1、收稿日期院2009-11-25基金项目院广东省科技计划项目渊2007B031514004冤曰南方医院院长基金渊2005005冤作者简介院林艺雄渊1978-冤袁男袁在读博士生袁主治医师尧讲师袁E-mail:通讯作者院周 杰渊1964-冤袁男袁教授袁主任医师袁博士生导师袁电话院020-61641701袁E-mail:肝移植供肝获取和修整的临床研究林艺雄袁周杰袁林建华袁王宇袁张国伟袁崔忠林袁李湘竑袁谭永法渊南方医科大学南方医院肝胆外科袁广东广州510515冤摘要院目的总结肝移植供肝获取和修整的临床经验遥 方法分析2004年8月2007年12月共126例快速肝肾联合获取及105个供肝修整的资料袁105
2、个供肝均用于原位肝移植术遥 结果 126例供肝尧肾热缺血时间为18.5min袁平均4min遥 肝肾联合切取手术时间1928min袁平均22.5min遥 105个供肝修整时间38102min袁平均51min曰冷缺血时间5.513h袁平均8h曰有8例供肝存在动脉变异遥 结论供肝获取和修整应强调器官灌注和动脉修整技术袁预防供体因素导致的岀血袁注意与受体手术组配合遥关键词院原位肝移植曰器官获取曰器官修整曰供体中图分类号院R657.3 文献标识码院A 文章编号院1673-4254渊2010冤05-1012-03Clinical research of donor liver procurement an
3、d preparation in liver transplantationLINYi-xiong,ZHOUJie,LINJian-hua,WANGYu,ZHANGGuo-wei,CUIZhong-lin,LIXiang-hong,TANYong-faDepartmentofHepatobiliarySurgery,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,ChinaAbstract: Objective To summarize the experience of donor liver procurement and
4、 preparation in liver transplantation.Methods Onehundredandtwenty-sixcasesofdonorliverandkidneyprocurementand105casesofdonorliverpreparationfrom August, 2004 to December, 2006 were analyzed. The 105 donor liver grafts were all used for orthotopic livertransplantation. ResultsThewarmischemiatimeofthe
5、graftrangedfrom1to8.5minwithameanof4min.Thetimeofgraftprocurementrangedfrom19to28min (mean22.5min). Donorliverpreparationlastedfor38to102mininthe105cases,withameanof51min. Thecoldischemiatimeofthedonorliverwas5.5to13h (mean8h). Anatomicalvariationswereidentifiedin8ofthedonorlivergrafts. Conclusions
6、Coldperfusionofthedonorliverandrepairofthehepaticarteryareimportantproceduresindonorliverprocurementandpreparation.Hemorrhageduetothedonorgraftshouldbepreventedandtheproceduresshouldbeperformedinclosecooperationwiththerecipientoperation.Key words:orthotopiclivertransplantation;organprocurement;organ
7、preparation;donor肝移植作为目前治疗终末期肝病的最佳手段袁效果确切遥正确的供肝获取和修整技术是肝移植成功的重要组成部分袁对移植手术和患者术后恢复均有直接影响遥 现将我院供肝获取和修整的经验总结如下遥1 材料和方法1.1 一般资料自2004年8月至2007年12月共获取126个供移植用肝遥 供体均为心脏刚停搏的新鲜尸体袁其中男性119例袁女性7例袁年龄1951岁渊平均27.5岁冤遥经现场检查及移植术前复查血型尧 肝炎免疫标志物尧梅毒尧艾滋病抗体袁并对脂肪变供肝进行组织病理检查袁排除不合格供肝11例渊3例病理证实的中到重度脂肪肝尧5例肝炎标志物强阳性尧3例梅毒抗体阳性冤遥医院进行供
8、体二次分配后袁实际105例供肝用于我科终末期肝病患者的同种异体肝移植术遥 受体资料院男性90例袁女性15例袁年龄1674岁渊平均45.6岁冤袁诊断院肝恶性肿瘤69例袁良性终末期肝病36例袁其中重症肝炎和终末期肝硬化34例袁 布加氏综合症和肝豆状核变性各1例遥1.2 器官获取的方法采取原位腹主动脉尧门静脉双重灌注肝肾联合快速获取法遥渊1冤置管和灌注院取腹部正中大野十冶字切口入腹袁按照腹主动脉-下腔静脉-肠系膜上静脉顺序分离和插管袁下腔静脉置管用于建立通畅流出道遥 先各用3000mlHCA液灌注肝动脉尧门静脉袁灌完HCA液后分别续灌1000mlUW液袁 密切观察灌注情况袁保证灌注液连续不断遥灌注高
9、度为100120cm袁灌注液温度保持在04益遥渊2冤肝肾联合切取院剪开胃结肠韧带袁离断结肠系膜遥 在腹膜后找到双侧输尿管下段并尽量靠近远端剪断袁钳夹小弯钳标记遥 离断第一肝门以外的肝周韧带和膈顶部膈肌袁离断胃大尧小弯侧网膜及小肠系膜渊注意保护胆总管袁近胰头处应紧贴南方医科大学学报(JSouthMedUniv) 2010;30(5)1012窑 窑十二指肠壁冤袁将胃肠道推出腹腔遥切断并提起胸主动脉和肝上下腔静脉袁将包括肝肾胰脾在内的整块腹腔脏器托起袁紧贴脊柱前方自上往下锐性分离袁到腹主动脉分出髂血管水平离断袁立即放入盛4益UW液的盆中遥 渊3冤冲洗胆道和分离肝肾院切开胆囊底部袁挤尽胆汁袁寻找胆总管
10、断端袁置入软质细导管袁用4益UW液80100ml加压冲洗胆道直至清亮遥在双侧肾动脉与肾静脉稍上方尧腹腔干和肠系膜上动脉下方横断腹主动脉及下腔静脉袁将供肝与双肾分离袁分装于盛4益UW液的无菌器官袋遥1.3 供肝修整方法供肝修整应在手术室严格按照无菌原则操作袁全程浸泡在4益UW液中进行遥 开台后袁另取4益UW液1000ml袁从肠系膜上静脉的插管经门静脉继续补灌肝脏遥渊1冤修整下腔静脉院剪除下腔静脉旁粘连于肝脏的膈肌和下腔静脉周围的多余组织袁适当保留少许壁外结缔组织曰剔除紧贴供肝脏面的右肾上腺并结扎右肾上腺静脉袁结扎尧缝扎左右膈静脉和其他小属支袁注气试验检查下腔静脉有无渗漏袁必要时可用5-0无损伤P
11、rolene缝线修补遥 渊2冤修整门静脉院按解剖结构自然摆放供肝袁理顺第一肝门袁沿肠系膜上静脉朝门静脉方向分离出门静脉并结扎包括脾静脉在内的各门脉属支袁至接近门静脉分叉处遥 在近肝门处阻断门脉并注入UW液观察有无渗漏遥 渊3冤修整肝动脉院应仔细辨认腹腔动脉到肝固有动脉主干的走行遥先从腹主动脉袖片肠系膜上动脉开口处解剖袁沿主干追踪至末端袁 因有部分异位肝右动脉起源于肠系膜上动脉曰再从腹主动脉袖片腹腔干开口开始沿动脉主干解剖袁逐步分出胃左动脉尧脾动脉尧胃十二指肠动脉和肝固有动脉袁直至接近左尧右肝动脉分叉处遥 渊4冤胆总管周围一般不需修整袁以免影响血供袁造成术后胆管缺血遥渊5冤去除肝门部多余的结缔组
12、织袁结扎断端遥牢靠结扎肝圆韧带尧左三角韧带尧肝胃韧带等可能有血管经过的韧带遥 如肝表面有划伤也应予以修补遥2 结果本组126例供肝尧肾热缺血时间18.5min袁平均4min曰肝肾联合切取手术时间1928min袁平均22.5min遥修整105个供肝袁用于我科患者105例次肝移植术遥 供肝修整时间38102min袁平均51min遥 冷缺血时间5.513h袁平均8h遥 有8例供肝存在动脉变异袁其中5例为副右肝动脉起源于肠系膜上动脉袁1例为肠系膜上动脉和腹腔干共干发自腹主动脉袁2例为副左肝动脉起源于胃左动脉遥 采取经典原位肝移植术83例袁改良背驮式肝移植术咱1暂22例袁其中95例术后恢复顺利袁10例死
13、亡袁手术成功率90.5%遥 死亡原因院4例因凝血机制紊乱袁3例因肝功能衰竭导致全身多器官功能衰竭袁另外3例因严重细菌真菌感染遥3 讨论供肝的质量直接关系到肝移植术后肝功能的恢复及术中术后并发症的发生袁因此供肝的切取尧修整及灌注保存技术是影响肝移植成败的首要环节咱2暂遥3.1 关于灌注的体会器官移植的发展使供体短缺的问题日益突出袁多器官联合切取成为解决这个问题的途径之一遥目前我国供体多来源于无心跳新鲜尸体袁获取时不可避免存在一定的热缺血时间袁为尽量缩短热缺血时间我们首先强调迅速插管和低温灌注袁突出一个野快冶字袁在此前提下高质量而快速地完成多器官联合切取遥灌注管是影响灌注质量的重要因素遥我们的经验
14、是院渊1冤采用22号Foley气囊导尿管自制腹主动脉插管袁气囊远端导尿管口用纱条严密封堵袁于气囊近侧剪34个侧孔用于灌注袁 检查气囊无漏气后包装灭菌遥插管成功后经气囊注水阻断胸主动脉血流曰渊2冤经肠系膜上静脉插管成功后袁应检查灌注管口是否在门静脉主干袁 插管过深进入门脉分支可导致灌注不均匀袁过浅则大量灌注液分流到门脉分支导致灌注不充分曰渊3冤采用经下腔静脉插管建立流出道袁插管不能过深袁且引流袋位置应低于下腔静脉水平面以保持液体引流通畅袁 否则液体引流不畅可导致供体灌注液淤滞遥 器官保存液的应用有效延长了器官保存时间袁提高了肝脏移植术的成功率遥 我们采取先用3000mlHCA液灌注尧再用1000
15、mlUW液续灌的双重灌注方法袁UW液既起灌注作用又起保存液的作用遥 考虑到肝素化的问题袁 我们提前在两个装HCA液的3L袋中加入肝素钠注射液37500单位尧地塞米松磷酸钠注射液15mg袁以防止供体广泛的微血栓形成遥 返回医院手术室袁另取4益UW液1000ml袁从肠系膜上静脉的插管经门静脉继续补灌肝脏遥 经以上处理袁本组105例肝移植患者未因灌注不佳导致术后早期原发性移植肝无功能遥3.2 关于供肝修整的体会供肝修整的目的是清除多余结缔组织尧结扎断裂的血管并游离出供吻合的管道结构遥肝移植手术后早期腹腔内出血是肝移植术后死亡的主要原因之一袁国内外报道为7.0%19.2%咱3-4暂遥 就供肝修整引起岀
16、血的方面来说袁主要应注意以下几点院渊1冤仔细检查下腔静脉有无遗漏未结扎的腰静脉或膈静脉曰渊2冤 避免将下腔静脉壁外结缔组织完全剥离袁否则壁过薄袁容易引起针孔撕开尧针眼岀血曰渊3冤下腔静脉修整完毕后应反林艺雄,等.肝移植供肝获取和修整的临床研究第5期1013窑 窑复检查和进行注气试验袁如有遗漏即刻处理袁否则肝脏恢复血流灌注后此处暴露不佳袁岀血较多曰渊4冤可能存在断裂血管的肝圆韧带尧肝胃韧带尧左三角韧带等均必须进行牢靠的双重结扎遥动脉血供对移植肝长期存活和正常发挥肝功能意义重大袁因此肝动脉的修整是修肝的关键袁其目的是为了获得与供体口径匹配的单一动脉吻合口遥修整肝动脉切忌暴力牵拉袁 避免操作器械骚扰
17、动脉内壁袁从腹主动脉袖片开始向分支解剖袁沿途如有较粗的动脉分支应注意追踪袁尤其对入肝方向的血管不能轻易剪断遥 根据文献袁供体肝动脉解剖学变异率约为20%50%咱5暂袁本组变异率较低渊7.6%袁8/105冤袁最终均完成肝动脉重建遥 有两例因受者供吻合动脉条件不佳渊1例为二次肝移植严重粘连尧1例受体因多次行介入治疗动脉血流不畅冤袁 供肝动脉通过供体的髂动脉吻合到受者腹主动脉袁开放后动脉血运良好遥3.3 关于如何与受体手术配合的体会由于肝脏是免疫特惠器官袁一般情况下符合输血原则即可袁甚至国内外均可见不符合输血原则的病例报道咱6-7暂袁本组105例肝移植即有1例重型肝炎肝昏迷患者为跨血型供肝渊B型供肝
18、值给A型受者冤遥 另有研究表明袁移植肝冷保存时间延长袁再灌注后肝脏损伤加重咱8暂遥基于以上两点袁初步判断供体可用后袁即可进行受体的术前准备遥到达医院后应尽快进行供肝修整袁以缩短冷缺血时间遥 如供肝修整完毕的同时受体病肝游离完毕袁 则达到供体冷缺血时间最短的效果遥修整供肝的医生应时刻关注受体手术进展情况袁根据受体实际情况和肝脏游离程度袁注意修整供体与之相匹配遥 肝病患者常因大量腹水导致腹腔容量增大袁如果供肝体积较小袁在移植术后可能因新肝在腹腔内移动度大引起角度扭转或移位袁严重时直接影响下腔静脉流出道袁导致肝脏淤血遥对于此种情况袁在修整供肝时可适当保留肝周韧带渊主要是镰状韧带和肝圆韧带冤袁将韧带固
19、定于腹壁可有效减小移位遥本组有1例术后第10天出现流出道狭窄袁 推测可能与器官扭曲移位或血管吻合时扭曲有关袁应引以为鉴遥参考文献院咱1暂 陈规划,陆敏强,何晓顺,等.改良背驮式肝移植69例报告咱J暂.中国实用外科杂志,2002,22(7):405-7.咱2暂 马 毅,朱晓峰,何晓顺,等.快速供肝切取与修整的外科技巧咱J暂.中国实用外科杂志,2006,26:128-30.咱3暂 WuYW, Voigt M, Rayhill S, et al. Suprahepatic venacavaplasty(cavaplasty)withretrohepaticcavaextensioninlivertr
20、ansplantation:experiencewithfirst115 cases咱J暂. Transplantation, 2001, 72(8):1389-94咱4暂 郑树森,吴健,梁廷波,等.人体原位肝脏移植26例的并发症防治经验咱J暂. 中华普通外科杂志,2001,16(12):711-3.咱5暂 郑树森,徐骁.肝移植手术中供肝动脉变异与肝动脉重建咱J暂.中华外科杂志,2005,21:1367-9.咱6暂 Lang M, Neumann UP, Steinm俟ller T, et al. Liver transplantationacrossABObloodgroups咱J暂.TransplantProc,2002,34:1501-2.咱7暂 吴凤东,吴凤云,陈新国,等.ABO血型不同供肝肝移植的临床应用咱J暂.中国现代普通外科进展,2009,12(9):752-4.咱8暂 张莹,别平,吴乔,等.不同冷保存时间对大鼠移植肝脏能量代谢的影响咱J暂.第三军医大学学报,2006,28(19):1959-61.南方医科大学学报(JSouthMedUniv) 第30卷1014窑 窑
