1、NCCN肿瘤学临床实践指南（ NCCN指南null）多发性骨髓瘤2016年第 2版继续NCCN.org NCCN患者指南null可在 www.nccn.org/patients 获得2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南及插图进行复制。NCCN指南 2016年第 2版 多发性骨髓瘤 -专家组成员NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论继续NCCN指南专家组公开信息 肿瘤内科 血液科 骨髓移植 外科 /肿瘤外科 放射治疗 /放射肿瘤科 内科 *讨论部分编委会2016年第 2
2、版， 2015年 9月 22日。 美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南及插图进行复制。Craig Hofmeister, MD, MPH The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research InstituteLeona Holmberg, MD Fred Hitchinson Cancer Reasear Center/ Seattle Cancer Care Allian
3、ceSarah Holstein, MD, PhD Roswell Park Cancer InstituteCarol Ann Huff, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsAdetola Kassim, MD, MS Vanderbilt-Ingram Cancer CenterAmrita Y. Krishnan, MD City of Hope Comprehensive Cancer CenterShaji K. Kumar, MD Mayo Clinic Cancer CenterMic
4、haela Liedtke, MD Stanford Cancer InstituteMatthew Lunning, DO Fred Vol 15, e538-e548.MYEL-D (1 of 2) 在非移植候选者的主要治疗下首选方案列表中新增了以下治疗选择：硼替佐米 /环磷酰胺 /地塞米松硼替佐米 /来那度胺 /地塞米松MYEL-D (2 of 2) 将泊马度胺 /地塞米松的证据和共识类别从 2A类改为 1类推荐。 新增“卡非佐米 /地塞米松”作为经治多发性骨髓瘤首选治疗方案列表的一种治疗选择。MYEL-E 在骨病下增加了一个新条目：“推荐在开始双膦酸盐类药物治疗前进行一次牙科检查。”
5、NCCN多发性骨髓瘤指南 2016年第 2版相比 2016年第 1版的更新包括：MS-1 讨论部分已更新，以反映算法方面的改变。2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 MYEL-1a如果骨骼检查为阴性，推荐进行附加检查（全
6、身 MRI或 PET/CT扫描）将活动型骨髓瘤与冒烟型骨髓瘤区分开。b见“多发性骨髓瘤分期系统”（ MYEL-A） 。c见“冒烟型骨髓瘤（无症状性）”（ MYEL-B） 。d包括 Durie-Salmon I期骨髓瘤。e见“活动型骨髓瘤（症状性）”（ MYEL-B） 。初始诊断检查 病史和体检 CBC、白细胞分类、血小板计数 尿素氮 /肌酐、电解质 LDH 血钙 /白蛋白 2-微球蛋白 血清游离轻链（ FLC）检测 血清免疫球蛋白定量检测、血清蛋白电泳（ SPEP）、血清免疫固定电泳（ SIFE） 24小时尿总蛋白、尿蛋白电泳（ UPEP）和尿免疫固定电泳（ UIFE） 骨骼检查 单侧骨髓穿刺
7、 +活检，包括骨髓的免疫组化和 /或骨髓流式细胞术 细胞遗传学检测 FISH del13、 del17p13、 t(4;14)、 t(11;14)、 t(14;16)、 1q21扩增某些情况下有助于诊断的检查 使用全身 MRI或 PET/CT扫描的影像学检查a 组织活检以诊断孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）。 骨密度测定 浆细胞标记指数 骨髓和脂肪垫的淀粉样蛋白染色 血粘度 HLA分型临床表现孤立性浆细胞瘤b冒烟型 （无症状性）b,c,d 活动型 （症状性）b,e 见“孤立性骨型：主要治疗”（ MYEL-2）见“孤立性骨外型：主要治疗”（ MYEL-2）见“主要治疗”（ MYEL-3）NCCN指南
8、 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-2f见“多发性骨髓瘤缓解标准”（ MYEL-C） 。临床表现 主要治疗随访 /监测孤立性骨型对受累野放疗（ 30Gy）随访间隔，每 3-6个月： CBC 血清生化包括肌酐、白蛋白、校正
9、血钙 有临床指征时查 LDH 有临床指征时查 2微球蛋白 血清 FLC检测 24小时尿总蛋白、 UPEP、 UIFE 血清免疫球蛋白定量检测、 SPEP、 SIFE 有临床指征时骨髓穿刺活检 有临床指征时或每年一次进行骨检查 有临床指征时行 MRI和 /或 CT和 /或 PET/CT 孤立性骨外型对受累野放疗（ 30Gy）和 /或手术治疗原发进展性f或缓解后发生进展f采用骨髓瘤检查再分期见“活动型 （症状性）”（ MYEL-3）NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司，
10、2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-3 b见“多发性骨髓瘤分期系统”（ MYEL-A） 。c见“冒烟型（无症状性）骨髓瘤”（ MYEL-B） 。d包括 Durie-Salmon I期骨髓瘤。e见“活动型（症状性）骨髓瘤”（ MYEL-B） 。f见“多发性骨髓瘤缓解标准”（ MYEL-C） 。g一项相对较小规模的随机研究表明，来那度胺和地塞米松早期治疗可让一个伴可预测早期临床
11、进展高危特征的冒烟型骨髓瘤患者亚群受益（ Mateos MV, Hernandez M, Giraldo P, et al.Lenalidomide plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple myeloma.N Engl J Med 2013;369:438-447）。不过该研究中的高危标准没有得到普遍应用。 其他标准正在研究中（ Dispienzeri A, Kyle R, Katzmann J, et al.Immunoglobulin free light chain ratio is an independent risk
12、 factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma.Blood 2008;111:785-789）。 NCCN专家组强烈建议符合资格的伴高危特征冒烟型骨髓瘤患者参加临床试验。h见“骨髓瘤治疗”（ MYEL-D） 。i见“辅助治疗”（ MYEL-E） 。主要治疗随访 /监测冒烟型 （无症状性）b,c,d,g以 3-6个月的间隔进行观察 （ 1类推荐）或 临床试验 免疫球蛋白定量检测 +M蛋白定量检测（血和尿） CBC、白细胞分类、血小板计数 尿素氮、肌酐、校正血钙 每年一次或有症状时进行骨检查 有临床指征时骨
13、髓穿刺活检 有临床指征时行血清 FLC检测 有临床指征时行 MRI 有临床指征时行 PET/CT 有临床指征时行多参数流式细胞术进展为症状性骨髓瘤e见下面活动型 （症状性） 骨髓瘤活动型 （症状性）b,e 骨髓瘤治疗h、双膦酸盐类药物i+辅助治疗i，有指征时 免疫球蛋白定量检测 +M蛋白定量检测（血和尿） CBC、白细胞分类、血小板计数 尿素氮、肌酐、校正血钙 每年一次或有症状时进行骨检查 有临床指征时骨髓穿刺活检 有临床指征时行血清 FLC检测 有临床指征时行 MRI 有临床指征时行 PET/CT临床表现若为适宜移植患者，应采集干细胞（ 足够两次移植使用 ） （参阅干细胞移植中心评估）有效f
14、无效f见“主要治疗后疗效”（ MYEL-4）见“附加治疗”（ MYEL-6）NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-4f见“多发性骨髓瘤缓解标准”（ MYEL-C） 。h见“骨髓瘤治疗”（ MYEL-D） 。j自
15、体移植：同保留干细胞移植作为补救性治疗相比类证据表明， 1类证据支持在大剂量化疗和干细胞移植诱导治疗后直接进行移植。有证据显示其总生存率相当，尽管早期移植可延长无进展生存时间。 （见讨论部分） 。k高龄及肾功能不全并非移植的绝对禁忌证。l异基因干细胞移植可包括自体干细胞移植后非清髓性（微型）或临床试验中首选的清髓性。 现有资料不支持单独进行微型异体移植。 mBruno等人实施的一项前瞻性试验表明，同接受序贯自体移植相比，患者接受一次自体移植后继以非清髓性移植治疗可改善生存状况。与此相反， Garban等人实施的 IFM试验（ 99-03）和 Stadtmauer等人实施的 BMT-CTN010
16、2试验报告称，高危骨髓瘤患者采用自体移植后继以微型异体移植并不能改善总体生存率或无进展生存率。 Bruno B, Rotta M, Patriarca F, et al. A comparison of allografting with autografting for newly diagnosed myeloma. N Engl J Med 2007;356:1110-1120. Garban F, Attal M, Michallet M, et al. Prospective comparison of autologous stem cell transplantation fol
17、lowed by dose-reduced allograft (IFM99-03 trial) with tandem autologous stem cell transplantation (IFM99-04 trial) in high-risk de novo multiple myeloma. Blood 2006;107:3474-3480. Krishnan A, Pasquini MC, Logan B, et al. Autologous haemopoietic stem-cell transplantation followed by allogeneic or aut
18、ologous haemopoietic stem-cell transplantation in patients with multiple myeloma (BMT CTN 0102): a phase 3 biological assignment trial. Lancet Oncol 2011;12:1195-1203. Hegenbart U, et al. Tandem autologous/reduced-intensity conditioning allogeneic stem-cell transplantation versus autologous transpla
19、ntation in myeloma: long-term follow-up. J Clin Oncol 2011;29:3016-3022. 活动型（症状性）骨髓瘤随访 /监测主要治疗后缓解f自体j,k干细胞移植 （ 1类推荐）或继续骨髓瘤治疗直至获得最佳缓解f 至少每 3月进行一次免疫球蛋白定量检测 +M蛋白定量检测 CBC、白细胞分类、血小板计数 尿素氮、肌酐、血钙 每年一次或有症状时进行骨检查 有临床指征时骨髓穿刺活检 有临床指征时行血清 FLC检测 有临床指征时行 MRI 有临床指征时行 PET/CT按上述方法进行监测和 /或维持治疗h 见“附加治疗” （ MYEL-5）见“附加治
20、疗” （ MYEL-6）异基因l,m干细胞移植或NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论MYEL-5活动型（症状性）骨髓瘤 附加治疗异基因干细胞移植后 ：疾病进展f缓解或疾病稳定f参加临床试验来维持h治疗或观察疾病进展f针
21、对经治骨髓瘤h 的治疗 （参加或不参加临床试验）或 供者淋巴细胞输注自体干细胞移植后 ：疾病进展f针对经治骨髓瘤h 的治疗 （参加或不参加临床试验）或 异基因干细胞移植k缓解或疾病稳定f维持治疗h或第二次序贯移植 维持治疗h,n或观察 疾病进展f针对经治骨髓瘤h 的治疗（参加或不参加临床试验 ） 附加的自体干细胞移植o,p或 异基因干细胞移植kf见“多发性骨髓瘤缓解标准”（ MYEL-C） 。 h见“骨髓瘤治疗”（ MYEL-D） 。k异基因干细胞移植可包括自体干细胞移植后非清髓性（微型）或临床试验中首选的清髓性。 现有资料不支持单独进行微型异体移植。n来自一项随机 III期临床试验的证据表明
22、， 序贯移植后的维持治疗 显著降低疾病进展风险（ HR， 0.47）。 Palumbo A, Cavallo F, Gay F, et al.Autologous transplantation and maintenance therapy in multiple myeloma.N Engl J Med 2014;371:895-905。o根据前次干细胞移植后与被证实发生进展的时间间隔，可选择附加自体移植（参加或不参加临床试验）。p回顾性研究显示 2-3年为考虑二次自体移植作为补救治疗的最短缓解时间（ 2B类推荐）。 NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓
23、瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-6f见“多发性骨髓瘤缓解标准”（ MYEL-C） 。 h见“骨髓瘤治疗”（ MYEL-D） 。k异基因干细胞移植可以包括自体干细胞移植后非清髓性（微型）或清髓性（在临床试验中）（非临床试验环境为 3类推荐）。现有资料不支持单独进行微型异体移植。
24、l自体移植：同保留干细胞移植作为补救性治疗相比类证据表明， 1类证据支持在大剂量化疗和干细胞移植诱导治疗后直接进行移植。有证据显示其总生存率相当，尽管早期移植可延长无进展生存时间。 Fermand JP, Katsahian S, Divine M, et al.High dose therapy and autologous blood stem cell transplantation compared with conventional treatment in myeloma patients aged 55 to 65 years:Long term results of a ran
25、domized control trial from the Group Myelome-Autogreffe.J Clin Oncol 2005;23:9227-9233. Barlogie B, Kyle RA, Anderson KC, et al.Standard chemotherapy compared with high-dose chemoradiotherapy for multiple myeloma: final results of phase III US Intergroup Trial S9321.J Clin Oncol.2006; 24:929-936。活动型
26、（症状性）骨髓瘤 附加治疗疾病复发f或疾病进展f适宜移植者自体干细胞移植l（ 1类推荐）或针对经治骨髓瘤h 的治疗（参加或不参加临床试验） 疾病进展f针对经治骨髓瘤h 的治疗 （参加或不参加临床试验）或 异基因干细胞移植k不适宜移植者针对经治骨髓瘤h 的治疗 （参加或不参加临床试验）姑息治疗 （见 NCCN姑息治疗指南）（针对有或无既往移植的患者）NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本
27、 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-A多发性骨髓瘤分期系统分期Durie-Salmon标准1ISS标准2I以下所有： 血红蛋白 10g/dL 血钙值正常或 12mg/dL 骨 X线检查（正常骨结构）或仅有孤立性骨型浆细胞瘤 M成份产率较低IgG值 12mg/dL 晚期溶骨性病变 M成份产率较高IgG值 7g/dL；IgA值 5g/dL本周氏蛋白 12g/24h血清 2微球蛋白 5.5mg/L子分类标准 A 肾功能正常（血肌酐水平 1g/dL或 Bence
28、-Jones蛋白 1g/24和 /或 骨髓克隆性浆细胞 10% - 60% 无相关器官或组织受损（无终末器官受损，包括骨病变）或症状。如果骨骼检查阴性 - 使用 MRI或 PET/CT检查评估骨病活动型（症状性）骨髓瘤3,4需要符合以下一项或多项： 血钙升高（ 11.5mg/dL） 2.65mmol/L 肾功能不全（肌酸酐 2mg/dL） 177mol/L或更高 或肌酐清除率2g/dL） 骨病（溶骨性病变或骨质疏松）在 X线骨骼摄片、 CT或 PET-CT中发现一处或多处骨病变或符合以下任何一项或多项： 骨髓克隆性浆细胞 60% 异常血清游离轻链比值 100（涉及 ）或 1处局灶性病变1对冒烟
29、型（无症状性）骨髓瘤的了解发展很快。一些研究已经表明，伴有某些特征的患者，包括 IgG水平 3g/dL、 IgA2g/dL或尿 Bence Jones蛋白 1g/24小时（ Mateos MV, Hernandez M, Giraldo P, et al.Lenalidomide plus dexamethasone for high-risk smoldering multiple myeloma.N Engl J Med 2013;369:438-447）或异常游离轻链率（ Dispienzeri A, Kyle R, Katzmann J, et al.Immunoglobulin fr
30、ee light chain ratio is an independent risk factor for progression of smoldering (asymptomatic) multiple myeloma.Blood 2008;111:785-789），发展成活动型（症状性）骨髓瘤的风险增加。同时医学界日益认识到，使用如 X线平片等某些检查做出的冒烟型骨髓瘤的经典定义已经过时。修改这些标准，以及把以前分类为“无症状”的患者重新分类为“活动型疾病”的工作正在进行中。 2Criteria for the classification of monoclonal gammopat
31、hies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003;121(5):749-57.3Rajkumar, S Vincent et al. International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma.Lancet Oncol 2014;Vol 15,e538-e548.4其他活动性病变包括：反复感
32、染、淀粉样变或高粘滞血症。 NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。 MYEL-C (1/2)多发性骨髓瘤缓解标准（经国际骨髓瘤工作组修订的统一疗效标准）1缓解分类 缓解标准严格的完全缓解（ sCR） 符合定义的 CR标准
33、，外加 FLC比值正常，以及免疫组化或 2-4色流式细胞术检查不存在克隆浆细胞；需要进行连续两次实验室参数评估完全缓解（ CR）血清和尿免疫固定阴性，不存在任何软组织浆细胞瘤，以及骨髓中浆细胞 90%；需要进行连续两次评估部分缓解( PR) 血清 M蛋白降低 50%及 24小时尿 M蛋白降低 90%或达到 10mg/dL）;仅适用于无法测得血清和尿 M蛋白水平以及通过血清 FLC水平确定无可测量疾病的患者，骨髓浆细胞百分比（绝对百分比必须 10%）发生新的骨病变或软组织浆细胞瘤，或现有骨病变或软组织浆细胞瘤的大小有明确增加发生只能归因于浆细胞增殖病变的高钙血症在新治疗前需要进行连续两次评估NC
34、CN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-C (2/2)多发性骨髓瘤缓解标准（国际骨髓瘤工作组的疾病复发统一缓解标准）1复发子分类 复发标准临床复发2临床复发需要以下一项或多项：病变增加和 /或终末器官功能障碍的直接指
35、标（ CRAB表现）。3它不用于计算至进展时间或无进展生存率，把它列在这里，只是用于可选择性地报告或用于临床实践。 发生新的软组织浆细胞瘤或骨病变 现有浆细胞瘤或骨病变大小有明确增加明确增加的定义是指，连续测量后，可测量病变的交叉直径乘积和明确增加50%以上，并且至少 1cm. 高钙血症（ 11.5mg/dL） 2.65mmol/L 血红蛋白降低 2g/dL 1.25 mmol/L 血肌酐增加 2mg/dL或更多 177mol/L或更多CR后复发3（只有终点研究是无病生存期时才使用）5符合以下任何一项或多项： 免疫固定或电泳检查显示再次出现血清或尿 M蛋白 骨髓浆细胞发展 5% 4 出现任何其
36、他进展标志（如新浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）1 From Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia 2006;20:1467-73.2所有的复发分类，需要在分类为复发或疾病进展或开始任何新治疗前的任何时候进行两次连续评估。3对于疾病进展，如果开始时血清 M成分 5g/dL，血清 M成分增加 1g/dL足以确定病情复发。4CR后复发的削减临界点为 5%，而其他类复发的削减临界点为 10%。5为了计算至进展时间
37、和无进展生存时间，也应采用疾病进展的标准对 CR患者进行评估。From Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS, et al.International uniform response criteria for multiple myeloma.Leukemia 2006;20:1467-NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图
38、进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。 MYEL-D (1/2)骨髓瘤治疗1-3适宜移植治疗者在采集干细胞前应限制骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲）的使用以避免影响干细胞储存。首选方案 其他方案适宜移植者主要治疗方案（ 2周期后疗效评估） 硼替佐米 /地塞米松（ 1类推荐） 硼替佐米 /环磷酰胺 /地塞米松 硼替佐米 /阿霉素 /地塞米松（ 1类推荐） 硼替佐米 /来那度胺4/地塞米松 硼替佐米 /沙利度胺 /地塞米松（ 1类推荐） 来那度胺4/地塞米松（ 1类推荐） 卡非佐米7/来那度胺4
39、/地塞米松 地塞米松（ 2B类推荐） 脂质体阿霉素 /长春新碱 /地塞米松（ DVD）（ 2B类推荐） 沙利度胺 /地塞米松（ 2B类推荐）不适宜移植者 的主要治疗（ 2周期后疗效评估） 硼替佐米 /地塞米松 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松 硼替佐米/来那度胺/地塞米松 来那度胺 /小剂量地塞米松（ 1类推荐）5 马法兰 /强的松 /硼替佐米（ MPB）（ 1类推荐） 马法兰 /强的松 /来那度胺（ MPL）（ 1类推荐） 马法兰 /强的松 /沙利度胺（ MPT）（ 1类推荐） 地塞米松（ 2B类推荐） 脂质体阿霉素 /长春新碱 /地塞米松（ DVD）（ 2B类推荐） 马法兰 /强的松（ MP）
40、 沙利度胺 /地塞米松（ 2B类推荐） 长春新碱 /阿霉素 /地塞米松（ VAD）（ 2B类推荐） 维持治疗 硼替佐米 来那度胺6（ 1类推荐） 沙利度胺（ 1类推荐） 硼替佐米 +强的松（ 2B类推荐） 硼替佐米 +沙利度胺（ 2B类推荐） 干扰素（ 2B类推荐） 类固醇（ 2B类推荐） 沙利度胺 +强的松（ 2B类推荐）1经选择的方案，但不包括所有方案。 2建议接受硼替佐米和卡非佐米治疗的患者进行带状疱疹预防。已有周围神经病变或有很高风险出现周围神经病变的患者可考虑皮下给予硼替佐米。3建议接受沙利度胺为基础或来那度胺加地塞米松治疗的患者进行预防性抗凝。4在长时间采用来那度胺前考虑采集外周血
41、干细胞。转下页5持续直至发生疾病进展。 Facon T, Dimopoulos MA, Dispenzieri A, et al.Continuous lenalidomide and low-dose dexamethasone demonstrates a significant PFS and OS advantage in transplant ineligible NDMM patients.The FIRST:MM-020/IFM0701 oral.Oral presented at:55th Annual Meeting of the American Society of He
42、matology (ASH) 2013; December 7-10; New Orleans, LA USA.6发生继发性肿瘤的风险看来有所增加，尤其在移植后采用来那度胺维持治疗时。应同患者讨论维持治疗的获益和发生继发性肿瘤风险。7尚未确定该治疗方案中的最佳剂量。NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验
43、：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。 MYEL-D (2/2)首选方案 其他方案 重复主要诱导治疗（如果复发间隔 6个月） 硼替佐米（ 1类推荐） 硼替佐米 /地塞米松 硼替佐米 /来那度胺 /地塞米松 硼替佐米 /脂质体阿霉素（ 1类推荐） 硼替佐米 /沙利度胺 /地塞米松 卡非佐米 卡非佐米/地塞米松 卡非佐米 /来那度胺 /地塞米松（ 1类推荐） 环磷酰胺 /硼替佐米 /地塞米松 环磷酰胺 /来那度胺 /地塞米松 地塞米松 /环磷酰胺 /依托泊苷 /顺铂（ DCEP） 地塞米松 /沙利度胺 /顺铂 /阿霉素 /环磷酰胺 /依托泊苷 （ DT
44、-PACE）硼替佐米（ VTD-PACE） 大剂量环磷酰胺 来那度胺 /地塞米松9（ 1类推荐） 帕比司他 /硼替佐米 /地塞米松10 （ 1类推荐） 泊马度胺11/地塞米松9（1类推荐） 沙利度胺 /地塞米松9 苯达莫司汀 硼替佐米 /伏立诺他 来那度胺 /苯达莫司汀 /地塞米松适宜移植治疗者在采集干细胞前应限制骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲）的使用以避免影响干细胞储存。骨髓瘤治疗1,2,3,81经选择的方案，但不包括所有方案。 2建议接受硼替佐米和卡非佐米治疗的患者进行带状疱疹预防。已有周围神经病变或有很高风险出现周围神经病变的患者可考虑皮下给予硼替佐米。3建议接受沙利度胺为基础或来那
45、度胺加地塞米松治疗的患者进行预防性抗凝。8根据临床复发的情况考虑选择合适的方案。9类固醇不耐受的患者可考虑采用来那度胺、泊马度胺或沙利度胺单药治疗。10适用于既往已接受过到至少 2种方案（包括硼替佐米和一种免疫调节剂）的患者。11适用于已行至少 2种前治疗（包括硼替佐米和一种免疫调节剂）并在末次治疗结束后 60天或之内被证实发生病情进展的患者。针对经治多发性骨髓瘤的治疗NCCN指南 2016年第 2版多发性骨髓瘤 NCCN指南索引多发性骨髓瘤目录讨论2016年第 2版， 2015年 9月 22日。 null美国国家综合癌症网络公司， 2015年，保留所有权利。未得到 NCCNnull明确书面许
46、可，不得以任何形式对本 NCCN指南null及插图进行复制。注：除非另有说明，所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励参加临床试验。MYEL-E骨病 双膦酸盐类药物（帕米膦酸二钠和唑来膦酸）1接受骨髓瘤主要治疗的所有患者应给予双膦酸盐类药物 推荐在开始双膦酸盐类药物治疗前进行一次牙科检查。冒烟型或 I期病变患者使用双膦酸盐类药物最好在临床试验环境进行。这些患者应每年或有症状时进行骨检查使用双膦酸盐类药物时应监测肾功能监测颚骨坏死情况 放疗 存在无法控制的疼痛，或即将发生病理性骨折，或即将发生脊髓压迫时可采用小剂量 RT（ 10-30Gy
47、）作为姑息性治疗应只对受累野进行放疗，以免影响干细胞采集或影响潜在的后续治疗 即将或已发生长骨骨折、脊髓骨压迫、或脊柱不稳定的患者应寻求相关的骨骼整形咨询 有症状的椎体压缩性骨折患者应考虑行椎体成形术或椎体后凸成形术高钙血症 补充水分和呋塞米、双膦酸盐（首选唑来膦酸）、类固醇和 /或降钙素 高粘滞血症 应采用血浆置换作为有症状高粘滞血症的辅助治疗1随机试验中，帕米膦酸二钠和唑来膦酸在减少骨相关事件风险方面均有相当的疗效。最近一项 MRCIX试验中，唑来膦酸除了对骨健康的益处外，同氯膦酸相比可使死亡率降低 16%，并可使中位总生存时间延长 5.5个月。 Morgan GJ, Davies FE,
48、 Gregory WM, et al.First-line treatment with zoledronic acid as compared with clodronic acid in multiple myeloma (MRC Myeloma IX): a randomised controlled trial.Lancet 2010;376:1989-1999。贫血 见 NCCN癌症和化疗相关性贫血指南 贫血患者感染应考虑采用促红细胞生成素治疗 感染 见 NCCN癌症相关感染的预防和治疗指南。 存在反复的危及生命的感染时应考虑静脉注射免疫球蛋白治疗 考虑肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗 如使用高剂量地塞米松方案，采用抗卡氏肺囊虫肺炎（ PCP）、抗疱疹病毒及抗真菌预防治疗 接受硼替佐米治疗的患者进行带状疱疹预防肾功能不全 应持续补充水分以免发生肾功能衰竭 避免使用非类固醇抗炎药物 避免使用静脉造影剂
