新增体外诊断试剂申购表.doc

新增体外诊断试剂申购表申请科室： 日 期： 年 月 日试剂名称医疗项目名称收费编码 收费标准联系人最小包装市场价格 联系方式试剂类别 产品注册证 有 无可行性论证含项目临床用途、技术要求、配置要求、效益分析等方面：生产企业名称推荐品牌 1代理商及联系方式生产企业名称推荐品牌 2代理商及联系方式生产企业名称推荐品牌 3 代理商及联系方式科室试剂员 科室主任物价办医务部部长 采购部部长专家组论证结论组长（签字）年 月 日询价组结果组长（签字）年 月 日注：项目含多个试剂以附件报送。