1、分项工程报验单工程名称： 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致： 四川省煤田地质工程勘察设计研究院 （监理单位）我单位已完成了 挡土墙 分项工程浆砌施工，按设计文件及有关规范、验评标准进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。承包单位（章）： 四川省地质工程勘察院 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意隐蔽。 所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格， 同意/不同意进行下道工序。 所报分项工程的技术资料基本齐全
2、，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。 所报分项工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工 程 测 量 成 果 报 审 单工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致： 四川省煤田地质工程勘察设计研究院 （监理单位）我单位已完成 挡土墙基础施工点位 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件： 1、工
3、程测量记录工 程 或 部 位 名 称 放 线 内 容 备 注挡土墙 基础放样承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日监理工程师查验意见：项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工程测量记录承包单位: 四川省地质工程勘察院工程名称 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 图纸编号 01工程部位 挡土墙 测量项目 挡土墙开挖线使用仪器 全站仪坐标依据 施工图纸测量单位 四川省地质工程勘察院高程依据 施工图纸 施测日期 施测人气象条件 检测人中误差 测量负责人测量示意图坐 标 高 程测量
4、点号X Y Z备 注D1 19877.08 10030.72D2 19879.95 9976.65测量成果说明：一式二份，一份作为工程测量报审附件。挡 土 墙 基 础 开 挖 施 工 报 验 申 请 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致： 四川省煤田地质工程勘察设计研究院 （监理单位）我单位已完成了 挡土墙基础开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、挡土墙基础开挖施工记录表2、挡土墙基础开挖施工质量自检记录表3、挡土墙基础验收记录表承包单位（章）： 四川省地质工程勘察院 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：项目监理
5、机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日本表用于工序和其它无专用表格的报验申请。挡土墙基础开挖施工记录表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 分部工程名称 挡土墙工程 分项工程名称 基础开挖工程 序号 施工控制项目 允许偏差值 施工记录 备 注1 平面位置 （cm） 30 用全站仪测，每长 20m测 3 处，且不少于 3 处2 断面尺寸 （cm） 不小于设计 钢尺量上下测 2 个断面3 基底高程 （mm） 20 用全站仪测，每长 20m测 3 处，且不少于 3 处4 基底土质 原状土 肉眼观察5施工记录（施工时段、施工方法、施工情况等）：施工时段：
6、2014.2.20 开始开挖挡土墙基础，2014.2.22 施工完毕。施工方法：依据设计坐标，使用全站仪逐点放出各挡土墙中轴线、轮廓线和开挖边线位置，做好纵横轴线控制点，并用 50m 钢尺校核，中轴线和边线用 8 钢筋定位，土石方开挖以机械开挖为主，人工为辅，开挖的碎石与泥土采用就近堆放，等挡土墙修筑完成用机械回填后用自卸式手扶式拖拉机将多余泥土转运至回填。施工情况：由于下雨时间长，在开挖过程中有下滑现象，在下滑严重的地方，经实际现场情况对挡土墙进行了局部调整。记录： 审核： 日期: 年 月 日挡土墙基础开挖施工质量自检记录表工程名称宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同
7、号 NO：施 分项工程名称 挡土墙工程 工 序 名 称 挡土墙基础开挖序号 检查（测）项目 质 量 标 准 检 验 记 录 自 检 方 法1 断面尺寸（cm） 不小于设计 钢尺量上下测 2 个断面2 垂 直 度（%） 1.0 H 重锤尺量 测四角点3 轴 线 偏 位（mm） 20 钢尺量4 基础沉渣 清理干净 肉眼观察5 基底土质 原状土 肉眼观察小结：按图进行基础开挖，监理验槽以后再进行浆砌挡土墙工作。记录： 日期： 年 月 日挡土墙基础验收记录表工程名称 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程名称编号宝兴县灵关镇大
8、渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 分部工程名称编号 挡土墙分项工程名称编号 基础开挖 验收工程部位 基础验收工序名称 人工基础开挖 申请开工工序 浆砌块石开挖断面图开挖长 54 米，平均宽度 5.2 米，平均高度 1.5 米，土质为碎石土地质意见联合检验意见联检单位 建设单位 监理单位 设计单位 勘察单位 施工单位参检人签名日期说明：本表一式五份，签证后参检单位各一份，留作工程支付签证和质量评定资料备查。单元工程（工序）质量评定表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3
9、组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分项工程和 编 号 挡土墙基础开挖工程 单元工程或 工 序 挡土墙基础开挖 施工时段 2014 年 2 月 20 日至 2014 年 2 月 22 日检查、检测项目保 证 项 目 基 本 项 目 其 它 项 目序号 项 目 质 量等 级 项 目质 量等 级 项 目测 量点 数合 格点 数1 断面尺寸 合格 基底土质 合格 基础沉渣 合格2 垂直度 合格3 轴线偏位 合格4567合格率%承包单位自检评定 质检员： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及
10、承包单位各一份。 工程施工质量终检合格（开工）证工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分部工程和 编 号 挡土墙基础验收工程（工序） 挡土墙基础开挖分项工程和 编 号 基础申请开工工程（工序） 挡土墙基础浆砌石施工 工程部位 挡土墙基础序号 检查、检测项目 评定等级 质量保证资料（编号）1 断面尺寸 合格2 顶面高程 合格3 基底高程 合格4 换填厚度 /5 密实度 /6 碎石规格粒径 合格7承 包单 位初 检意 见 本工序施工质量合格, 申请
11、下一道工序开工初检人：日期： 年 月 日承 包单 位自 检意 见 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工复检人：日期： 年 月 日承 包单 位终 检结 论 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日备 注监 理单 位签 认意 见本工序施工质量合格，同意下一道工序开工本工序返工后质量合格，同意下一道工序开工返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。 浆 砌 石 施 工 报 验 申 请 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急
12、治理工程 合同号 NO：施 致： 四川省煤田地质工程勘察设计研究院（监理单位）我单位已完成了 挡土墙分项工程的浆砌石砌筑 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、浆砌石施工记录表2、砂浆施工记录表3、浆砌石现场质量检验报告单承包单位（章）： 四川省地质工程勘察院 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日本表用于工序和其它无专用表格的报验申请。浆 砌 石 施 工 记 录 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO： 分部工程名称 挡土墙 分项工程名称 浆砌挡土墙 序号 施 工 控 制 项 目
13、设 计 值 施工记录 备 注1 平面位置（mm） 50 用经纬仪测，每长 20m 测 3处，且不少于 3 处2 断面尺寸（cm） 不小于设 计 用尺量，每长 20m 测 3 处，且不少于 3 处3 顶面高程（cm） 20 用水准仪测，每长 20m 测 3处，且不少于 3 处4 底面高程（cm） 50 用水准仪测，每长 20m 测 3处，且不少于 3 处5 表面平整度（mm） 30 用直尺量，每长 20m 测 3 处，且不少于 3 处施工记录（施工时段、施工方法、施工情况等）：施工时段：2014.2.24-2014.3.13施工方法：挡土墙，布置于陡坡坡脚居民屋后耕地处，总长54.0m，墙高3.
14、5m，埋深1m，顶宽1.0m，墙胸坡度1：0.25，墙背坡度1：0.1，设倾斜基础，坡度0.1：1，墙角设墙趾，高1m，宽0.5m。挡土墙墙身采用M10 浆砌块石砌体结构。在墙后集料沟底布置100mmPVC管泄水孔,孔后为碎石填料层， 按间距3m布置，近口周围应采用具有防水作用的粗粒材料堆裹，泄水孔距墙前地面高差30cm，泄水孔和排水孔均应外倾5%。挡土墙每隔10m或遇坡面横向陡坎、平面拐弯处设一道宽20mm的伸缩缝，缝内填塞沥青木板，沿内、外、顶三方填塞，深度不小于200mm。记录： 审核： 日期: 年 月 日砂 浆 施 工 记 录 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急
15、治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 分部工程名称和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分项工程名称和 编 号 浆砌挡土墙工程部位 浆砌挡土墙 砂浆设计强度等级 M10天气情况 晴 气 温 12-18出盘温度 15 拌合日期 2014.2.24-2014.3.13使用材料 规格产地 每立方米用量(Kg) 每盘用量 (Kg) 材料含水 量(%) 实际每盘用量(Kg)水 泥 峨胜 285 285 285砂 子 宝兴 1410 1410 1410砂浆配合比水 宝兴 280 280 280砂 浆 施 工 记 录挡土墙，布置于陡坡坡脚居民屋后耕地处，总长
16、54.0m，墙高3.5m，埋深1m，顶宽1.0m，墙胸坡度1：0.25，墙背坡度1：0.1，设倾斜基础，坡度0.1：1，墙角设墙趾，高1m，宽0.5m。挡土墙墙身采用M10 浆砌块石砌体结构。在墙后集料沟底布置100mmPVC管泄水孔,孔后为碎石填料层， 按间距3m布置，近口周围应采用具有防水作用的粗粒材料堆裹，泄水孔距墙前地面高差30cm，泄水孔和排水孔均应外倾5%。挡土墙每隔10m或遇坡面横向陡坎、平面拐弯处设一道宽20mm的伸缩缝，缝内填塞沥青木板，沿内、外、顶三方填塞，深度不小于200mm。记录： 日期： 年 月 日施工单位检查意见 监理单位检查意见质检员：技术负责人：单位负责人：年
17、月 日监理工程师： 年 月 日 说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。浆 砌 石 现 场 质 量 检 验 报 告 单工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 工程名称宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程施工时间 2014.2.24-2014.3.13工程部位 挡土墙墙身 检验时间 2014 年 3 月 14 日项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率1 平面位置（mm） 50用经纬仪测，每长 20m测 3 处，且不少于 3处2 断面尺寸（cm） 不小于设计 用尺量，每
18、长 20m 测3 处，且不少于 3 处3 顶面高程（mm） 20用水准仪测，每长 20m测 3 处，且不少于 3处4 底面高程（mm） 50用水准仪测，每长 20m测 3 处，且不少于 3处5 表面平整度 （mm） 30用直尺量，每长 20m测 3 处，且不少于 3处承包单位自检结论质检员： 技术负责人： 单位负责人：年 月 日监理单位意见监理工程师：年 月 日说明：一式三份，监理单位签认后，返回承包单位一份，送业主单位一份。单元工程（工序）质量评定表工程名称： 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位 ： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号 挡
19、土墙工程分项工程和 编 号 浆砌石工程 单元工程或 工 序 浆砌石砌筑 施工时段 2014.2.24-2014.3.13检查、检测项目保 证 项 目 基 本 项 目 其 它 项 目序号 项 目 质 量等 级 项 目质 量等 级 项 目测 量点 数合 格点 数1 平面位置 合格 石料规格 合格2 断面尺寸 合格 块石质量 合格3 顶面高程 合格 砂浆强度 合格4 底面高程 合格5 表面平整度 合格67合格率%承包单位自检评定质检员： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各
20、一份。工程施工质量终检合格（开工）证工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO： 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分部工程和 编 号 挡土墙工程验收工程（工序） 浆砌石砌筑分项工程和 编 号 浆砌石工程申请开工工程（工序） 泄水孔施工 工程部位序号 检查、检测项目 质量标准 评定等级 质量保证资料（编号）1 PVC 长度 符合设计 合格2 PVC 材料 符合设计 合格3 PVC 直径 符合设计 合格4 排水仰角 符合设计 合格567承 包单 位初 检意 见 本工序施工质量合格, 申请下
21、一道工序开工初检人：日期： 年 月 日承 包单 位自 检意 见 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工复检人：日期： 年 月 日承 包单 位终 检结 论 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日备 注监 理单 位签 认意 见 本工序施工质量合格，同意下一道工序开工 本工序返工后质量合格，同意下一道工序开工 返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。泄 水 孔 施 工 记 录 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工
22、程 合同号 NO：施 分部工程名称编号 挡土墙施工 分项工程名称编号 泄水管施工设计深度 4.0m 设计长度 4.0m排水管仰角 5% 管孔直径 100mm泄 水 孔 施 工 记 录记录： 日期： 年 月 日施工单位检查意见 监理单位检查意见质检员：技术负责人：单位负责人：年 月 日监理工程师： 年 月 日 说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。单元工程（工序）质量评定表工程名称： 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位 ： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号 挡土墙工程分项工程和 编 号 浆砌石工程
23、 单元工程或 工 序 泄水管施工 施工时段检查、检测项目保 证 项 目 基 本 项 目 其 它 项 目序号 项 目 质 量等 级 项 目质 量等 级 项 目测 量点 数合 格点 数1 PVC 长度 合格2 PVC 材料 合格3 PVC 直径 合格4 排水仰角 合格567合格率%承包单位自检评定质检员： 技术负责人： 单位负责人：日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师： 日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工程施工质量终检合格（开工）证工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质
24、工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分部工程和 编 号 挡土墙验收工程（工序） 泄水孔施工分项工程和 编 号申请开工工程（工序） 水泥砂浆抹面 工程部位 挡土墙序号 检查、检测项目 质量标准 评定等级 质量保证资料（编号）1 砂浆强度 见记录表 合格2 表面光滑 见记录表 合格3 表面无裂缝 见记录表 合格4 平整度 见记录表 合格5 垂直度 见记录表 合格67承 包单 位初 检意 见 本工序施工质量合格, 申请下一道工序开工初检人：日期： 年 月 日承 包单 位自 检意 见 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工复检人：日期：
25、年 月 日承 包单 位终 检结 论 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日备 注监 理单 位签 认意 见 本工序施工质量合格，同意下一道工序开工 本工序返工后质量合格，同意下一道工序开工 返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位：签证人：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。水 泥 砂 浆 抹 面 施 工 报 验 申 请 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致：四川省煤田地质工程勘察设计研究院我单位已完成了 挡土墙分项工程的水泥砂
26、浆抹面 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、水 泥 砂 浆 抹 面 施 工 记 录 表2、水泥砂浆抹面工程检验批质量验收记录承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日本表用于工序和其它无专用表格的报验申请。水 泥 砂 浆 抹 面 施 工 记 录 表工程名称: 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位：四川省地质工程勘察院 NO：施 分部工程名称和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分项工程名称和 编 号 砂浆施工工程部位 挡土墙 砂浆设计强度等 级 M
27、7.5天气情况 晴 气 温 20-30出盘温度 23 拌合日期使用材料 规格产地 每立方米用量(Kg) 每盘用量 (Kg) 材料含水 量(%) 实际每盘用量(Kg)水 泥 285砂 子 1410砂浆配合比水 280砂 浆 施 工 记 录记录： 日期： 年 月 日施工单位检查意见 监理单位检查意见质检员：技术负责人：单位负责人：年 月 日监理工程师： 年 月 日 说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。水泥砂浆抹面工程检验批质量验收记录 工程名称 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 验收部位 砂浆抹面分项工程名称 挡土墙 施工班组长施
28、工单位 四川省地质工程勘察院 工程数量项目经理 付光强施工执行标准名称及编号 CJJ22008城市桥梁工程施工与质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录1 砂浆的强度应符合设计要求；主控项目2 水泥砂浆面层不得有裂缝，各抹面层之间及其基层之间 粘结牢固，不得有脱层、空鼓等现象；3普通抹面表面应光滑、洁净、色泽均匀、无抹纹，抹面分隔条的宽度和深度应均匀一致，无错缝、缺棱掉角；普通抹面允许偏差检验频率检查项目允许偏差（） 范围 点数检查点偏差值或实测值 施工单位检查情况平整度 4 4 合格率 %阴阳角方正 4 3 合格率 %墙面垂直度 5每跨、侧2 合格率 %平均合格率 %
29、一般项目 4检 验 结 论施工单位检查评定结论项目专业质量检查员：年 月 日 监理（建设）单位验收结论 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日单元工程（工序）质量评定表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分项工程和 编 号 挡土墙单元工程或 工 序 水泥砂浆抹面 施工时段检查、检测项目保 证 项 目 基 本 项 目 其 它 项 目序号 项 目 质 量等 级 项 目质 量等 级 项 目测 量点 数合 格点 数1 砂浆强度2 表面光
30、滑3 表面无裂缝4 平整度5 垂直度6合格率%承包单位自检评定质检员： 技术负责人： 日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工程施工质量终检合格（开工）证工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分部工程和 编 号 挡土墙验收工程（工序） 水泥砂浆抹面分项工程和 编 号 泄水孔申请开工工程（工序） 水泥砂浆勾缝 工程部位序号 检查、检测项目 质量
31、标准 评定等级 质量保证资料（编号）1 勾缝砂浆 见记录表2 砂浆用原材料 见记录表3 缝槽处理 见记录表4 清缝宽度 见记录表5 清缝深度（水平缝） 见记录表6 砂浆勾缝密实度 见记录表7 缝面养护 见记录表承 包单 位初 检意 见 本工序施工质量合格, 申请下一道工序开工初检人：日期： 年 月 日承 包单 位自 检意 见 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工复检人：日期： 年 月 日承 包单 位终 检结 论 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日备 注监 理单 位签 认意 见 本工序施工质量合格，同意下一道工序开工 本工序返工后质量合
32、格，同意下一道工序开工 返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。水 泥 砂 浆 勾 缝 施 工 报 验 申 请 表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致：四川省煤田地质工程勘察设计研究院我单位已完成了 挡土墙分项工程的水泥砂浆勾缝 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、水泥砂浆勾缝检验批质量验收记录承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日本表用于工序和其它
33、无专用表格的报验申请。水泥砂浆勾缝检验批质量验收记录表项目名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同编号： 单位工程名称 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 施 工 单 位 四川省地质工程勘察院分部工程名称 挡土墙工程 项 目 经 理 付光强单元工程名称 水泥砂浆勾缝 检 验 日 期项 次 保证项目 质量标准 检 验 记 录1 勾缝砂浆 单独拌制，砂浆质量符合规定2 砂浆用原材 料 符合规范规定，砂料宜用细砂，水泥宜用普通硅酸盐水泥3 缝槽处理 清洗干净，无残留灰渣和积水，保持缝面湿润质量标准 质量标准项 次 基本项目合格 优良检 验 记 录合格 优
34、良1 清缝宽度不小于砌缝宽度（20-30mm）不小于砌缝宽度（20-30mm）合格2清缝深度（水平缝）竖缝 深度不小于 40mm 不小于 50mm 总检测数中有70%测点符合质量要求不小于 40mm 不小于 50mm 总检测数中有90%测点符合质量要求合格3 砂浆勾缝密 实度分次填充、压实，密实度符合要求。检测总点数中有70%测点符合质量要求分次填充、压实，密实度符合要求。检测总点数中有90%测点符合质量要求合格4 缝面养护基本及时养护，基本保持 21 天湿润及时养护，保持21 天湿润 合格评 定 意 见 工序质量等级保证项目全部符合质量标准，基本项目检查 4 项，全部符合设计要求和规范规定
35、合格施工单位质量检查员：年 月 日建设 （监理） 单 位 监理工程师：年 月 日单元工程（工序）质量评定表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分项工程和 编 号 挡土墙单元工程或 工 序 水泥砂浆勾缝 施工时段检查、检测项目保 证 项 目 基 本 项 目 其 它 项 目序号 项 目 质 量等 级 项 目质 量等 级 项 目测 量点 数合 格点 数1 勾缝砂浆2 砂浆用原材料3 缝槽处理4 清缝宽度5 清缝深度（水平缝）6 砂浆勾缝密实度7 缝
36、面养护合格率%承包单位自检评定质检员： 技术负责人： 日期： 年 月 日监理单位意见监理工程师：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。工程施工质量终检合格（开工）证工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 承包单位： 四川省地质工程勘察院 NO：施 单位工程和 编 号宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程分部工程和 编 号 挡土墙验收工程（工序） 水泥砂浆勾缝分项工程和 编 号 泄水孔申请开工工程（工序） 缓冲层铺设 工程部位序号 检查、检测项目 质量标准 评定等级 质量保证资料（编号
37、）1 缓冲材料 符合设计2 缓冲层厚度（mm） 203 表面平整度（mm） 204567承 包单 位初 检意 见 本工序施工质量合格, 申请下一道工序开工初检人：日期： 年 月 日承 包单 位自 检意 见 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工复检人：日期： 年 月 日承 包单 位终 检结 论 本工序施工质量合格, 同意申请下一道工序开工技术负责人：单位负责人：日期： 年 月 日备 注监 理单 位签 认意 见 本工序施工质量合格，同意下一道工序开工 本工序返工后质量合格，同意下一道工序开工 返工本工序（施工质量不合格）后再报终检监理单位：日期： 年 月 日说明：本表由承包单位填写，一式三
38、份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。 墙背缓冲层铺设施工报验申请表工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 致： 四川省煤田地质工程勘察设计研究院（监理单位）我单位已完成了 挡土墙分项工程墙背缓冲层铺设 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件： 1、缓冲层铺设施工记录表2、缓冲层施工现场质量检验报告单承包单位（章）： 四川省地质工程勘察院 项目经理： 日期： 年 月 日审查意见：项目监理机构： 监理工程师： 日期： 年 月 日本表用于工序和其它无专用表格的报验申请。缓 冲 层 铺 设 施 工 记 录 表工程名称：宝兴县灵关镇
39、大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 分部工程名称 挡土墙工程 分项工程名称 缓冲层工铺设序号 施工控制项目 允许偏差值 施工记录 备 注1 缓冲材料 符合设计 查试验检测报告 现场随机2 缓冲层厚度（mm） 20 用钢尺量，每 20 米量3 处，且不少于 3 处3 表面平整度（mm） 20 用靠尺量，每 20 米量3 处，且不少于 3 处施工记录（施工时段、施工方法、施工情况等）：施工时段：2014.3.14-2014.3.21墙背缓冲层采用粘性土，并掺入20-25%的碎块石，填料必须分层夯实。墙后填料夯实应在砌体强度达到设计强度的75%以上后进行。记录： 审核： 日
40、期： 年 月 日缓 冲 层 施 工 现 场 质 量 检 验 报 告 单工程名称：宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程 合同号 NO：施 工程名称 宝兴县灵关镇大渔村 3 组坡坡上不稳定斜坡应急治理工程施工时间 2014.3.14-2014.3.21工程部位 挡土墙缓冲层 检验时间 2014 年 3 月 22 日项次 检 验 项 目 规定值或允许偏差 检验结果 检验方法和频率1 缓冲材料 符合设计 查试验检测报告 现场随机2 缓冲层厚度 （mm） 20 用钢尺量，每 20 米量3 处，且不少于 3 处3 表面平整度 （mm） 20 用靠尺量，每 20 米量3 处，且不少于 3 处
