1、主动脉夹层支架置入,淮北人民医院 赵伟,定义,夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermural hematoma)，而主动脉夹层分离(aortic dissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。,弹力层,内膜层,病因,(一) 高血压(二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡 综合征(三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄(四) 医源性损伤与夹层分离(五) 妊娠(六) 其他少见的合并因素,发病机制,年长者：中层肌肉退行变为主,年轻者：弹性纤维为主,先决条件： 动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷,主动脉壁压力
2、：500mmHg,发病,分型,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）,特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,临床表现,74%90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛 可见于、型 腹部剧痛 常见于型,疼痛,疼痛部位,常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿
3、压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭,严重的肾血管性高血压、肾衰竭,主动脉造影,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法 ,早期报道其敏感性和特异性为 88%和95% 缺点属于有创性检查 ,有潜在危险性 ,且准备及操作费时 ,已少用于急诊,CT、MRI,CT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100% MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准,急性期 起病2周以内为急性期 慢性期 起病超过2周 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡
4、。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一 。,病程分类,治 疗,药物治疗手术血管内导管介入治疗,药 物 治 疗,的药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确 ,不亚于外科治疗. 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。 的药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平 ,使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩 ,降低dp/dt,使搏动性张力下降。,药物治疗,较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 其他抗高血压作用的药物 镇静剂 通便药 对症、支持治疗,药物治疗,药物治
5、疗指征: 无并发症的 DeBakey 型 稳定的孤立的主动脉弓夹层 稳定的慢性夹层 病情已不可能实施手术,血管内导管介入治疗,对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取 近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通 夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管 ,重建血运 近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大 对于有远端并发症的型夹层患者 可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分,适应证,Stanford A型
6、逆行夹层，破口位于降主动脉 Stanford B型合并重要脏器缺血 急性发作期胸主动脉最大直径大于4cm、慢性期大于5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上,禁忌症,内膜破裂口距左锁骨下动脉开口小于1cm 血管严重扭曲 并发心脏压塞，主动脉弓分支受累 锚定区严重粥样硬化或直径大于38mm 主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角,介入治疗方法,穿刺 造影（真假腔） 支架选择（15%-25%） 支架置入（支架近端置左锁骨下动脉开口远端，支架远端置破口以远） 复查造影（通畅、内漏）,造影,CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个月主动脉壁内低密度血肿消失。,7月后,支架型号,支架长度,支架数量,扫描范围,覆膜支架腔内隔绝术并发症,缺血,右肾动脉起自假腔,重要血管分支,覆膜支架腔内隔绝术并发症,内漏（锚定区）,脊髓损伤,同时显示脊柱,随访复查,随访复查,介入治疗,介入治疗,37,释放支架,38,释放后造影,39,介入治疗后2个月CTA示假腔完全消失,并发症,内漏 脑并发症 截瘫（ T7-L1） 血管入路损伤 夹层破裂,覆膜支架腔内隔绝术并发症,内漏（锚定区）,脊髓损伤,同时显示脊柱,43,Stanford B AD,44,释放支架,45,释放后造影,46,介入治疗后2个月CTA示假腔完全消失,
