也是其高危因素之一。有认为非亲缘者或者半相合者造血干细胞移植发生 TATMA 的风险更高。王恒湘等 【4】 报道 2 例单倍体移植术后50 天发生 TMA，例 2 亦为半相合骨髓移植患者术后+57 天发生TMA。Roy 等 【5】 报道 17 例骨髓移植术后发生 TTP 患者通过与同期骨髓移植患者比较，发现 TTP 主要发生于 HLA 不相关及不匹配骨髓移植，-
15、度 GVHD 以及严重感染的患者，死亡率高达 94%。骨髓移植前预处理使用化疗或全身照射，在清除残存的肿瘤细胞或异常细胞群的同时引起血管内皮细胞的损坏，释放巨大分子的VWF 多聚体 6 ，半相合移植应用预处理较强，在全身照射和应用环磷酰胺的基础上加用了大剂量的阿糖胞苷，这可能更易引起血管内皮细胞的损伤，移植后又应用了环胞素、甲氨蝶呤在内的多种免疫抑制剂预防 aGVHD,在机体血管内皮细胞未及时修复时又应用多种药物，使血小板更易聚集，产生血管内血栓。由于严重的血管内皮细胞的损伤释放 VWF 和大分子 VWF 多聚体（UL-VWF）,而 UL-VWF 与血小板膜表面的 VWF 受体 GPba 及
16、GPb具有更高的结合能力。TTP 患者血浆中缺乏 VWF 金属蛋白酶-ADAMTS-13，使 UL-VWF 不能水解为小分子肽段，可致 VWF 和血小板无限制地聚集成微血管血栓。致血小板消耗、微血管血栓及微血管病性溶血性贫血。目前认为血浆中巨大 VWF 多聚体的异常聚集是引发 TTP 的主要发病机制 【7】8。董陆佳等 【9】 报道 7 例 TA-TMA，均显示多部位的血管内纤维素血栓形成，血管内皮细胞肿胀，剥露，管壁欠完整，其中 57 例样本显示多部位毛细血管周围区域性出血。可见毛细血管内纤维素-血小板血栓形成是 TMA 特征性改变 10。TA-TMA 患者随着病情的进展相继出现不同的临床表
17、现，血小板减少（100%）可引起出血，表现为皮肤瘀点瘀斑，鼻出血，胃肠道出血，血尿，视网膜出血，颅内出血等。例 1 因血小板一直未植活且血小板输注无效，相继出现呕血，便血，出血性膀胱炎，小脑出血，治疗无效而死亡；例 2 则表现为皮肤瘀点、瘀斑，胃肠道出血。微血管病性溶血性贫血（100%） ，出现头昏乏力，黄疸，贫血，胆红素升高，外周血可见破碎红细胞，coombs 实验（-）等，临床上称之为“二联征” ；若伴有神经系统异常（63%） ，主要是由于大脑循环阻塞所致大脑缺血，缺氧，细胞水肿及血栓形成，表现为头痛头昏，意识障碍，神志模糊等，称为“三联征” ；若同时伴有由肾脏循环障碍引起的肾脏损伤（59
18、%） ，出现蛋白尿，镜下血尿，甚至急性肾功能衰竭称为“四联征” ；两例患者均有不同程度肾损害，血尿素氮、血肌酐轻度增高。若同时伴有发热（24%）多为低、中度发热，可加重达 3840，无畏寒寒战，可能是与组织坏死或抗原抗体反应释放内源性致热源有关，称之为“五联征” 。几乎所有患者都有 LDH 升高，有研究显示 LDH 峰值是唯一与 TMA 严重程度有统计学意义的 【2】 。LDH 增高水平与临床病程和溶血程度相平行，可作为判断预后及疗效的指标。凝血功能基本正常或 PT,APTT 轻度升高，没有 DIC 典型的实验室检查变化。临床需与 DIC 鉴别指导正确治疗。目前临床上 TATMA 诊断尚无“金
19、标准” ，也不严格要求按照“三联征”或“五联征”的诊断标准作出诊断。结合临床表现及实验室检查确诊后，患者多已进展至疾病晚期而延误治疗，从而造成早期诊断困难，大多数学者认为在出现微血栓性溶血性贫血和血小板减少且 coombs 实验（-）者高度警惕 TTP，再加上一项典型的临床表现即确诊。TMA 可以单独存在，也可以与 GVHD 伴随存在，董陆佳等 【9】 报道 7 例 TATMA 中有 4 例合并有 GVHD，因此对于移植后伴有严重并发症的患者进行 TMA 与 GVHD 的鉴别诊断至关重要。TMA 的治疗原则是：迅速减停免疫抑制剂，这可使患者症状得到缓解，有利于长期生存 【10】 【11】 。T
20、A-TMA 一旦确诊，立刻停用 CSA,加用甲泼尼龙 1mgkg.d 防止 GVHD，已经确诊 GVHD 的患者甲泼尼龙加量至 1-10mgkg.d。停用 CSA24-48 小时内微血管病变未纠正者开始血浆置换（PE）输注 FFP 以清除患者体内抗 ADAMTS-13 抗体和UL-VWF 多聚体，补充体内 ADAMTS-13 的不足，是目前治疗 TA-TMA的有效方法。血浆置换的原则 【12】 ：早期，只要患者有明显血小板减少与微血管病性溶血性贫血，不能用其他疾病解释时即开始使用。例 1 血浆置换共 12 次，总置换液 24000ml。例 2 血浆置换 1 次，因并发急性左心衰故停用，适量输注
21、血浆达到缓解病情的目的。足量，直至血小板减少和神经系统症状缓解，血红蛋白稳定，LDH正常，然后在 1-2 周内逐渐减少置换量直至停止。联合：多与糖皮质激素、静脉免疫球蛋白等联合使用。有研究证实长春新碱可以通过解聚血小板微管或通过在血小板表面改变糖蛋白b-和（或）b-a 受体而阻碍 VWF 的黏附而发挥一定的疗效。对于常规血浆置换疗效不理想的患者抗 CD20 单克隆抗体（美罗华）可作为一种挽救性治疗 【12】 。在治疗 TA-TMA 的同时有效控制 CMV 感染和细菌、真菌感染对控制 TMA 是有很大帮助的。参考文献1 Andrew S .Daly ,Wanda S .Hasegawa,Jeff
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