1、华中科技大学 硕士学位论文 约束理论在门诊系统流程优化中的应用研究 姓名：黄菲 申请学位级别：硕士 专业：管理科学与工程 指导教师：崔南方 2010-12-23 I 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 摘要 随着我国国民经济的快速持续健康稳定发展和人民生活水平的不断提高， 我国居 民对于健康也越来越关注，这就使得我国医疗服务市场得以迅速扩张。据相关文献 资料统计，相对于国际上的大医院，我国大部分公立医院效率较低，资源配置不合 理，资源浪费相对严重。而近几年，随着我国医疗体制改革的不断深入，民营资本 和外资资本将有机会进入到医疗服务这个巨大的市场，那时，我国原有的公立医院 将受到巨大
2、的竞争压力。所以，如何合理的使用有限的医疗资源，对其进行合理的 规划保证资源合理有效使用，以最少的资源最短的时间取得最大的效益，挽救更多 的病患，是我国医院管理者必须面对的问题。在这种改革的大环境下，研究医院如 何在微观层面上采取相应的措施，提高竞争力，以更好的适应不断变化的环境，适 应市场竞争的需要就很有必要。 正是基于以上分析，本文应用 TOC 聚焦五步法为指导，辅以排队论和业务流程 再造理论，以医院门诊系统的流程主要研究对象，提出提高医院门诊服务能力的方 案。首先应用 TOC 理论的 Thinking Process 理论，梳理复杂的医院门诊流程，找出 各个流程之间的逻辑关系，系统分析系
3、统中所呈现的问题；第二通过将排队论应用 于门诊服务领域，分析实时捕获的相关数据如患者来到医院、接受服务、最后 离开的规律等对门诊系统做出定量评价，发现资源配置的优劣，为门诊服务优 化、效率提高提供科学依据；并通过量化的手段找出体统瓶颈；然后使用 BPR 相关 理论，重构、优化门诊流程，使瓶颈资源的能力得以充分利用，减少病人不必要的 等待时间；最后针对性的调研一家大型公立医院，并将上述方法加以利用，并建立 相应的模拟仿真模型对方案的有效性加以验证。 关键词：门诊 约束理论 排队论 业务流程再造 II 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 Abstract With the develo
4、pment of economy and the increasing of level of our citizens, people in growing numbers are starting to realize that health is important; and that result in the rapid expansion of medical service market in China. According to the literature statistics, majority of public hospitals in our country hav
5、e lots of problems including less efficient, unreasonable distribution of resources and serious waste problem when compared to the hospitals in the world. Recently, because of the developing of medical system reform, private economy and foreign investment have the opportunity to inject in this huge
6、market of medical services; it will be put much pressure on our original public hospitals. It then stands to reason that hospital managers must face how to rationally plan and utilize limited resources, obtain maximum benefits and save more patients with fewer resources within shortest time. In such
7、 macro environment of reform, it is necessary to research how to take appropriate measures to enhance competitiveness in order to better adapt the changing environment and market competition. Based on the above analysis, this thesis, taking capacity of hospital service as its subject, is conducted t
8、o apply the Theory of Constraints along with queuing theory and BPR, and finally put forward a suggestion that can improve the ability of hospital service. Firstly, it sorts out complex outpatient procedures, finds out the logical relationship between processes, and it analyzes the core problems in
9、the health service system with Thinking Process logic diagram of TOC. Secondly, utilizing the queuing theory to analyze real-time datathe time of patient arrival, be serviced and goneand make a quantitative evaluation of the outpatient system. And on the basis of this evaluation, the thesis can tell
10、 the quality of distribution of resources, and be the scientific basis of optimization of services. At the same time, it can find out the bottleneck by the quantitative means. Next, the thesis reconstructs and optimizes outpatient service process to reduce unnecessary patient waiting time. At last,
11、it has a case study on the whole suggestion, and validates its validity of improving the performance in a public hospital in Wuhan with simulation model. Keywords: T heory of C onstrain ts C linic Business Process Reengineering Queuing Theory 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。尽我所知，除文中已经标明
12、引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或 集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在 文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名： 日期： 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。 本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检 索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本论文属于 保密，在 年解密后适用本授权书。 不保密。 （请在以上方框内打
13、“” ） 学位论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 1 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 1绪论 1.1 研究背景和意义 随着国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高， 我国居民对健康也越来越 关注，这就使得我国医疗服务市场迅速扩张。但是相对于国际上的大医院，我国大 部分公立医院效率较低，资源配置不合理；同时随着我国医疗体制改革的不断深入， 民营资本和外资资本将有机会进入到医疗服务这个巨大的市场；那时我国原有的公 立医院将受到巨大的竞争压力。所以，如何合理的使用有限的医疗资源，以最少的 资源最短的时间挽救更多的病患，是我国医院管理者必须面对的问题。
14、 在医院系统中，门诊是医院最重要的部门之一，其提供服务的好坏直接影响着医 院的医疗秩序和医疗质量，也与医院绩效相关度甚高。无论是国内还是国外，门诊 排队现象都是很普遍的；而由于我国国情，这一现象尤为突出。调查显示, 患者在门 诊停留的 1-2小时中, 医生直接诊疗时间为 10-15分钟, 其余时间均用于非医疗时间, 存在挂号、候诊、排队检查与取药时间长的现象 1 。但同时，学者们也认为医疗系统 中的排队现象是不可避免的，我们能做的只有通过各种手段将它缩短。因此研究如 何在资源有限情况下充分发挥现有资源的能力，合理设置流程，使病人等待时间最 短就很有意义。 1.2 国内外研究现状 现在国内外对于
15、缩短病人排队等待时间的研究，归纳起来有以下几种方法： 1 定 性分析； 2 应用 BPR理论优化服务流程； 3 用排队论和经典数学解析公式分析排队 特征；运用仿真模拟工具，模拟门诊部门的运行，提出切实可行的优化方案。 1.2.1定性研究 国内外对提高门诊服务能力的定性研究很多，比较有代表性的包括： (1) 医疗服务外包：阎惠中介绍了“抓紧手术、两头在外”的方式，使医院更有精 2 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 力投入较为复杂的病症处理 2 。 (2) 医疗一卡通：吴露霞讨论了实施一卡通的条件和前景 3 。卢慧勤认为实施一 卡通可以提高医院自动化水平，提高医院科学管理水平 4 。
16、 (3) 预约分诊制度：周春霞指出应该建立急诊预检分诊制度以区分病情的轻重， 从而确保重症病人得到及时的救治 5 。Maister 指出医院可以通过开展预约使病患到 达时间间隔平均，从而减少排队等待时间 6 。 1.2.2业务流程再造 在国外，业务流程再造（BPR）被引入医院的目的是以此理论为指导，以“顾客 满意”为目标，通过建立流畅的服务流程，对医院内外所有的流程加以改造 7 。瑞典 的 Stockholm 医院是率先应用 BPR 的医疗机构之一，他对手术流程进行了重组，通 过并行方式缩短手术间歇时间；达到提高手术室利用率节约手术室资源的目的 11 。 宾夕法尼亚州的 Bryn Mawr 康
17、复医院，用 BPR简化了病历填写，以便更好的处理需 求，实现了以病人为导向的管理模式 8 。美国临床护理经理通过使用 BPR 理论建立 了一个集中向患者提供健康照顾的系统, 把管理责任交给护士， 使这个照顾系统能更 好的为患者服务 910 。 进入 90年代，我国学者也开始关注医院流程再造的研究。周春霞等认为将 BPR 引入医院，要求医院管理者从“提供者导向”向“病人导向”转变，真正把病人满意度作 为衡量医疗服务质量最重要的标准 12 。赵树进等认为只有综合考虑病人等待时间、 平均住院日的长短以及科室间流转速率，才能判断服务质量的好坏 13 。李航等认为 医院服务流程再造主要包括以下几步骤：
18、1 确定流程重组的目标并给予量化； 2 绘 制系统现阶段流程图； 3 分析现有流程模式中的“ 瓶颈”； 4 建立新流程并进行模拟 运行； 5 实施 14 。栾东庆等讨论了医院实施 BPR 的步骤和风险，对医院信息化及 BPR进行了较为深入的探讨 15 。 1.2.3排队论和模拟仿真 建模是通过对实际系统的观测，用数学方法获得其简化近似模型。仿真是通过对 模型的试验，研究计算机程序与模型之间的关系，从而达到研究实际系统的目的 16 。 3 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 关于排队论和模拟仿真方法 20年来在门诊系统中的研究内容的主要有: (1) 合理匹配医生数量、服务的速率、病人
19、到达率、排队人数等资源。E. Ivaldi 通过采集医院相关数据建立了关于手术室和病床的离散事件仿真模型，提高了排队 仿真模型研究的实用性和可信性 17 。 (2) 研究“病人流”， 以减少病人等待时间。 如 Sema Elbeyli 和 Palaniappa Krishnan 研究内科病人排队及其瓶颈形成的原因，采取改进措施以减少病人等待时间 18 。 Manuel D. Rossetti等采用排队论、仿真模拟，研究排队产生的瓶颈，提出改进方案 减少病人等待时间 19 。 (3) 以医生为研究对象，研究医生服务人数和技能熟练程度对排队的影响。如西 班牙的拉丝帕玛司急救中心用仿真模型评估了修改
20、服务渠道、服务台数等八种备选 方案的改善效果，得出了最优的医生人数量 20 。 (4) 其他：R Harper 在仿真中加入预约机制，通过对预约时间表的分析，确定了 影响病人等待时间和造成排队的原因 21 。 国外对医院流程的研究， 广泛采用仿真软件开展定量研究。 如 Paul R. J.和 J. Kuljis 使用一个叫 Clinsim的仿真软件，它可以展示医院的等待情况，还可以调整排队模型 的参数 22 。Martha A. Centeno等使用仿真软件对医院放射科的人员利用率、排班计 划及人数、房间数量等做了模拟，通过与实际系统的对比提出一个低成本的方案 23 。 Pitt使用仿真系统为
21、英国西约克郡一家新医院的管理者该如何设置其病床数， 提供很 好的决策辅助支持 24 。 目前我国学者应用仿真技术研究医疗流程也越来越普及。例如彭迎春利用 Queuing Tool Pack 4.0 软件为门诊资源的优化配置和流程再造提供详实的科学依据 2526 。陈昶旭将指标确定为病患等候超过特定时间的比例，并利用仿真验证了几种 不同的方案，得到各种方案的绩效指标，最后进行了改善方案的比较 27 。 1.3 本文主要内容 笔者研究生期间跟从导师医疗服务业的相关研究， 系统学习了医疗服务业的相关 知识，本课题的目的是提高我国大型国有医院门诊系统的服务能力，减少病人排队 4 华 中 科 技 大 学
22、 硕 士 学 位 论 文 等待时间。由于医疗系统本身的复杂性，本文应用 TOC 的 Thinking Process 理论， 构建门诊系统的现实树，梳理复杂的医院门诊流程，找出各个流程之间的逻辑关系， 找出系统缺陷的根源，并找出了系统的核心冲突，在此基础上，引入 TOC 的“注入” 思想，构建门诊系统未来树，也就是实施了优化方案后的系统状态，在此基础上， 建立条件树和转移树来明确优化方案实施过程中的障碍和破除这些障碍的条件。 本文的创新点是提出了一个叫做“基于智能叫号系统的门诊时间初排模式”的叫 号系统，通过设置两个关键的控制变量 Q 1 *、 Q 2 *，通过他们控制叫号机出号码的顺 序，对
23、病人做出一定的重新排列，使得要通过瓶颈环节的病人在整个队列中平均分 布，缓解由于瓶颈的忙闲不均带来的效率低下。 5 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 2 相关理论概述 2.1 约束理论 约束理论（Theory of Constraints, TOC）是由最优生产技术（Optimized Production Technology，OPT）发展而来。OPT是高德拉特博士和其他三个合作者创立的。1986 年，Goldratt博士和Robert E. Fox共同创立Goldratt研究机构，经过十年，发展成我们 今天所知的约束理论。它是一系列逻辑工具，和针对企业各种问题的应用专题系统。
24、 2.1.1TOC聚焦五步法 TOC 有一套持续改进的程序，称为聚焦五步法： (1) 找出系统中存在哪些约束，这些约束被称为瓶颈； (2) 寻找突破这些约束的办法； (3) 使企业的所有其他活动服从于第二步中提出的各种措施； (4) 给瓶颈松绑； (5) 谨防惰性成为系统的约束 28 。 2.1.2思维流程法 高特拉德创造了一套基于逻辑的思维流程，称之为 Thinking Process（TP） ，这套 理论为人们提供了一套分析复杂系统的逻辑工具 29 。在他之后，Noreen，Dettmer等 学者在理论和应用方面做了大量的工作，进一步发展了 TP 30 。通过思维流程可以帮 助我们更好地理
25、解系统，由于复杂系统一般涉及范围广，为更有效促进系统的改变， 需要借助于几个工具 3132 ： (1) 核心冲突图：从目标出发，分析达到目标的必要非充分条件，发现这些条件 中的冲突；分析冲突的前提假设，找出其中不合理之处，以此为契机，进一步找到 解决问题的突破点，从而改变不合理的前提假设使潜在的冲突得以化解 33 ； (2) 现状图：通过系统中的逻辑关系，从不良效应（Undesirable Effects，UDEs） 中，找到问题的根本原因，再从这个根本原因中推出问题的最初根源 34 ； 6 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 (3) 未来图：揭示为改变现状拟采取的方案，对未来将会
26、产生怎样的影响； (4) 条件树：用来确认在实施方案时将会遇到的障碍，同时设置相应的中程目标 以克服这些障碍，从而通过实现中程目标来实现最终目标； (5) 转换树：由一系列依次发生的条件、行为和目标组成。 2.2 业务流程重组理论 业务流程重组（business process reengineering，BPR）是美国 Michael Hammer 博 士于 1990年在哈佛商业评论上提出的。Hammer 认为 BPR是对企业过程进行根 本反思，对其重新进行设计，使衡量企业绩效的关键指标得到显著性的进展的方法。 所谓业务流程是指为了完成某一目标而进行的一系列跨部门的逻辑相关的活动 的有序集合
27、。BPR 的核心策略就是消除流程中的非增值流程和调整核心增值流程。 通过考察业务流程的发生、发展和终结，重构与企业流程相匹配的企业运行机制和 组织机构，实现对企业全程的有效控制，它能使企业真正着眼于结果，消除传统管 理中只注重某一环节而无人负责全过程的弊端。 2.3 解释结构模型 解释结构模型（ISM）是 1973 年美国华费尔教授开发的一种结构模型。它的作 用是将系统中无序元素，通过数学方法，推导出系统内在逻辑结构 35 。 1） 有向连接图 有向连接图是由若干个节点和有向边连接而成的图像， 由至少两个以上相互区别 的要素所组成，在各要素之间存在某种相互关系。如图 2-1所示，图中节点 A、
28、B、 C代表系统中的三个要素， 由 A到 B的带箭头线段表示 A对 B有影响， 同样道理 B、 C之间互有影响 36 。 图 2-1 有向图示例 可以表示为 ； 其中 ， i=1， 2， 3； E= A B C 7 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 2） 邻接矩阵 对任意一个有向图，可以用一个 nn的矩阵来表示各节点两两之间的关系，这个 矩阵叫做邻接矩阵。上图中 n=3，可以构成一个 33的矩阵： A= A 就是一个邻接矩阵，描述了系统各个要素两两之间的关系。要素 S i 对 S j 无影 响或无关系时，矩阵元素 a ij =0；要素 S i 对 S j 有影响或有关系时，矩阵元
29、素 a ij =1。 3） 可达矩阵 可达矩阵可以用邻接矩阵加上单位矩阵经过一定运算后求得。 根据布尔代数运算 法则，有： （I+A） n =I+A+A 2 +A n ；n 足够大的时候，M=（I+A） n-1 =（I+A） n = （I+A） n+1，此 M 就为 A的可达矩阵。 2.4 排队论 排队论是通过研究各种服务系统在排队等待现象中的概率特性, 从而解决服务 系统最优设计与最优控制的一门学科。一个排队系统是由三个基本部分组成的：输 入过程、排队规则及服务机构。排队系统的主要运行指标及计算公式有以下几个： (1) ：实体平均到达率，表示单位时间内到达系统的平均实体数量； (2) ：表示
30、相邻两个实体到达系统的平均间隔时间； (3) ：平均服务率，表示单位时间能够完成服务的平均实体数量； (4) ：表示每个实体的平均服务时间； (5) ：服务强度，表示每个服务台单位时间内的平均服务时间； (6) Ls：队长，表示系统中的实体的平均总数； (7) Lq：排队长，表示在系统中排队等待的实体平均数量； (8) Ws：表示实体在系统内平均逗留时间； (9) Wq：表示实体在系统中平均排队等待时间。 对标准的 M/M/C模型，若规定各服务台工作相互独立，且平均服务率相同，有 0 1 0 1 0 0 0 1 0 8 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 (1) 系统服务强度：=
31、/c (2) 服务台空闲概率： (3) 排队等待人数：Lq= (c ) c P 0 /c！ （1- ） 2(4) 系统中平均逗留的人数：Ls=Lq+c (5) 实体平均逗留时间：Ws=Wq+1/ 9 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3 医疗门诊流程现状分析 3.1 国内大型公立医院现状 3.1.1外部环境分析 我国是人口大国，人口总数占世界人口总数的 22%，但是我国的卫生服务资源只 占世界的 2%。据有关数据显示，2005 年，我国卫生机构总数有 30 万个，相对于我 国的卫生需求来说是远远不够的 37 。除了资源不够的情况外，卫生资源的配置也不 合理，优质资源过度向大型公立
32、医院集中，基层卫生资源严重不足。 随着我国医疗服务市场化脚步的加快，各种宏观政策相继出台。2007 年，卫生 部部长向全国人大常委会报告了医疗改革的基本框架：“我国医疗改革的总体目标是 建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公 共卫生和基本医疗服务，促进人人享有基本医疗卫生服务”。其中重要的包括： “明 确政府职责，增加卫生投入；公共卫生机构将实行全额预算管理，改变以往“医药养 医”制度；医院管理制度改革方面积极推行医疗机构属地化全行业管理 38 。 ”面对医 疗体制改革的大环境，医院的管理模式也必须经历大的变革。 3.1.2内部环境分析 门诊是医院对外服务的窗
33、口，在现有的流程模式下，挂号、就诊、检查是系统中 三个最拥堵的环节，而在这之中，涉及到四次甚至更多的排队（挂号前、就诊前、 检查前、取药前）以及大于两次的缴费程序（挂号费、药费、检查费用） ，病患先缴 费做检查，然后回去找医生开药；而取药之前又要再次缴费，这样的多次收费也导 致了重复排队。 整个看病过程少侧 1.52.5小时， 多则 1天， 除去医生直接问诊的 10-15 分钟，其他时间均消耗在非医疗时间上。这种现象现在被学者称为“五多一短” 病人集中多、诊疗环节多、病人种类和病种多、突发情况多医生变换多、诊疗时间 短是导致现在医疗门诊系统排队现象严重的原因之一。 另外，作为多数医院最拥堵的检
34、查环节，往往还存在检查地点分散的问题，很多 10 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 病人要提出到哪里去做检查之类的问题，没有简单的路标或导医服务系统，导致大 量病人盲目、无效地移动，病人浪费了许多时间 39 。 最后，没有完善的预约系统，就诊高峰集中在上午 8 点到 11 点，下午 3 点到 4点，并且上午就诊的患者占大部分，可见资源未得到充分利用。 3.2 门诊流程逻辑关系分析 在对门诊系统进行了简单的环境分析之后， 要找出系统存在的问题和阻碍系统达 成目标的关键问题。思维流程理（TP）论将系统存在的这些问题，或者说是不良因 素和负面影响称作 UDEs （Undesirable
35、 Effects） ，系统之所以不能达到理想的目标， 正是由于受到 UDEs 的影响；所以要找出它们，并进行分析。 3.2.1应用解释模型分析各 UDEs 之间的关系 解释结构模型（Interpretative Structural Modeling，ISM）是 1973年美国华费尔教 授为了分析复杂的社会经济系统而开发的一种结构模型。它的作用是将系统中无序 凌乱的元素，通过图像、矩阵描述和数学运算，推导出系统内在逻辑结构。本文利 用 ISM 来分析门诊系统中各个 UDEs 之间的逻辑结构进而构建出系统的现实树，基 本步骤如下： 1） 确定系统要素 通过上一节的分析， 总结出下列几条门诊系统的
36、 UDEs： 1 大医院天天人满为患； 2 诊疗环节多； 3 排队等待时间长； 4 大医院医疗能力严重不足； 5 医疗系统服务 能力低下； 6 信息化水平低。 2） 建立系统要素关系表 各个 UDEs 之间相互关联，但是本文只寻找他们之间的直接关系不取间接关系， 对于相互之间有影响关系的，取较大的影响。显然，病人人数多直接导致了排队等 待；而诊疗环节的复杂性导致了无效时间也就是排队时间的增加，是系统服务能力 下降的一个主要因素；这里诊疗环节的复杂和繁多大多是由于信息系统不够完善导 致；同时排队时间长也同样因为现在医疗系统严重的供不应求的现状。基于此，我 们可以建立六个 UDEs 之间的关系表，
37、见表 3.1和 3.2： 11 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 表 3.2 系统要素关系表 S 1S 2S 3S 4S 5S 6S 1无 无 有 无 无 无 S 2无 无 无 无 有 无 S 3无 无 无 无 有 无 S 4无 无 有 无 无 无 S 5无 无 无 无 无 无 S 6无 有 无 无 无 无 表 3.1 门诊流程中各 UDEs 之间关系 UDE 1 UDE 2 UDE 3 UDE 4 UDE 5 UDE 6 UDE 1 病人数量多 直接导致排队 UDE 2 重复的诊疗环节导 致无效时间的增加 是系统服务能力低下 的一个重要因素 UDE 3 排队等待是无效时间 他的
38、增加导致系统 服务能力下降 UDE 4 设备等资源 不够，供不应 求导致排队 UDE 5 UDE 6 信息化水平低导致 系统的集成化程度 信息共享程度低 使得诊疗环节增加 12 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3） 建立邻接矩阵 邻接属于布尔矩阵， 矩阵元素是 1和 0， 它的运算是逻辑运算， 满足规则： 0+0=0； 0+1=1；1+1=1；10=0；01=0；11=1。根据表 3.2建立邻接矩阵 A。 A = ； 4） 求出该系统的可达矩阵 可达矩阵 M=m ij nn 由对 A的逻辑运算得到。方法是将矩阵（A+I）按布尔代数 法则自乘，若对于某数 k，下式成立:（A+I）
39、 k =（A+I） k+1 ,则（A+I） k 为可达矩阵记 为 M。 （A+I） 2 =（A+I） 3 ，所以可达矩阵 M=（A+I） 2 =（A+I） 3 A+I = （A+I） 2 = （A+I） 3 = = 无影响 对 有影响 对 j i j i ij S S S S a 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0
40、 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 1 0 1 13 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 5） 对可达矩阵进行区域分解和级间分解 首先，定义可达集合 R （S i ） 、先行集合 Q（S i ）和共同集 T（S i ） 。R（S i ）是可 达矩阵 M 中，要素 S i 对应的行中，包含有 1 的矩阵元素所对应的列要素的集合；Q （S i ）是可达矩阵中要素 S i
41、对应的列中，包含有 1 的矩阵元素所对应的行要素的集 合；T（S i ）= R（S i ） Q（S i ） 。对 M 进行第一级区域分解，见表 3.3： 表 3.3 对 M进行第一级区域分解 i R（S i ） Q （S i ） R （S i ）Q（S i ） 1 1，3，5 1 1 2 2，5 2，6 2 3 3，5 1，3，4 3 4 3，4，5 4 4 5 5 1，2，3，4，5，6 5 6 2，5，6 6 6 然后，对 M 进行级间分解，我们知道 S i 为最上级单元的条件为： R（S i ） Q（S i ） = R（S i ） 。从表 3.3 我们知道，i=5 满足条件，这表示 S
42、5 为该系统的最顶层，也就是 系统的最终目标。 得出最上级单元后， 把他去掉， 再用同样的步骤可得到次一级的元素， 继续进行， 可一级级的把元素的层次划分出来。 抽出元素 S 5 ，对 M 进行第二级区域分解得下表 3.4。根据 R（S i ）Q（S i ）= R （S i ） ，得到二层元素为 i=2，3。 表 3.4 对 M进行第二级区域分解 i R（S i ） Q （S i ） R （S i ）Q（S i ） 1 1，3 1 1 2 2 2，6 2 3 3 1，3，4 3 4 3，4 4 4 6 2，6 6 6 14 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 抽出元素 S2 和 S
43、3，得下表。根据 R（S i ） Q（S i ）= R（S i ） ，得到三层元素为 i=1，4，6。 表 3.5 对 M进行第三级区域分解 i R（S i ） Q（S i ） R（S i ）Q（S i ） 1 1 1 1 4 4 4 4 6 6 6 6 至此，我们得到系统中各个元素的层级关系，见图 3-1： 图 3-1 元素层级关系图 6） 得出系统结构模型 得出了元素之间的层级关系，再根据初始邻接矩阵 A，可以得到元素之间的逻辑 关系，见图 3-2： 图 3-2 门诊系统中 UDEs 逻辑关系图 15 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.2.2门诊系统现实树 由于医疗制度的
44、缺陷，导致了很少有病人愿意去社区医院或是小医院就诊，这直 接导致了 UDEs1，大医院每天都是人满为患的；同时医疗制度的缺陷再加上大医院 同样也是缺乏资源的，导致了 UDEs4，大医院的医疗能力严重不足；而 UDEs1 和 UDEs4再加上医院管理上的问题造成的系统集成度不够高，又导致了 UDEs3，排队 等待时间长。同时，我们也注意到，医院缺乏先进的管理理念和改进的动力，会使 得医院信息化水平低，就是 UDEs6；它将造成病人病历信息共享不够、各个部门信 息共享不够的问题，也就是系统集成度不够高，再加上医疗流程固有的复杂性问题， 导致了 UDEs，诊疗环节过多；最后，UDEs2 和 UDEs
45、3 一起造成了 UDEs5，医疗流 系统服务能力低下的根本问题。 基于本节的分析和上一节的计算，我们可以构建出医院门诊系统的现实树 CRT， 见图 3-3： 图 3-3 门诊系统现实树 16 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 3.2.3门诊系统核心冲突 约束理论认为系统之所以达不到我们预期的目标， 是因为存在各种各样的约束和 冲突，而在这各种各样的冲突中，有一个是最核心的。只有将这个核心冲突找出来 才能对症下药对系统做出改善。思维流程中的冲突图，它既能描述相互冲突的两个 方面，又能描述他们所共有的目标。冲突图的构成包含五部分：A是最终目标，B、 C是实现 A目标的两个必要条件。为
46、了实现 B，必须采取 D措施；为了实现 C必须 采取措施 D 。但是 D和 D 是互相矛盾的，不能同时采取 40 。这就是冲突所在。 图 3-4 门诊系统的核心冲突图 在医院门诊系统中，就存在这样的核心冲突，见图 3-4。医院的总体目标是在有 限资源的前提下尽量提高系统的服务能力， 这就是冲突图的最终目标 A； 为了达到 A， 提高医疗系统的效率是一个条件，就是条件 B；而条件 B 的实施是以增加医生、设 备、病房提高系统效率为必要措施的，通过增加这些资源，可以缓解供不应求的现 状，改善医院排队问题，提高门诊效率；但是虽然对于医院来所成本不是要考虑的 第一因素，但是无论是高精设备还是专家都是稀
47、缺资源，也就是资源是有限的；这 B: A: D: E: BD AB C: AC CE 17 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 就出现了“增加投入”和“降低投入”的冲突。了解了系统的核心冲突，就为我们下一步 化解冲突，改善系统打下了良好的基础。 18 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 4 医疗门诊流程再造方案 4.1 确定改进方案 本文在上一章中，成功找到了门诊系统的核心冲突，接下来的问题就是化解冲 突。我们利用思维流程中的未来图作为分析工具，它揭示为改变现状将会采取的方 案和对未来将会产生的影响。 我们在核心冲突图的构建过程中，发现医院常常通过增加资源的方式提高效率
48、， 这与“资源有限”产生了矛盾，但是是不是只有增加资源一种方式可以调高效率呢？ 通过深入分析，就会发现这其中存在不合理之处。我们知道，想要提高效率，并不 仅仅只有增加资源一种可行的方法。那么，如何在这种“资源有限”的情况下尽可能 的提高效率， 减少排队时间呢？我们需要找到化解冲突的方法， 这时候就需要将TOC 的管理理念“注入”引入到系统中。注入1：引入TOC管理理念。这是我们的大前提； 注入2：吸引投资；注入3：基于智能叫号系统的门诊时间初排模式引入；注入4：门 诊流程优化。 下面我们详细解释注入3和注入4。 1） 注入3：基于智能叫号系统的门诊时间初排模式引入 首先定义L q 表示瓶颈前队
49、列长； L S 表示瓶颈系统中总人数（排队人数+被服务人 数） ；S L ：空闲瓶颈资源的数量；S B ：繁忙瓶颈资源的数量；C：瓶颈资源数量。 我国现在绝大多数医院并没有引入预约模式，据相关资料显示，公立医院的就诊 高峰集中在上午 8 点到 11 点，下午 3 点到 4点，而且上午就诊的患者占大部分。 瓶颈资源的使用率不平均，在就诊高峰期，瓶颈前排队严重而在非繁忙期甚至会出 现瓶颈资源闲置的现象。见图 4-1： 定义 Q=L q -S L 表示瓶颈资源使用情况，有：当瓶颈前有排队时，S L =0，Q=L q ； 当瓶颈闲置时，L q =0，Q=-S L ；当瓶颈全部使用，系统中又没有排队现象时，Q=0。 19 华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文 图4-1 门诊系统瓶颈资源使用情况 基于此，本文引入基于智能叫号系统的门诊时间初排模式，它的规则如下： (1) 设置 Q 2 *，当 L q -S L Q 2 *时，说明系
