1、胆道镜,中南大学卫生部肝胆肠外科研究中心 何剪太,胆道镜分类,1.硬性胆道镜（1）胆管镜（2）胆囊镜2.软性胆道镜（纤维胆道镜）：（1）纤维胆管镜（2）子母镜,硬性胆道镜,（1）胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.外径8mm （2）胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，外径12mm，内有直径7.5mm孔道。超声发生器工作频率27000Hz，超声探头：长400mm，外径5.5mm，中央孔道：4mm。手术器械：,软性胆道镜（纤维胆道镜）,（1）子母镜：1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm2)、子镜：2.84.0mm，孔道1.7mm双向转角，向上160度，向下100度 （2）纤维胆管镜：
2、工作长3545cm,外径3.54.9mm，孔道1.22.2mm，视野：120度，景深：350mm,胆镜技术分类,1、术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）；2、术中胆道镜；3、术后胆道镜；4、经口胆道镜（子母镜）。,一、术后胆道镜,（一）适应症,1、已知或可疑胆道残余结石；2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；4、胆道畸形或狭窄；5、胆道蛔虫；6、胆道出血；7、胆道异物；8、选择性胆管造影；9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法10、胆道动力学研究。,（二）、禁忌症,1、有明显出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导
3、致发热者应暂停胆道镜检查。,（三）、术前准备,1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活检钳等附件；4、准备1626Fr 引流管（消毒备用）； 2、静脉输液器一套；3静脉用生理盐水30005000ml（加抗生素）； 5、消毒铺巾及敷料等；6、按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽 和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。,纤维胆道镜消毒：,可选择下列一种： （1） 2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟； （2）福尔马林气体熏法：适用于各种类型的胆道镜，气熏时间412小时； （3）氧化乙烯气熏12小时。 （4） 0.2%洗必泰液浸泡30分钟。,胆道镜的入路,1、经T型管窦 2、经U型管窦道； 3、胆囊造瘘术后窦道；4
4、、肝内胆管造瘘术后窦道 5、胆肠吻合口 6、空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。,胆镜检查方法,先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。 将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。 先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。 胆镜通过狭窄部或Oddi 括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血， 亦可损伤胆镜。,（五）、检查注意事项,检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块； 发现病变时应做相应处理。,胆镜下正常胆管粘膜图像,肝内胆管正常粘膜图像：粘膜光滑，淡红色，分支明显，管腔呈圆形或椭圆形，可见新鲜胆汁
5、分泌。,肝外胆管正常粘膜图像：胆总管粘膜光滑，淡红色，末端粘膜呈绒毛状，开口可见舒缩运动，呈放射状。胆囊管开口位于肝外胆管，呈半月形。,（七）、胆管病变,1.胆管炎：充血，水肿，出血，糜烂，溃疡，脓液， 团块状絮状、慧星状物，管腔呈扁平状，不规则 状，扩张，狭窄。,硬化性胆管炎胆管僵硬，无弹性，管腔不扩张，粘膜充血水肿。,3、胆管肿瘤,（1）息肉：球形或半球形隆起，光滑，活检病理可确诊；,(2)胆管腺癌1) 肿块型：呈菜花样，组织脆， 触碰易出血，病理可确诊。2）浸潤型：沿管壁浸潤性生长。表现为胆管狭窄。,先天性胆总管囊肿,胆总管呈球囊状扩张，管腔宽大。光线暗淡，腔内见大量絮状物和结石。肝内胆
6、管亦呈囊状扩张。,左肝外叶切除术后改变,术后四周粘膜充血水肿，吻合口有白苔、缝线头。 术后三月,胆肠吻合口： 下方为十二指肠，上方为胆管。吻合口见有残存的缝线头。,胆管扩张,肝内胆管扩张： 正常胆管 ： 右肝管长8.8mm，管径3.5mm; 左肝管长14.9mm，管径3.3mm。,胆管扩张,肝外胆管扩张：正常胆管 ： 肝总管长34cm 管径5mm;胆总管长79cm, 管径0.60.8cm,2、结石：可确定胆石大小、形状、颜色、以及与胆管的关系、嵌顿。,（八）、胆镜取石,1、网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出
7、。胆镜术后继续放置胆道引流管。,术后处理,1、继续留置T管 2、告知病人注意保护好T管，以免脱出。 3、一周后复查,取石困难的常见原因及处理方法,1、胆石大：扩展窦道碎石：*手术钳碎石*活检钳碎石*激光碎石*液电碎石 2、胆管狭窄 ；1）胆镜或小胆石扩张法2）气囊扩张法,取石困难的常见原因及处理方法,3、小胆石不易入网：冲洗法 4、窦道过长、过细、弯曲： 5、胆肠吻合经皮空肠造瘘术后,胆镜取蛔虫,（九）、胆道镜术后并发症,1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。 2、窦道穿孔：多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。预防：胆镜
8、检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。 3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓 4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。 5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血。6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、 十二指肠穿孔,二、术中胆道镜,（一）、术中胆道镜的适应症：1、术前胆道疾病诊断不明，疑有胆道占位性 病变，需术中明确诊断，如胆管梗阻狭窄，需取活检，以便术式选择；2、术前与术中诊断不符；3、肝内胆管结石量不多，手术取石困难时，可用术中胆镜
9、取石；可确诊胆石是否取净。4、胆囊造瘘取石，易遗漏胆管结石，可应用纤胆镜检查；5、腹腔镜下胆总管切开取石，可行术中胆镜检查取石。,（二）、术中胆道镜方法,1、仪器：可应用纤维胆道镜或硬性胆道镜。2、入路：可经胆囊造口、肝胆管造口或胆总管造口或肝叶切除后断面胆管处直接进入胆道。3、方法：依次检查肝内胆管各分支，然后检查肝外胆管。注意胆管有无炎症、肿块、狭窄,结石，并给予相应的处理。,（三）、术中胆道镜的优缺点,1、优点：（1）降低胆道术后残余结石发生率；（2）术中有助于对病变的确诊，为手术方式的选择提供依据。2、缺点：（1）术中胆道镜操作不太方便，取石不如术后胆道镜容易掌握；（2）使伤口显露的时
10、间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔；（3）腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆道镜时，易损伤胆道镜。,三、经皮经肝胆道镜,经皮经肝胆道镜（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。,（一）、适应症,1、梗阻性黄胆经各种影像学检查提示有肝内胆管扩张而不能确诊；2、胆管肿瘤未能确诊者；3、胆管狭窄伴肝内胆管扩张；4、胆肠吻合口狭窄；5、胆管畸形。,（二）、禁忌症,1、肝内胆管不扩张；2、出凝血机能异常；3、严重心肺功能不全；4、肝硬化门脉高压者。,（三）、操作方法,1、术前准备： （1）术前检查血常
11、规及出凝血时间；（2）在B超引导下或X线透视监视下行PTCD。（3）PTCD窦道扩张术：在其术后一周开始窦道扩张，以后每周一次。一般扩张4 次后，可容纳16-18Fr 扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗。（4）其他准备同术后胆道镜。,2、PTCS检查方法胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查总肝管，胆总管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管其他方法与术后胆道镜相同。,（四）、PTCS并发症,1、胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。2、胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。3、发热：为
12、一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。4、悪心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取石过程中，注水过快刺激所致。5、心血管异外,四、液电碎石术,液电碎石（Electrohydraulic lithotripsy; EHL）是治疗大胆石和嵌顿胆石的一种有效而安全的方法。直视下碎石。可用于：1）经口胆道镜、2）经皮肝胆道镜3）经T管窦道胆镜,（一）、 EHL仪器,高压发生器、 足踏开关、 输出导线、 高压放电探头 胆道镜,（二）、碎石方法,1、从活检孔道插入高压放电碎石探头，并将其接触胆石。 2、助手将碎石器电源接通，选择好所需放电频率和强度。 3、在连续注水情况下，使胆石完全浸泡在液体中
13、，术者启动足踏开关放电，将胆石击碎。 4、每次放电12秒钟。如一次未能击碎胆石，可多次重复放电，直至击碎成可取出的小块为止。,注意事项,1、放电强度一般选择B挡即可，如有较硬大的胆石可选择C挡。 2、碎石过程中，已破碎的小胆石影响观察和继续碎石，可通过冲洗和运动镜身清除障碍。 3、高压放电探头在放电时，不应与胆管壁接触，以避免损伤胆管。,五、微爆破碎石术,微爆破碎石术是利用微量炸药定向、定点爆炸来破碎结石的一种方法。可应用于胆道和泌尿道的大结石及嵌顿结石。,微爆破碎石设备,1、微爆破器 2、起爆器 3、胆道镜 4、用药量1.02mg,内镜下超声碎石,超声碎石是利用一种晶体将高频电能转换成机械震
14、动的超声波，金属棒头的声头传导超升能，作用于结石，使之产生很强的高频震动进行碎石。,仪器设备,1、专用硬质碎石镜 2、超声发生器 3、超声碎石器1）鞘管， 2）声头， 3）手柄 4、吸引器 5、脚踏开关,碎石方法及注意事项,激光碎石,一、普通激光碎石：染料激光、钬激光 二、双频双脉冲激光碎石 技术参数： 激光波长：532nm和1064nm 激光脉冲能量：120mJ 激光脉冲持续时间：1.2s(在1064nm时) 激光脉冲重复频率：可调1、3、5、10Hz,双频双脉冲激光碎石原理,是一种钕-YAG激光，有波长为1064m的不可见红光（80%）和532m的绿光（20%）组成。 激光仪发射出的激光经光纤把激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见的红光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石。属一种机械性的碎石作用。,双频双脉冲激光适应证及特点,1、安全：对组织损伤小，不穿孔（直接打在输尿管上2000次无穿孔）。 2、碎石效率高：是普通激光碎石的6倍。 3、适用于泌尿系结石、胆道结石和唾液腺结 石。,（二）、碎石方法,1,
