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类型修复重建和美容外科(选修课)ppt-6.pps

  • 上传人:无敌
  • 文档编号:54947
  • 上传时间:2018-03-07
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    关 键  词:
    修复重建和美容外科(选修课)ppt-6.pps
    资源描述:

    1、组织器官修复重建和再造,上海交通大学医学院附属九院整复外科张 群,整复外科 (Plastic and Reconstructive Surgery PRS),外科手术方法 组织移植手段 人体组织器官缺损畸形进行修复和再造 组织代用品 恢复生理功能及外形 正常人形体再塑造,形体改善美化和功能重建,常见的修复手段,皮片移植皮瓣 肌皮瓣 筋膜瓣移植组织扩张术其他组织移植 粘膜 脂肪 筋膜 软骨 骨 神经 肌肉 肌腱 血管 毛发 大网膜组织材料,皮片移植,最基本 最常用 19世纪后期开始,皮片移植,刃厚皮片 表皮层及部分真皮乳突层 0.2-0.25mm 易生长 后期挛缩明显 无法耐受摩擦与压力 色泽差

    2、异中厚皮片 表皮及部分真皮 全层1/43/4 薄中厚 0.3750.5mm 厚中厚0.6250.75mm 应用最广泛全厚皮片 不易生长 挛缩少 耐受摩擦与压力 色泽差异小,如何切取皮片,徒手取皮器械取皮 滚轴刀取皮 鼓式取皮机 电动取皮机,皮瓣移植,具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织适应症 肌腱 肌肉 骨骼 血管神经裸露的创面 人体器官如鼻唇 眼耳 食管 等缺损优点 收缩性较皮片小 耐受摩擦负重 抗感染 色泽变化小缺点 多次手术 治疗周期长 操作复杂 强制体位 臃肿 需多次修整,皮瓣分类,随意型皮瓣 局部皮瓣 滑行 旋转 交错 邻位皮瓣 远位皮瓣 轴形皮瓣 包含知名动脉及伴行静脉,随意型皮瓣

    3、 不含轴型血管,局部皮瓣 将缺损或创伤附近的正常皮肤连同皮下组织移植 皮肤的色泽 厚度和柔软度较一致,修复后效果理想 操作简便 首选 推进皮瓣 (滑行),随意型皮瓣 不含轴型血管推进皮瓣 (滑行),随意型皮瓣 不含轴型血管,局部皮瓣 旋转皮瓣 在缺损边缘的一侧形成局部皮瓣 按顺时针或逆时针方向旋转一定角度 转移到缺损区域,随意型皮瓣 不含轴型血管旋转皮瓣,随意型皮瓣 不含轴型血管,交错皮瓣 Z成形 应用最多 最广的一种局部皮瓣,邻位皮瓣 与局部皮瓣不同 与缺损区不相连 供区与修复区之间有正常的皮肤 或组织器官 (额部皮瓣修复鼻翼缺损),随意型皮瓣 不含轴型血管,远位皮瓣 缺损临近部位无适当的正

    4、常组织利用 勉强使用后造成另外畸形优点 供区距离远,不至造成缺损部位更多畸形 供区不受限制 可采用大量软组织 修复大型缺损缺点 色泽 厚度 柔软度等难符合缺损部位需要,一般不用来修复头面部缺损畸形,随意型皮瓣 不含轴型血管,管状皮瓣,封闭式皮瓣 移植过程中无创面暴露优点 制备2-3周后 形成新的血液循环系统 切断一端后,血供由另 一端维持,保证营养 无创面暴露 避免感染机会 蒂部可忍受单纯皮瓣不能忍受的扭转角度 安全 可以转移到任何部位进行严重的组织缺损修复及器官再造 无创面暴露 瘢痕形成少,组织柔软 收缩程度小缺点 多次手术 治疗过程长,管状皮瓣,轴形皮瓣,前臂皮瓣足背皮瓣颞浅筋膜瓣背阔肌皮

    5、瓣腹直肌皮瓣,100多个供区,皮瓣内含有知名动脉及伴行的静脉,皮瓣 肌皮瓣 筋膜瓣移植,皮肤软组织扩张术,1957 Neumann 耳廓再造1985 张涤生 国内率先应用,扩张器埋置在正常皮肤组织下注射壶向扩张囊注射液体增加扩张器容量 对表面皮肤软组织产生压力组织和表皮细胞分裂增殖及细胞间隙拉大增加皮肤面积行组织修复和器官再造,组织扩张术,其他组织移植,粘膜 脂肪 筋膜 软骨 骨 神经肌肉 肌腱 血管 毛发 大网膜,组织材料,硅胶聚四氟乙烯MEDPOR 线状多孔聚乙烯羟基磷灰石纯钛及钛合金黄金,组织器官修复重建和再造,乳房再造鼻再造耳再造拇指再造阴茎再造舌再造,乳房再造,乳房的美与功能,集哺乳

    6、功能 性感功能 特有的女性美为一体的器官每一个女性都希望有一对丰满而富有弹性的乳房使之构成女性特有的流畅、圆润、优美的曲线美,拥有美丽的胸部 是每个女性梦寐以求的,乳房的缺失导致女性形体及精神的创伤,乳房癌的发病率,近年 乳腺癌发病率迅速上升 占女性恶性肿瘤的第一位 在中国占女性恶性肿瘤的32%上海 乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤的第一位 发病率为35/10万 死亡率为11.4/10万,乳房再造,历史时机形式方法,乳房再造的历史,和乳房美容手术相比 乳房再造手术的历史短暂而贫乏,1907 Willian Halsted (霍普金斯大学) 首先创用乳癌根治术(radical mastectomy)

    7、 当时缺乏辅助治疗的手段和局部复发率较高 他坚决反对任何方式的乳房再造手术 少数要求再造的勇敢女性由于缺乏有效的再造方法 形态效果也不十分理想,乳房再造的历史,1932 Keinhard 健侧乳房劈分成两半转移到患侧再造乳房 1942 Gillies 腹部皮管转移再造乳房1977 Cronin 较长的胸腹部联合皮管乳房再造,乳房再造的历史,优点 安全缺点 多次手术 增加很多的手术瘢痕 形态效果欠佳,很多反对,乳房再造的历史,1971 Snvderman Guthrie 一例乳房假体植入胸部皮下行 乳房再造 这种方法成为70年代中期主要的再造方法,乳房再造的历史,优点,操作简单 不增加新的手术瘢

    8、痕 充分利用局部皮肤 皮肤的质地与颜色与健侧相似 不破坏供区,缺点,乳癌根治术中皮瓣较薄 覆盖假体的皮肤质量较差 难以置入较大的假体 不能表现适度下垂的乳房形态 不能纠正腋窝组织缺损和锁骨下区凹陷 假体外露、包膜挛缩,70年代后期开始联合应用局部皮瓣和乳房假体进行再造 1977 Schneider Muhlbauer 同时报道应用背阔肌肌皮瓣进行乳房再造 通过内窥镜及应用扩大背阔肌肌皮瓣,目前背阔肌肌皮瓣仍是乳房再造的常用方法之一,但不是首选,乳房再造的历史,优点,血供可靠操作简便针对不同的乳腺癌切除方法皮瓣可以灵活设计,1979 Robbins 应用腹直肌肌皮瓣进行乳房再造1982 Hart

    9、rampf 下腹部横形腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis musculo cutaneous flap,TRAM),乳房再造的历史,TRAM 常见的严重并发症 肌皮瓣静脉回流不良导致的部分坏死 腹壁疝形成 1989 Koshima 穿支皮瓣概念(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP) 完全保留腹直肌 进一步减少腹部并发症的发生几率,乳房再造的历史,乳房再造的时机,再造所采用的技术不会干扰乳腺癌的治疗不影响治疗的疗效与预后不影响肿瘤复发的及时检出与再治疗 再造的乳房应达到理想的美容及功能效果,能改善乳腺癌患者

    10、术后的躯体形象,防止或减轻心理创伤,提高患者的生活质量,乳房再造的时机,即刻乳房再造(也称I期乳房再造)延迟乳房再造(也称期乳房再造) 在乳腺切除手术以后的某个时间 通常在6个月以后,即刻乳房再造,优点经济、便利、安全整形效果好有利于应用游离皮瓣重建乳房有利于心理治疗,再造前准备,乳房再造前应进行一次全面的肿瘤学方面的检查,自体组织乳房再造的形式,带蒂皮瓣(pedicle skin flap) 优点:不需要显微外科技术和设备 不受腋窝瘢痕组织的影响(不需要分出血管以供吻合) 手术成功率较高 手术操作简单、时间短 术后护理容易,自体组织乳房再造的形式,带蒂皮瓣(pedicle skin flap

    11、) 缺点:蒂发生扭转,血供相对于游离皮瓣较差, 比游离皮瓣更容易发生皮瓣坏死和脂肪坏死 需要转移的肌肉组织较多,取皮瓣部位 并发症较多,恢复较慢,常用的带蒂皮瓣,背阔肌肌皮瓣横行腹直肌肌皮瓣,自体组织乳房再造的形式,游离皮瓣(free skin flap) 优点:需要的肌肉组织少,皮瓣供区并发症少,术后恢复快血液供应好,皮瓣缺血坏死少可供选择的皮瓣部位增多由于不受与原来部位相连的血管蒂的影响,因而皮瓣的植入容易,更佳的重建效果缺点:需要特殊的显微外科技术和设备 手术复杂,手术时间长 费用高,报道过的游离皮瓣,横行腹直肌肌皮瓣腹壁下动脉穿支皮瓣臀大肌肌皮瓣髂腹股沟游离皮瓣大腿外侧横行皮瓣,常用乳

    12、房再造方法,单纯放置假体背阔肌肌皮瓣(latissimus dorai musculo cutaneous flap,LDMF) 或联合假体腹直肌肌皮瓣(traneverae rectus abdominis musculo cutaneous flap,TRAM)腹壁下动脉穿支皮瓣( DIEP) 目前最好的方法 DIEP TRAM和LDMF是自体组织重建乳房最常用的皮瓣,乳房再造方法,单纯放置假体:乳房有皮肤残留 胸大肌饱满 锁骨下区饱满 简单易行 创伤小,单纯放置假体,单纯放置假体,背阔肌肌皮瓣LDMF,随着TRAM皮瓣的广泛应用 逐渐变成次选缺点 不能提供满足乳房重建所需要的充足的软组织

    13、 在大多数情况下与假体联合使用 皮瓣取自背部 重建的乳房在颜色 质地方面与正常乳房有差异 有生长毛发的可能 背部留有较明显的瘢痕,背阔肌肌皮瓣LDMF,身体可供移植范围最广 功能最多的皮瓣之一胸背动静脉胸背神经肌肉大小 3018-20cm可移植皮肤8-2320-40cm,LDMF+假体再造乳房,LDMF+假体再造乳房,LDMF+假体再造乳房,自体组织移植再造乳房成为主流,1992 美国食品和药品管理局( FDA) 限制使用硅凝胶乳房假体隆乳,背阔肌肌皮瓣应用,背阔肌肌皮瓣或扩大背阔肌肌皮瓣乳房良性肿瘤、保乳治疗手术后乳房部分缺损保留胸大肌的改良根治术后健侧乳房中等大小的患者,横形腹直肌肌皮瓣

    14、(TRAM),优点 腹部柔软组织更接近于乳腺组织 腹部可用组织宽裕 手术操作简便 术中不用变换体位 切口可拉拢缝合 同时有腹部整形美容的效果 是乳房再造中最常用的的皮瓣,TRAM,满足几乎所有类型的乳房再造要求 其组织量大 再造乳房的形态自然 有一定的丰满和下垂程度,可以达到和健侧完全对称 乳腺癌根治术后或扩大根治术后 组织缺损量大 胸部仅留一层皮肤 不能应用假体等再造方法者尤为适用,TRAM,TRAM,血供 腹壁上下动脉,TRAM,DIEP 更具优越性, 逐渐为自体组织乳房再造的首选方法,优点 组织量充足 腹壁皮肤的色泽、质地与受区十分相似 创面不用植皮覆盖, 供区手术瘢痕隐蔽,乳房再造同时

    15、腹壁整形 皮瓣血管蒂较长,有利于皮瓣的塑形 腹壁下动脉的口径与胸背动脉的口径非常匹配,有利于血管吻合 皮瓣克服了TRAM皮瓣的缺点,减少了术后腹壁薄弱、腹壁膨出及腹壁疝的发生率 术中不用更换体位缺点 穿支比较细小,易于受损,对手术医生的微血管吻合技术要求较高,手术时间较长,DIEP,DIEP,鼻再造,鼻的解剖,位于面部中央 向前隆起呈长三角形锥体状 对构成容貌起重要作用,鼻的解剖,鼻的美学,形态因种族不同而有显著的差异 欧美人以高鼻梁为美-挺拔健美 中国人颜面较纤巧-小巧细窄为美 男性近似直线 女性微具凹弧,鼻端微翘,曲线较柔和 完美无缺的人是不存在的 鼻子的形态在面部整体形态中的比例是否协调

    16、,鼻的美学,鼻子的高度一般不能低于9毫米,男性一般为12毫米,女性为11毫米鼻子的长度为颜面长度的1/3,一般67.5厘米 鼻子的宽度,两鼻孔外侧缘的距离一般相当于鼻长度的70% 鼻根部的宽度约1厘米左右,鼻尖部约1.2厘米,鼻的美学,鼻尖正常形态为球形,鼻孔为斜向鼻尖的椭圆形,双侧对称 鼻尖的理想高度为鼻长的1/3,男性为26毫米,女性23毫米 鼻孔最外侧不超过内眦的垂直线,鼻缺损的分类,鼻缺损 鼻背瘢痕挛缩畸形 鼻翼缺损 鼻小柱缺损 鼻尖缺损 半鼻缺损 全鼻缺损,鼻缺损修复,范围 层次 毗邻结构不同 修复方法不同 明确缺损的组织量和缺损涉及的组织结构 制定切实可行的修复方法,修复方法,皮肤

    17、移植复合组织移植皮瓣移植,皮肤移植,简单仅外鼻皮肤缺失,皮下组织良好全厚皮片效果好首选部位是耳后,复合组织移植,涉及软骨的缺损皮肤和软骨:耳廓首选 切取的最大量在1cm范围内皮肤和脂肪组织: 鼻尖部 鼻翼内侧 供区 耳垂 鼻小柱的小范围,皮瓣移植,局部皮瓣鼻唇沟皮瓣额部皮瓣-最常用 效果最好头皮镰状皮瓣远位皮瓣,局部皮瓣,鼻唇沟皮瓣,鼻唇沟皮瓣,鼻唇沟皮瓣,额部皮瓣,头皮镰状皮瓣,远位皮瓣,远位皮瓣,上臂皮管,全鼻再造指征,当鼻部受到严重外伤或因感染,烧伤等导致大部或全部缺损时,考虑做全鼻再造,刀砍伤,动物咬伤,冻伤,肿瘤切除,鼻尖,半鼻缺损,鼻大部缺损,鼻再造原因,鼻缺损较重者有损容貌冬季易

    18、于染患呼吸道感染,鼻再造的历史,鼻再造的历史几乎就是整形外科的发展历史世界上有明确记录的最早的整形手术是鼻再造术,鼻再造的历史,3000多年前 古印度 刑法 割鼻子 额部皮瓣全鼻再造术印度法16世纪 意大利 Tagliacozzi 前臂皮管法 全鼻再造西西里法,鼻再造的历史,1902 肋软骨置于额部皮瓣下形成鼻支架1938 Mewlem 髂骨移植作支架 保持鼻外形,鼻再造的历史,1981 张涤生 全鼻一期再造术 传统的全鼻再造不论额斜皮瓣额正中皮瓣 均要先作一期延迟术 一期再造术省去了延迟术 同样能100%成活,鼻再造的历史,1989 鲁开化,汪良能,罗绵辉 扩张后的额部皮瓣行全鼻再造术 现已

    19、成为全鼻再造首选方法 额部创面可以直接拉拢缝合,目前鼻再造的方法,前额皮瓣上臂皮管肩胸皮瓣腹部皮管,额部皮瓣,优点 组织薄而坚韧 血管丰富 造型,色泽和恢复功能理想 外形稳定,保持良好的通气 后期收缩小缺点 供区需植皮,疤痕较明显,额部皮瓣,扩张的额部皮瓣,额部供区有足够的组织可拉拢缝合不留显著疤痕,典型病例,典型病例,典型病例,典型病例,上臂皮管,优点 不受取材的限制 手术操作方便缺点 皮肤较薄,质地松软,后期收 缩多 造型和色泽较差 需3-4周上臂固定于头部,疗程 长 不便,肩胸皮管,优点 供皮充足,不受取材大小的限制,皮肤较厚 有弹性,对鼻翼和鼻小柱的造型较好,易保持 鼻外形缺点 颜色较

    20、额部皮瓣和上臂皮管差,腹部皮管,颜色质地均较以上方法差手术中肢体固定时间和次数多腹部皮肤厚,对鼻翼和鼻小柱的成型难鼻孔小,不易保持鼻孔畅通,小结,采用额部皮瓣修复鼻大部或全部缺损效果最佳,外耳再造,Microtia Ear Reconstruction,Embryology,The incidence of microtia varies with the severity of the deformity More involved forms occur in approximately 1 of 7,500 newborns. The right ear is affected twic

    21、e as often as the left Ten percent of cases are bilateral Male newborns are involved two to three times more often than female newborns.,Microtia gives rise to both cosmetic and functional problems,Microtia Ear Reconstruction,Shanghai 9th Peoples Hospital,Maximize the aesthetic end-resultMinimize cl

    22、inical morbidity,3.3 X 6.6 cm2,3 tiers of convoluted cartilages,15 anatomic landmarks,Symmetry and Compatibility,3-D Delicate Structures,Shanghai 9th Peoples Hospital,Perhaps no area in plastic surgery demands more attention to detail than ear reconstructionFrom Dr. Brent,Auricular Reconstruction is

    23、 a Challenging Work,Shanghai 9th Peoples Hospital,More Details, Better Results,HISTORY,1597 Tagliacozzi arm flap,18 century Dieffenbach mastoid flap,1920 Gilles rib cartilage,HISTORY,Tanzer four-stage technique,1979 Brent three-stage technique,1993 Nagata two-stage technique,Surgical Techniques,Tiss

    24、ue engineering,Medpor,Costal Cartilage,Material for framework,Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,The use of autologous costal cartilage in auricle reconstruction is the most reliable and safest surgical procedure,Material for framework,Surgical Techniques,Soft-tissue coverage (supple, thin, well vas

    25、cularize),Skin Flap,T. P. F.,Tissue Expansion,Shanghai 9th Peoples Hospital,Costal Cartilage with Local Skin Flap,Shanghai 9th Peoples Hospital,Tanzer1970sUSABrent1980sUSANagata1990sJAPANFirmin1990sFRANCE9th Hospital 2000sCHINA,Costal Cartilage with Tissue Expand,Shanghai 9th Peoples Hospital,Hata19

    26、80sJAPANPlastic Hospital1980sCHINAPark1990sKOREA,Medpor,Shanghai 9th Peoples Hospital,Renisch: 1990s USA,Advantages and Drawbacks,Costal Cartilage with Local Skin Flap,Shanghai 9th Peoples Hospital,Advantages: Autogenous Short hospitalized time Fewer severe complications More favorable results,Golde

    27、n Standard,Advantages and Drawbacks,Costal Cartilage with Local Skin Flap,Shanghai 9th Peoples Hospital,Drawbacks: Morbidity, Pain, Scarring, and Chest-deformityPneumothoraxAbsorption,Favorable results are not always, especially for unfavorable conditions,Advantages and Drawbacks,Cartilage with Tiss

    28、ue Expand,Shanghai 9th Peoples Hospital,Advantages: Additional soft tissue supplyWell prominent angle,Advantages and Drawbacks,Cartilage with Tissue Expand,Shanghai 9th Peoples Hospital,Drawbacks: Thick Fibrous CapsuleLong-term difficultiesDifficult tolerate to young childrenRelatively high complica

    29、tions,Advantages and Drawbacks,Medpor with STPF,Shanghai 9th Peoples Hospital,Advantages: No risks from the rib harvestNearly one-stage reconstruction,Advantages and Drawbacks,Medpor with STPF,Shanghai 9th Peoples Hospital,Drawbacks: High ratio of exposureTedious dissection of STPF along with compli

    30、cationsDifficult individualization, and color match,Second stage: Ear elevation,First Stage: Grafting framework for precise anatomic landmarks,Shanghai 9th Peoples Hospital,Surgical Techniques,3-D rib cartilage framework fabrication( precise duplication of anatomic landmarks),First Stage,Soft-tissue

    31、 cover(supple, thin and well vascularized),Shanghai 9th Peoples Hospital,Sixth and seventhbase frameEighthhelixResidual piecetragus and antitragus,九院病例,九院病例,Shanghai 9th Peoples Hospital,3-D rib cartilage framework fabrication,Rib harvesting from the side of contralateral chest2. 3 rib cartilages ha

    32、rvesting3. Sculpting on the basic frame for remaining structures reconstruction4. No holes on the basic frame,Scapha,Fossa,Antihelix,Inferior crus,Superior crus,Shanghai 9th Peoples Hospital,Modifications of this techniques,Skin envelope dissection Posterior skin flap of the lobule dissection Subcut

    33、aneous pedicle integrity Lobule transposition,Shanghai 9th Peoples Hospital,Soft-tissue managements,Subdermal plexus undamagedSubcutaneous pedicle (3mm diameter),九院病例,九院病例,Shanghai 9th Peoples Hospital,Flexible soft-tissue managements,(well skin coaptation to the framework) 3 days keeping keeping th

    34、e maximal pressure every 30 minutes at the beginning of 2 hours after operation Proper negative pressure for different quality of skin.,Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,Negative suction drain,九院病例,Second Stage: Ear Elevation,Support:,rib cartilage,Bone cement,Cover:,Retroauricular fascia,TPF,Shang

    35、hai 9th Peoples Hospital,Costal cartilage blockBone cement,Second Stage: Ear Elevation,T. P. FRA fascia flap,Skin graft,Shanghai 9th Peoples Hospital,Shanghai 9th Peoples Hospital,10months post-op,Normal side,5 days post-op,Pre-op,10months post-op,Normal side,Medpor 10 months post,Shanghai 9th Peopl

    36、es Hospital,Pre-op,10 days post,15 months post,Medpor 15 months post,8 months after 2nd stage ( 6 years ),Shanghai 9th Peoples Hospital,九院,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院,九院,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,Shanghai 9th Peoples Hospital,Shanghai 9th Peoples Hospital,院病例,九院病例,Pre Op,8 months post,8 months post,九院病例,九

    37、院病例,九院病例,九院病例,九院病例,8 months after 1st stage ( 15 years),Shanghai 9th Peoples Hospital,8 months after 1st stage ( 13 years),Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,九院病例,Shanghai 9th Peoples Hospital,5 months after II stage,Shanghai 9th Peoples Hospital,6 months after II stage,8 months after 2nd stage (23

    38、years),Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,10months post,Normal side,九院病例,2 weeks after 2nd stage (23 years),Shanghai 9th Peoples Hospital,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,九院病例,Series of 350 Microtia Patients (2002-2007),Shanghai 9th

    39、Peoples Hospital,Ages Operated On (350 cases),Shanghai 9th Peoples Hospital,11-15 112 32.0,Classification and Associated Deformities,Shanghai 9th Peoples Hospital,Complications,Shanghai 9th Peoples Hospital,Advantages:Permanent acceptable resultsPrecise duplication of anatomic landmarks (10)Low percentage of complications (10),Future problems:Position of the reconstructed ear in hemifacial microsomia casesAtresia repair ?Avoiding scar hypertrophy,Shanghai 9th Peoples Hospital,

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