1、第八章 咨询中的情感评估与处理西尔万.汤姆金斯是第一位研究情感的富有理念的思想家，他认为驱使我们的是情感，许多后弗洛伊德治疗师和学者们同意这一观点。最近几十年来，大多数治疗时都很清楚，在尽力理解人类个体的过程中，其实很大一部分是那人最深层次的渴望和与之有关的焦虑通过评估某人的情感世界，而非打探此人在幼年的哪个阶段生物本能受到了挫折或得到了过分满足，他们可以对此人有更多了解。每个人的情感唤醒类型都是特异性的，因此了解情感与特定事件之间的联系是理解某人性格的关键。 （汤姆金斯擅长盲法预测某人的政见。通过观看录像，观察人们脸上的负性情感是痛苦、厌恶、愤怒还是蔑视，他可以说出此人是自由党还是保守党。而
2、且他通常是对的。 ）肯伯格提出（1997） ，治疗师理解患者有三种途径：（1 ） 言语交流（2 ） 肢体语言（3 ） 情感传递，这种传递大部分通过面部表情和音调来完成。为了理解某人，我们不仅需要了解他的防御机制，还需要了解那些被防御机制压抑的情感以及那些自身具有防御功能的情感。没有什么预先设置好的访谈问题一定可以引出来访者的情感类型，但评估情感并不难。通常，我们品主观去评估情感：假设情绪是有感染性的，那么，观察我们自己设身处地理解对方时所产生的情感反应，就不难洞察对方的情感活动了。移情反移情中的情感对治疗师来说，关注情感根本不需要刻意选择。精神分析特征性的反移情能使治疗师很难回避的情感变得清晰
3、。因为患者能使我们的诊室充斥他们的情绪氛围：他们感动着我们、鼓舞着我们、使我们受挫、使我们泄气、激怒着我们、困扰着我们、愉悦着我们、使我们高兴、使我们诧异。患者使他们的治疗师陷入冲突，与他们自己一直经历的冲突极为相似。并且他们冷眼旁观，看治疗师能否以身作则找到解决的方法。例：小孩子在学会讲话之前就能与他们的看护者进行极为可靠、有效的非言语情感交流。成年人在交流时，也会应用儿时的能力去表达情感。他用言语表达痛苦情感的能力越差，非言语交流能力就越强。用反移情理解患者就越发重要。 治疗师常常通过对自己的情感评估对患者做出关键的诊断性推断。使用前提：治疗师必须经过严格的训练，没有不适当的防御反应，能审
4、视自己内心的情感生活。但我们也有局限性，我们和患者在一起时，被激发出来的情感并不总是协调、互补的。治疗师必须记住：我们完全有可能误解，所以我们需要督导。情感评估的诊断性意义以下是在评估情感时需要考虑的问题：1、 患者能区分情感和行为吗？有些人能够表达敌对幻想或评论愤怒情绪，并且能从强有力的负面反应中解脱出来。另一些人则通过攻击别人而非语言表达来发泄愤怒。第二种人的情绪没有很好地与他们的行为区别开来。案例。 。 。 。 。患者显然没有能力讨论愤怒情绪。当他想起那些他应当感到愤怒的情绪时，他却“ 脑子一片空白 ，治疗师认识到，所谓的“脑子一片空白” ，如同他的顺从习惯一样，都是回避愤怒的方式。 （
5、然而，治疗师漏掉了一点，患者的问题不是针对客体对象的愤怒 即在具体情境中直接对特定对象的愤怒，而是比较原始的、模糊的愤怒。 ） 。 。 。 。 。他的脸色变得苍白，在治疗的最后几分钟一直没有言语。回到家后，他砸碎了一些家具，然后去了酒吧，喝的酩酊大醉，找人打架，最后被警察拘留了。2、 患者能用语言来描述情感体验吗？某些意识不到情感体验的人会付诸行动，或者表现为疾病症状。这类患者不能回答诸如“ 你是如何感觉的？” 之类的问题。如果治疗师试图帮助患者改变以躯体主诉代替情感表达的方式，与患者交流的第一步不应聚集在引起心身痛苦的情感上，而应集中于主诉所提及的痛苦本身。在对躯体化患者进行初次访谈时，如果
6、治疗师急于找到潜抑在躯体痛苦“下面的” 情感，而花极少的时间对患者的躯体痛苦表示同情，躯体化患者很可能会以为医生在指责自己无病呻吟。强迫性人格的患者表现出在情感严重的淡漠，传统的精神分析认为是在内在的力量阻止某种特定的情感进入意识层面（即情感阻滞） 。但是也许我们最好将他们理解为从来没有学会如何表达和描述情感。他们并非在某种潜意识水平感觉到了什么而防御这种情感，而是他们在根本不知道自己感觉到了什么。治疗师的工作不是去调查他们的防御机制，找到被回避的情感。而是要慢慢教会他们如何用语言来表达那些没有组织好的体验。治疗师的反移情会显示出患者不同的情况：（1 ） 患者在某种程度上“明白”感觉到了什么，
7、但是由于焦虑、羞愧或其他的负性体验而将它排斥在治疗关系之外 这会引起治疗师的愤怒、不耐烦的反移情即治疗师感觉到一种迫切需要释放的情感（敌对、攻击。 。 。 ）（2 ） 患者根本不知道如何表达内心体验 造成治疗师情绪混乱和不善言辞 即治疗师感觉到不可名状的迷惘感。3、患者如何防御性的使用情感？举例：有点抑郁倾向的人，悲伤经常是有意识的，愤怒经常是无意识的；一个防御的、反依赖的男性比较容易意识到愤怒，却防御性地意识不到悲伤和受伤这类更脆弱的情感；施虐者的问题不是愤怒情绪控制不力，而是用愤怒来防御被遗弃的恐惧。4、 患者的痛苦更多的是出于羞愧还是内疚？我们都同时具有这两种情感，只是每个人人格中都以其
8、中一种为主。每当我们遇到问题时，都可能诱发出内疚或羞愧。内疚包括：内心邪恶力量、深深的毁灭感和罪恶感。羞愧包括：脆弱感、被批判及被蔑视的慢性危机感。内疚是打破道德规则时的内心体验，羞愧则是被社会贬低时的内心体验。治疗师要注意这种情感评估维度的重要性。例子：病理性完美主义若行为受内疚驱使，担忧内心的破坏欲失去控制，强迫性地力求完美。若行为受羞愧驱使，担心的是自己徒有虚名、败絮其中，害怕被他人检查出问题，也强迫性地力求完美。正确理解情感的治疗意义在治疗中治疗师针对情感的工作应该是：1、 对患者的情感表示欢迎和感兴趣，因为许多患者都有被父母和看护者忽视情感的过往经历。2、 不加评判的指出患者的情感，
9、因为许多患者的父母和看护者对他们的情感进行负面评价。3、 鼓励安全的情感表达，因为许多患者的父母和看护者常常以情感惩罚孩子。4、 正确的识别情感，因为许多患者的父母和看护者常常对他们的情感进行错误的归因（你不是真的嫉妒，你其实爱你的妹妹！）例子：男性治疗师，女性患者，移情：对他充满了欲望，并要求成为情人。他对她也有爱、温柔、性吸引的感觉。痛苦和烦恼：反复解释遵守职业界限的重要性，但患者充耳不闻。矛盾：竭力不让她感觉到拒绝和排斥，又努力使自己不受诱惑。进行小组督导，小组中的其他治疗师发现自己并未被患者所吸引，也没有想保护她的感觉，而是被激怒。说明小组成员感觉到了那位治疗师未察觉到某种交互情感，我
10、们可以假设患者的情感不全是、甚至不主要是爱，而是大量的敌意，她在暗暗使治疗师失去作用（象征性阉割了他） 。一旦患者了解了自己的敌意，了解自己希望通过性的力量来消除治疗师对她的作用，那么她就会感到自己更坦诚，更理解自己，还可能帮助她找到积极的方式利用她的敌对和抱负，并使治疗回到现实地解决她的生活问题这个任务上来。情感的适当表达和理解有助于成长，最好的例子就是哀伤的作用。在正常的哀伤过程中，天性会赋予我们一种能力，对生活中不可避免的失望趋向情感的平和。象征性地告别以前的生活阶段，意识到自己在每一次丧失中的局限性，以及不能拥有一切的事实，都有利于成长。如果要避免退行或者心理僵化，那我们就要完成哀伤的
11、过程。佛洛依德的惊世之作哀伤与忧郁中：当人以哀伤面对丧失时，世界因哀伤的存在而变得更有意义，当人以忧郁面对丧失时，自我感将逐渐消失，世界将为之黯然，许多心理治疗方法都蕴含着将忧郁转换为哀伤的理念，以便当事人可以经历哀伤，不断成长。第十章 动力性案例分析本章主要讲授如何从精神分析视角解读个案，如何书写国际标准的动力学个案报告。动力性案例报告大纲一、 初始访谈1、 来访途径和方式2、 主诉：病人主要的痛苦（用他她的话） ，咨询的原因（外显的症状和潜在的原因）3、 治疗师的印象和感觉4、 以前的治疗（如果有的话，何时？多久？药物？）以前的治疗经验带来的对咨询的期望5、 情绪状态，病人如何描述他的疾病
12、6、 诊断性及动力性的考虑，接受此病人的原因二、 设置1、 时间2、 治疗次数3、 收费等三、 重要的成长经历1、 个人的发展、家庭史、目前心理社会状况、专业发展、目前工作2、 学校教育、父母职业、年纪、结婚多久、兄弟姐妹几个？年纪？3、 童年疾病、意外事件、父母、祖父母或兄弟姐妹的死亡？4、 童年搬家经历，与主要的照料者的分离、丧失或变更？何时发生？多长更换照料者？5、 目前婚姻状况，有孩子吗？几个？年纪？6、 病人对自己成长经历的评价四、 咨访关系1、 移情、反移情的发展2、 治疗联盟的建立与治疗关系的发展3、 治疗中的“关键时刻”4、 具体互动的对话：治疗师的解释和病人的回应五、 来诊者
13、的动力学假设1、 核心冲突2、 防御机制六、 治疗计划与结果1、 在治疗设置内想达到什么目标？进展与目前状况。预后如何2、 如果是以个案督导为目的的报告，需要在最后指出自己的困惑和督导目标动力学诊断技术一、 防御机制（已讲）二、 移情反移情（已讲）三、 核心冲突三、核心冲突冲突是我们的一部分并贯穿我们的整个人生，是精神分析性神经症的核心。冲突来源于基本的力比多需要，大致有：1、 被动和依赖相关的需要，它们与要求被呵护和依附的需要相关2、 主动和自主相关的需要，与被动需求之间产生特别的互动3、 性的需要，弗洛伊德特别强调此点，将人类所有的打击归于性驱力和攻击。今天的观点有所不同。4、 攻击的需要
14、，涉及的范围很广，从 adgredi（攻击）到攻击性施虐5、 自我价值的需要，越来越重要，与神经症发展相关的自恋，驱力促使个体努力为自身获得一个可被接受的形象内部冲突：由精神的不同部分或亚系统之间（如自我和超我之间）对立而产生。这些内在精神世界里的冲突不断地威胁着我们的稳定性。在我们的人生中，它们被体验为非整合的或具挑战性的，它们由发展过程、外在压力、应激、创伤引发。不存在没有冲突的发展。冲突只在以下条件时才成为病理性的，如“正常” 冲突面对一个期望过多的自我，或者有其他原因阻止冲突的解决。这些内在冲突如果不能成功解决，焦虑作为一种紧张状态持续存在着。对焦虑耐受度低的人最有可能发展为神经症。导
15、致退行、婴儿本能重现、固着、理想自我蒙羞、超我贬低以症状形成作为解决方式。诊断冲突的现有方法用动力学术语诊断和阐述冲突一直缺少明确解释和系统化指导，这是临床和科学进展中严重缺陷，所有人为此感到遗憾。一、 阶段理论每个阶段有着典型的发展性冲突：1、 口欲期：安全感、信任、早期客体关系2、 肛欲期：自主性、分离焦虑、早期自尊、人际界限建立3、 俄狄浦斯期：性与竞争4、 潜伏期5、 青春期：自我意识、分离-个体化、自我同一性埃里克森的生命周期年龄 冲突类型1. 婴儿 基本信任-不信任2. 幼儿 自主- 害羞、怀疑3. 学龄前 创造性- 内疚4. 学龄 成就- 自卑5. 青春期 自我同一性- 同一性混
16、乱6. 成年早期 亲密- 疏远7. 成年期 创生、慷慨- 自私8. 老年 完善、整合- 厌倦生活其他学者提出的基本冲突（不同作者、略提）1. 偏执、分裂-抑郁、位点2. 个体化-纠缠操作性心理动力学诊断体系（OPD）提出的冲突类型1、 1992 年，德国的一些精神分析师和心身取向的治疗师以及精神科医师建立了名为“操作化心理动力学诊断”的工作组。工作目标是通过增加基本的心理动力学维度来扩展以症状为基础的、对精神障碍的描述性分类。制定了诊断性问卷和手册，使评估过程更为可行和可靠。2、 OPD 从精神分析的视角对患者进行心理动力学的理解。其中轴 3 涉及到动力学角度的内在冲突（潜意识冲突） 。（1
17、） 个体化（自主）-依赖a) 依赖：不惜一切代价与他人建立非常亲密和安全的关系，回避责任和独立，关系重要于个人利益。对自体的感知以无助、虚弱和依赖他人为主。b) 过于独立：压抑自己的依赖、亲近和依恋的需要。强有力的自主性占主导，坚信自己不需要任何人主导情感时对亲近、融合和窒息的恐惧。（2 ） 照顾自己-照顾他人a) 渴望被照顾：无法照顾好自己，在情感上与亲密关系中的人物强烈地捆绑在一起，表达了获得安全和照顾的愿望。个体表现出明显的依赖、粘着苛求。主导情感是哀伤和抑郁。嫉妒（他们得到的更多）是最常见的。b) 照顾他人：缺乏要求、谦虚、自给自足，牺牲自我。主导情感是担心他人，明显的被防御了的抑郁情
18、绪。常感到嫉妒（我付出很多，却一无所获） 。（3 ） 自体价值冲突（自恋性冲突）a) 自尊感下降：体验到自体价值下降，强调个体本人多余。主导情感是明显的羞耻感。明显的自我贬低。b) 过度自信：面对他人时游踪强有力的自信，就像是在努力处理令人恐惧的或真实的自体价值危机。病人给人的第一印象是自信的，但潜藏的不安全感（假性自信）很快就被注意到。当自恋的自体形象受到质疑时，主导情感是易激惹和愤怒。（4 ） 内疚感冲突（自私自利与社会倾向）a) 内疚：病人以一种夸张的方式接受内疚。总是准备好为别人开脱，倾向于持续地责备自己。表现出顺从的、过度的适应和无私的态度。对他们的表扬或道歉可能会矛盾的激发自我批评和自责。b) 主动模式：内疚感被否认和压抑，而且通常被传递给了他人，无意识地想要“阻挡”个体体验、承认内疚感，对内疚感的压抑导致了对他人的愤怒，或愤世嫉俗的态度，这是他们的主导情感。（5 ） 性与竞争的冲突（俄狄浦斯）a) 被动模式：从意识、交流和情感上压抑性欲。主要的特点是没有吸引力，没有伤害性，像小孩子。b) 主动模式：对同性的竞争与排斥，总是试图成为注意的焦点并把注意力转到自己身上。主导情感是变化多端的色情化、非常戏剧化的、竞争性的。
