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类型胸腔置管引流-腹腔置管引流.doc

  • 上传人:s36f12
  • 文档编号:5535574
  • 上传时间:2019-03-06
  • 格式:DOC
  • 页数:3
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    胸腔置管引流-腹腔置管引流.doc
    资源描述:

    1、北京协和医院手术/操作/特殊治疗知情同意书一, 病情及所需手术/操作/特殊治疗医生已解释如下病情(诊断):上述情况需如下手术/操作/特殊治疗:一,胸腔穿刺、置管引流术二,腹腔穿刺、置管引流术二,手术/操作/特殊治疗风险上述手术/操作/特殊治疗有如下风险/并发症:一,胸腔穿刺、置管引流术1. 局部感染或全身感染;2. 局麻药过敏,药物毒性反应;3. 穿刺部位局部出血血肿;4. 心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等;5. 由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败,可能需要再次穿刺;6. 术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿

    2、形成;7. 胸膜反应:心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克;8. 气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命;9. 肺水肿;10. 其他不可预见的情况。二,腹腔穿刺、置管引流术1. 局部感染或全身感染;2. 局麻药过敏,药物毒性反应;3. 穿刺部位局部出血血肿;4. 心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等;5. 由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败,可能需要再次穿刺;6. 术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成;7. 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等;8. 穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎;9. 穿刺损伤腹

    3、腔其他脏器,如膀胱、肝脏等;10. 腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连;11. 其他不可预见的情况。病案号姓名:性别: 年龄: 科室:胸腹腔置管知情同意书三,相关替代治疗方案医生已充分解释如下相关替代治疗方案:保守治疗医生已充分解释选择相关替代治疗方案的如下风险:1、无法明确诊断2、无法支持治疗3、病情恶化,甚至死亡四, 医生声明我已向患者本人/近亲属/代理人解释如下情况: 目前病情发展程度及治疗的必要性 所需治疗及其风险 相关替代治疗方案及其风险 上述风险发生后的可能后果我已给予患者本人/近亲属/代理人如下机会: 询问上述情况的相关问题及其他问题我认为患者本人/近亲属/代理人已了解上述信息,并将

    4、依据相关法律规定签署同意书(医生签名)(签字日期)五,患者本人/近亲属/代理人意见我确认以下内容: 医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。 我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症,以及这些风险/并发症带来的后果。 我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时,可能会抽取患者血样进行特殊化验。 我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 我确认本人具备合法资格签署本同意书。 我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。 医生已解释替代治疗方案及其风险。 医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临

    5、的风险。 我了解医生无法保证该手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。 医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。我已了解相关风险及后果,包括本患者最易出现的风险。 我了解术中可能留取影像资料,资料可能被用于教学( 影像资料将被处理,无法从中识别患者)。 我已就患者病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案提出相关问题。医生已回答相关问题。我对医生的回答感到满意。如您确认以上内容志愿选择第一项中所述手术/操作/特殊治疗,请签字(请与横线上抄写:同意)(患者本人/近亲属/代理人签名)(签字日期)如您确认以上内容并自主决定拒绝第一项中所述手术/操作/特殊治疗,请签字(请与横线上抄写:拒绝)(患者本人/近亲属/代理人签名)北京协和医院手术/操作/特殊治疗知情同意书(签字日期)

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