1、中国高血糖危象 中国高血糖危象诊断与治疗指南 China Guideline For Hyperglycemic Crisis,胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡.,药理作用,(1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促进葡萄糖激酶(肝内) 和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促进肝糖元和肌糖元的合成和
2、贮存。 抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。,药理作用,(2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血症。(3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。(4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。,胰岛素保存,1、对于未开封的胰岛素，在
3、28温度下可保存2年，常温下可以保存12个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0以下的冷冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。 2、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温(25左右)、阴凉的条件下，保存期限为1个月左右。也可以放置在28的温度条件下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存1个月，开封的胰岛素可以不必放入冰箱内。,3、胰岛素还应避免剧
4、烈震荡，否则会使胰岛素的生物活性降低。 4、如果外出时携带胰岛素，还需注意不能把胰岛素放在车窗等阳光直射的地方，因为胰岛素在日晒两小时的情况下即失效。还有，飞机等长途运输工具的行李舱内温度很低，会把胰岛素“冻坏”，经常出差的人要注意。,高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤其是基层医院高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较高的死亡率,国外已有相应指南/共识指导治疗,美国DKA指南（1996） 法国血酮检
5、测共识（2005） 美国成人高血糖危象共识（2006） 英国儿童DKA（2009） 美国成人高血糖危象共识（2009） 英国成人DKA（2010）,中国缺乏完善的高血糖危象相关指南,中国 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）,中国高血糖危象诊断与治疗指南,反映循证医学进展规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程降低高血糖危象的误诊率和死亡率,高血糖危象的流行病学,流行病学,Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149153. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867870. Centers for Dis
6、ease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm accessed 1.20.2009. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 28391. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.,英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了3
7、0%3糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症入院的具体原因中，DKA最常见，占70.45,高血糖危象的发病机制,诱因,Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.,病理生理,Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:133543.,DKA及HHS的诊断标准,DKA临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 呼吸系统症
8、状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。,HHS临床表现,以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不
9、明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。,高血糖危象的治疗,高血糖危象的治疗,补液,胰岛素,补钾,补碱,磷酸盐,DKA补液,输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施。基本原则“先快后慢，先盐后糖”。补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立23条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控
10、制剂量。DKA失水量可达体重的10%以上，一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，前4小时输入所计算失水量的1/3，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。,DKA补液,第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达6000-8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管补充温开水，头2小时约500-1000 ml，以后按病情调整。若是有呕吐，明显胃肠
11、胀气，上消化道出血者则不宜采取此措施。,HHS补液,根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，24小时补液量可达6-10L，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L，血钠155mmol/L，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输注5%葡萄
12、糖液并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素。,DKA胰岛素治疗,胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。 给药途径：持续静滴，为目前首选。 血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1)为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量应加倍。 当血糖降至13.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每24g葡萄糖加1U胰岛素计算)。,HHS胰岛素治疗,治疗方法与DKA相似。以每小时每公斤0.050.1U的速度静脉滴注胰岛素。本症患者对胰岛素多较敏感，因而胰岛素用量较小。使血糖缓慢下降，血糖下
13、降过快有引起脑水肿的危险。,DKA及HHS的补钾治疗,DKA及HHS的补碱治疗,碳酸氢盐,pH7.1，HCO3- 5mmol/L,pH7.1,NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h,无需补 碳酸氢盐,每2小时重复一次，直至pH7.0； 每2小时监测血K+,DKA及HHS的磷酸盐治疗,大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐(2/3KCl,1
14、/3K3PO4)治疗。在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。,高血糖危象的治疗监测与疗效评估,治疗监测,建议进行持续地实验室监测：前4-6小时的每小时血糖及血酮水平，随后每2-4小时检测一次电解质和CO2含量，每4小时检测BUN和Cr水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。,高血糖危象的并发症治疗,因DKA治疗过程中患者通常不会表现出虚弱出汗、紧张、饥饿及心动过速等低血糖表现，必须每1-2小时监测血糖以防止低血糖的发生。 为防止低钾血症的发生，当血钾浓度降至5.2 mmol/L之后，确实有足够尿量(大于40ML/H)的前提下，应开始补钾。 以下预防措施可能会降低高危患者发生脑水肿的危险：对于易
15、发脑水肿的高渗患者要逐渐补充所丢失的盐及水分(渗透压的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，当DKA患者血糖下降到11.1(13.9)mmol/L及HHS患者血糖达到16.7mmol/L时，要增加葡萄糖输注。在HHS，血糖水平应保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高渗状态、神经症状得到改善、患者临床状态稳定为止。 低分子量肝素可预防血栓形成，血栓形成高危患者可预防性使用。,DKA及HHS缓解后治疗,当DKA及HHS缓解时即可过渡至常规胰岛素皮下注射。为避免高血糖及酮症酸中毒的复发，在开始皮下注射后仍需维持静脉输注胰岛素1-2小时。若患者未进食，继续静脉输注胰岛素及补液治疗。
16、既往已诊断糖尿病的患者，以发生DKA前的胰岛素剂量继续治疗。对于胰岛素初治患者，首先给予胰岛素0.5-0.8U/kg/天，通常为人胰岛素（NPH和/或常规胰岛素）2-3次/天。目前，推荐T1DM患者采用基础胰岛素追加餐时胰岛素。,高血糖危象的预防,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院。 对糖尿病患者及监护人进行有关糖尿病护理知识的教育，以预防高血糖危象的发生。 不可擅自中断胰岛素治疗。 出现糖尿病酮症酸中毒时应及时处理，出现高血糖危象诱因时应监测血糖及血酮。 建议意识障碍的重症患者快速检测血糖及血酮以便及时筛查发现高血糖危象患者。,血酮监测的意义
17、,血酮监测的意义,DKA最关键的诊断标准为血酮值，尿酮体检测简便且灵敏度高，是目前国内诊断DKA的常用指标。但其主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且特异性较差，假阳性率高，导致后续许多不必要的检查若条件允许，诊断DKA时应采用血酮检测。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段,血酮监测的意义,床旁监测血-OHB是DKA监测的推荐策略，便携式血酮仪使床旁监测血酮成为现实，是DKA治疗史上的一个重大进步血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生,血酮监测在DKA诊治过程中的应
18、用,对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测作为主要治疗监测手段,治疗期间必须进行床旁监测患者血糖及血酮若血酮3mmol/L，血糖27mmol/L且下降速度小于3mmol/L/h，则须每小时监测血酮及血糖每小时监测血酮，使血酮浓度以0.5mmol/L/h的速度降低，持续到酸中毒缓解后2天。若未能以该速度下降，则可增加胰岛素的剂量（以1U/h的速度）直至血酮降至正常。,监测血酮值可评估治疗的有效性,血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,院外监测血酮可预防DKA住院,院外测定血糖、血酮可早期识别酸中毒的发生，
19、有助于家庭指导胰岛素治疗并预防DKA而住院尤其是对于有自发DKA的儿童1型糖尿病，在家中经常测定血酮，是避免发生和早期发现酮症酸中毒的有效措施家庭自测血糖/血酮仪只需针刺手指血即可快速检测-OHB，目前市场上已有商品化仪器。,管理DKA患者的MAP方案,MAP方案,Monitor 监测,Assess 评估,Prescribe 处方,对DKA患者进行床旁血酮监测，根据评估监测的血糖血酮值及其它指标，进行相应的处理,Monitor 监测,Assess 评估,Prescribe 处方,血液中酮体的种类, 羟丁酸 (hydroxyburate)尿酮试纸无法检测出來即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況
20、占酮体总量的80-90%,乙酰乙酸(Acetoacetate)尿酮试纸可检测出來对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢 占酮体总量的10-20%,丙酮 (Acetone)有些尿酮试纸可检测出來 仅占酮体总量的2%,三种类型, 羟丁酸是组成 DKA的主要物质，在 DKA 发生时比乙酰乙酸高出 4-10 倍,美國糖尿病协会。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。1 美國糖尿病协会。Medical Management of Pregnancy Complicated by Diabetes.
21、（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。1 Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes,血酮与尿酮检测方法的差异,检测血酮与尿酮时效性的差异,检测血酮与尿酮准确性的差异,血酮快速检测无疑是最简单快速准确的方法,Monitor 监测,Assess 评估,Prescribe 处方,床边血-OHB的监测可反映血酮的细微变化， 并指导胰岛素治疗方案,Pediatric Diabetes 2007: 8: 150156,-OHB 下降的速度可作为临床疗效的标准,初始治疗（n=14）到-OHB达到目标值（ 1.0 mmol/
22、l ）的时间为5.0-58.33 小时 (中位时间为8.46小时); 中位 t1/2 为1.64 小时(0.7-5.35 h),Wallace TM, Meston NM, Gardnert SG, Matthers DR. The hospital and home use of a 30-second hand-held blood ketone meter: guidelines for clinical practice. Diabetic Medicine 18:640-645,2001.,根据血酮值评估治疗有效性,血酮下降决定了DKA的缓解，因此，监测血酮值可评估治疗的有效性。当血
23、酮值7.3，同时患者可以进食，则可转为皮下胰岛素治疗。,Monitor 监测,Assess 评估,Prescribe 处方,床边血酮监测对DKA处理具有指导意义,安妥超越血糖血酮仪,基于-羟丁酸脱氢酶的电化学法。当血液样本接触到试纸时，血液中的-羟丁酸与试纸上的化学物质(羟丁酸脱氢酶等)发生反应，从而产生微弱的电流，电流的大小取决于血液样本中-羟丁酸的含量，血糖/血酮仪会测量到此电流，显示测量结果,测定羟丁酸 即时显示血酮水平 显示定量结果 准确，抗干扰 价格便宜 床边即时检测,雅培血酮试纸特点,希望指南的发布： 指导临床医生及时诊断与处理高血糖危象 指导临床医生和患者有效进行血酮监测，减少高血糖危象患者的住院及死亡率 保障糖尿病患者的生命安全，更好的服务患者,谢 谢,
