1、吞咽障碍的评估与治疗专家共识解读,嘉兴二院康复中心业务学习,五月份业务学习,学习内容：吞咽障碍的评估与治疗 专家共识解读 时间：2014-05-23 地点：示教室 主持人：时美芳 主讲人：王朱苗,教学目标：,1、了解营养给予方式 2、 3、 4、 5、,概念,吞咽：是食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程。吞咽不是一个单纯的随意活动，而是一种复杂的反射活动，必须有特定的刺激才能引起。吞咽障碍（dysphagia）：是指由多种原因引起的，由于摄食-吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合症。,治疗：,吞咽障碍的治疗流程,（一）营养给予的方式：,1、经口进食2、经鼻胃
2、管喂食3、间歇性经口胃管喂食4、经鼻肠管喂食、经胃造瘘术喂养、空肠造口术喂养5、全肠道外营养,（二）吞咽功能恢复的方法：,此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽安全性 和有效性。如提高吞咽肌肉力量、速率和肌肉的协调力来进行安全有效的吞咽。 专家推荐使用的训练和治疗手段：口腔感觉运动训练、Shaker训练、Masako训练、Mendelsohn训练、低频电刺激、表面肌电生物反馈练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用等。,1、口腔感觉运动训练：,（1）、舌压抗阻反馈训练：（2）、舌肌主被动康复训练：,1、口腔感觉运动训练：,（3）、K点刺激：K点(Kpoint)位于后磨牙三角的高度，腭舌
3、弓和翼突下颌帆的中央位置。,1、口腔感觉运动训练：,（4）、口面部震动刺激（5）、气脉冲感觉刺激,1、口腔感觉运动训练,（6）、冰酸刺激：用带柠檬酸味的冰棉棒触碰患者舌头根部，软腭、后咽壁，以提高食物感受器的感觉，加快吞咽动作的启动。,感觉刺激,吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。,刺激咽喉壁,软腭,舌根,2、Shaker锻炼,方法：让患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩部不能离开床面，用眼看自己的足趾，重复数次，操作抬头30次以上，肩部离开床面累计次数不应超过3次。目的：有助于增强上食道括约肌开放的肌肉力量，减少下咽部食团内的压力，使食物通过上食道括约肌入口时阻力较小，改善吞咽后食物残留和误吸。,
4、3、Masako手法,方法：吞咽时，将舌尖稍后的小部分舌体固定于牙齿之间或治疗师用手拉出小部分舌体，然后让患者做吞咽运动。此方法运用于咽后壁向前运动较弱的吞咽障碍患者目的：吞咽时，通过对舌的制动，使咽后壁向前突运动与舌根相贴近，强化咽后壁向前膨出运动，增加咽部的压力，使食团推进加快。,4、Mendelsohn手法,是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下： (1)对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、
5、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。 (2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。,5、低频电刺激,(1)神经肌肉电刺激疗法：(2)经皮神经电刺激疗法：,6、表面肌电生物反馈训练（肌电触发生物反馈训练）,方法：将电极置于颈前舌骨与甲状软骨上缘之间，肌电生物
6、反馈仪能无创探测到吞咽时喉上抬肌肉收缩的幅度，并实时显示在电脑屏幕上，当肌电信号水平超过预先设定的阈值，通过肌电 触发刺激器提供一次有功能活 动的肌肉收缩，并通过语音提 示给予患者鼓励作用及评价： 运动和协调性降低 所致的吞咽障碍患者,7、食管扩张术,(1)改良的导管球囊扩张术： 专家们对不同的扩张方式推荐的适应证如下：经鼻球囊扩张适应证包括患者存在环咽肌失弛缓症或吞咽动作不协调；鼻腔黏膜及咽期黏膜完整，无充血水肿；舌、软腭、咽及喉无进行性器质性病变。经口球囊扩张适应证基本同经鼻球囊扩张，但更适用于咽反射减弱或缺失患者。主动球囊扩张适用于脑损伤后吞咽障碍患者，并不局限于环咽肌失弛缓症，训练目的
7、旨在加强吞咽动作的协调性。被动球囊扩张适应于头颈部肿瘤放疗术后所致环咽肌良性狭窄，旨在撑开狭窄的环咽肌，增大人口直径，被动扩张环咽肌。,7、食管扩张术,（2）其他扩张术： 内镜下直接扩张术 胃咽橡胶梭子扩张术 记忆合金食管支架扩张术 专家们认为，导管球囊扩张术作为一种适宜治疗技术，不仅有直接扩张作用，也有强化咽缩肌收缩、吞咽协调作用，建议康复专业人员优先推广使用，其余扩张术可酌情适用。,8、针刺治疗,这是中国传统治疗方法，在吞咽障碍中广泛应用。电针除了常规的中医穴位作用之外，还有低频电刺激作用，国内大量的文献报道有效，专家们认为基于经验可以推荐。,9、通气吞咽说话瓣膜,针对于气管切开患者，它具
8、有下列作用。改善咳嗽反射上呼吸道有气流通过，改善呼吸道的感觉功能，使患者能感受到有分泌物的存在，并意识到必须清除。提高嗅觉和味觉功能呼气时气流流经鼻腔或口腔可刺激相应的嗅觉和味觉感受器，从而提高嗅觉和味觉的功能。提高呼吸功能安装说话瓣膜后，可进行正常咳嗽和呼吸训练，减少肺部感染，加快拔除气管套管的进 程。,专家们普遍认为，在各种提 高吞咽功能训练的方法中，主动性和个体化的治疗方案十分重要，几种治疗方法联合应用效果会更好。,（三）代偿手段：,1、食物调整：摄入液体的调整食物质地调一口量的调整,摄食一口量,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。,一口量
9、,过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。要从少量开始，一般先以少量试之（流质14 ml），然后酌情增加。 正常人25毫升左右。一般正常人每口量：流质1 - 20ml，果冻57 ml，糊状食物35ml，肉团平均为2ml,代偿手段：,2、吞咽姿势的调整： 让患者的头部或身体改变某种姿态即可缓解吞咽障碍的症状，改善或消除吞咽时的误吸症状。,体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。,对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。,进食
10、时的最佳体位,体位,对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,代偿手段：,3、进食工具的调整：根据评估结果，对于儿童而言选择母乳喂养、奶瓶喂养、茶匙、杯子、吸管或其他喂食工具，对于成人选择杯子、勺子、吸管、缺口杯或运动水杯等，专家们提醒进食工具应充分考虑安全、方便实用。,杯,用普通的杯子摄食时，因其颈部伸展较多，容易导致误吸的危险。此时可用杯口不接触鼻部的杯子，这样患者不用费力伸展颈部就可以饮用。,匙羹,应选用匙面小，柄长或柄粗,边缘钝的匙羹，容量约510ml的匙子为
11、宜。,代偿手段：,4、环境改造：环境的调节，如减少干扰、降低噪音、增亮照明、促进社交互动等可以改善进食体验。医务人员应学会行为干预治疗，辨别哪种行为策略能改良饮食过程，并告知小组其他人员，包括患者在进食前、中、后的情境策略、言语提示、书面提示和标志、身体提示、视觉提示等。,(四)康复护理,1、口腔护理： 有效的口腔护理要求清洁整个口腔黏膜、牙齿、舌、齿颊沟及咽喉部，如果口腔感觉减退，意识障碍、非经口进食或者进食饮水非常少的患者，要求进行彻底有效的口腔护理。,(四)康复护理,2、饮食的管理： 容易吞咽的食物特点，密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地刺激触、压觉和刺激唾液分泌，使吞咽变得容易。兼顾食物的色、香、味及温度等。以偏凉食物为宜，冷刺激或热刺激均能有效强化吞咽反射，据研究温刺激效果不佳。,（四）康复护理：,3、气管切开的管理：,(四)康复护理,4、服药的管理： 管理吞咽障碍的患者时应该咨询医院内 药师或药物信息中心，寻求最适当的、最安全的给药方法。,提问：,谢 谢 ！,thank you !,
