脊柱脊髓损伤治疗和研究进展.doc

1、脊柱脊髓损伤治疗与研究进展张 光 铂中 国 脊 柱 脊 髓 杂 志 100029随 着 社 会 的 进 步 与 卫 生 事 业 的 发 展 许 多 疾 病 在 减 少 或 被 消 灭 ， 然 而 创 伤 特 别 是 脊 柱脊 髓 损 伤 随 着 交 通 运 输 的 高 速 化 、 体 育 运 动 的 极 限 化 及 暴 力 伤 害 的 出 现 ， 其 发 生 率 并未 减 少 。 当 今 脊 柱 脊 髓 损 伤 在 全 球 呈 现 ： 高 发 生 率 （ 美 国 3.0 3.5 10 万 ， 中 国 上 海 13.7 100 万 ） 、 高 致 残 率 （ 全 瘫 为 67% ） 、 高 耗

2、费 （ 5 7 万 美 元 患 者 年 ， 美 国 ） 、 低 死 亡 率 、 患 者 主 要 为 青 壮 年 （ 70% 患 者小 于 40 岁 ） 等 特 点 。 它 已 成 为 全 球 性 的 医 疗 棘 手 问 题 ， 因 而 加 强 脊 髓 损 伤 基 础研 究 、 进 一 步 提 高 临 床 救 治 及 功 能 康 复 的 研 究 具 有 十 分 重 要 的 意 义 。 脊 柱 脊 髓 损 伤 后 进 行 外 科 干 预 ， 早 期 给 予 整 复 、 减 压 、 固 定 与 融 合 ， 为 损 伤 脊 髓 神经 恢 复 及 早 期 康 复 创 造 条 件 。 因 而 脊 柱 脊

3、髓 损 伤 后 及 时 正 确 地 进 行 外 科 处 理 ， 其 意 义是 不 言 而 渝 的 。 但 脊 髓 损 伤 后 功 能 缺 失 主 要 由 脊 髓 神 经 元 轴 突 和 神 经 元 靶 联 有 限 性 系的 中 断 及 脊 髓 损 伤 诱 发 神 经 元 病 理 性 死 亡 或 凋 亡 所 致 ， 因 而 它 决 定 了 外 科 干 预 的 间 接性 及 有 限 性 。 另 外 ， 近 十 余 年 来 实 验 研 究 及 临 床 实 践 证 明 ： 脊 髓 损 伤 后 继 发 性 损 害 的防 治 神 经 . 细 胞 移 植 和 尽 快 开 始 康 复 训 练 对 功 能 恢

4、复 的 重 要 性 ， 显 示 了 脊 髓 损 伤 后综 合 治 疗 的 意 义 。 早 在 1999 年 美 国 治 疗 截 瘫 迈 阿 密 计 划 (Miami project) 科学 主 任 Dr. W. Dalton . Dietrich 及 Dr. Wise Young 就 提 出 了 对 脊 髓 损 伤 患者 的 五 步 治 疗 法 （ Five steps to a cure ） ， 并 倡 议 脊 柱 外 科 医 生 对 脊 髓 损 伤患 者 尽 可 能 按 此 法 执 行 。 即 （ 1 ） 注 射 大 剂 量 的 甲 基 强 的 松 龙 （ give methylpsed

5、nisol one ） ， （ 2 ） 根 据 SCI 情 况 进 行 外 科 干 预 和 神 经 保 护 措 施（ Surgical interventions and Ne uroprotection ） ， （ 3 ） 实 施 雪 旺 氏 细胞 移 植 ， （ 4 ） 克 服 再 生 屏 障 （ overcoming barriers for regeneration ） ，（ 5 ） 尽 快 地 开 始 康 复 训 练 。 以 上 疗 法 已 得 到 全 球 神 经 科 学 工 作 者 和 临 床 医 生 的认 同 。 因 此 ， 我 们 应 充 分 认 识 单 一 外 科 干 预 对

6、 脊 柱 脊 髓 损 伤 治 疗 的 有 限 性 一 、 药 物 治 疗 脊 髓 损 伤 的 基 础 研 究 是 解 决 脊 髓 损 伤 问 题 的 根 本 所 在 ， 目 前 主 要 集 中 于 脊 髓 损 伤 后继 发 性 损 害 的 机 制 与 脊 髓 神 经 的 修 复 和 再 生 的 研 究 。 急 性 脊 髓 损 伤 绝 大 多 数 并 非 均 是 完 全 性 横 断 性 损 害 。 尽 管 部 分 原 发 性 轴 突 损 伤 存 在 ，他 们 并 未 死 亡 ， 但 若 处 理 不 及 时 或 处 理 不 当 ， 原 发 性 损 伤 后 ， 随 之 而 来 的 继 发 性 损 害

7、则 可 造 成 脊 髓 永 久 性 功 能 障 碍 。 原 发 性 损 伤 在 外 伤 一 刹 那 间 已 经 决 定 ， 是 不 可 逆 的 。而 继 发 性 损 害 则 是 人 们 可 以 加 以 阻 止 的 或 着 说 是 可 能 防 治 的 。 依 据 脊 髓 继 发 性 损 害 的病 理 过 程 ， 人 们 研 制 出 许 多 药 物 ， 以 期 阻 止 或 减 少 对 受 伤 脊 髓 的 继 发 性 损 害 ， 或 以 期促 进 神 经 轴 突 的 生 长 ， 这 也 是 脊 髓 损 伤 治 疗 寄 希 望 之 所 在 。 如 在 过 去 临 床 应 用 的 二 甲亚 砜 （ DM

8、SO ） 、 东 莨 菪 碱 、 钠 络 酮 , 各 种 抗 氧 化 剂 , 自 由 基 清 除 剂 超 氧 化 歧化 酶 、 钙 通 道 拮 抗 剂 尼 莫 地 平 等 都 是 这 一 研 究 的 产 物 。 近 年 被 更 多 学 者 认 为 临 床 应用 有 效 的 药 物 为 : ( 一 ) 大 剂 量 甲 基 强 地 松 龙 ： 激 素 类 制 剂 在 20 世 纪 60 年 代 就 开 始 在 临 床应 用 于 脊 髓 损 伤 的 治 疗 ， 当 时 的 理 论 基 础 是 激 素 能 减 轻 脊 髓 损 伤 后 的 继 发 水 肿 。 近 几年 经 过 各 国 学 者 深 入 研

9、 究 认 为 ： 既 往 皮 质 激 素 治 疗 脊 髓 损 伤 疗 效 不 显 ， 主 要 是 药 物 剂量 不 够 。 为 了 明 确 甲 基 强 地 松 龙 的 临 床 疗 效 ， 美 国 曾 组 织 了 三 次 全 国 性 急 性 脊 髓 损 伤研 究 （ the National Acute Spinal Co rd Injury Study, NASCIS ） ， 在 美 国第 一 次 全 国 脊 髓 损 伤 研 究 (NASCIS I) 中 ， 对 比 了 每 天 100 毫 克 和 每 天 1.0 克 甲 基 强 地 松 龙 (MP) 对 脊 髓 损 伤 的 疗 效 ， 发 现

10、 两 组 疗 效 无 明 显 差 异 ， 此 后 ，在 动 物 试 验 系 统 地 观 察 了 MP 对 急 性 脊 髓 损 伤 后 治 疗 剂 量 的 反 应 曲 线 ， 发 现 30mg kg 的 冲 击 量 能 最 大 限 度 地 减 少 组 织 损 害 和 促 进 神 经 功 能 的 恢 复 。 在 第 二次 全 国 急 性 脊 髓 损 伤 研 究 (NAS CIS ) 中 , 对 162 例 脊 髓 损 伤 后 14 小 时以 内 的 患 者 应 用 大 剂 量 MP 与 大 剂 量 钠 络 酮 及 安 慰 剂 进 行 治 疗 对 比 观 察 。 NASCIS 的 结 果 显 示 ，

11、 在 损 伤 后 8h 内 应 用 大 剂 量 MP 治 疗 的 患 者 ， 其 神 经 功 能 的 改 善 ， 在 统 计 学 上 有 显 著 意 义 ， 且 在 一 年 后 效 果 仍 十 分 明 显 ， 因 而 促 使 在 1997 年 继 续 进 行 NASCIS 临 床 研 究 ， 限 定 所 有 患 者 都 在 损 伤 后 3 8h 内 接 收 治 疗 ， 具 体 应 用 方 法 是 ： 第 一 次 冲 击 剂 量 以 30mg kg 从 外 周 静 脉 15 分 钟 内 滴 注 完 ， 间 隔 45 分 钟 后 ， 再 以 5.4mg kg h 维 持 23 小时 。 在 对 照

12、 组 采 用 和 甲 基 强 地 松 龙 外 观 完 全 一 样 的 安 慰 剂 ， 以 同 样 方 式 治 疗 对 照 组 患 者 ，两 组 患 者 均 在 伤 后 6 周 、 半 年 和 一 年 采 用 双 盲 法 作 神 经 功 能 恢 复 检 查 ， 经 三 个 不 同 时段 的 神 经 功 能 检 测 证 明 ： 在 伤 后 8 小 时 内 严 格 按 照 甲 基 强 地 松 龙 治 疗 方 案 进 行 治 疗的 病 人 ， 其 神 经 功 能 包 括 运 动 、 针 刺 痛 觉 和 触 觉 功 能 均 明 显 好 于 安 慰 组 ， 有 明 显 的 统计 学 意 义 。 目 前 被

13、 认 为 ： 大 剂 量 MP 治 疗 急 性 脊 髓 损 伤 具 有 多 方 面 的 疗 效 ， 包 括 改善 微 循 环 、 抑 制 脂 质 过 氧 化 、 减 少 细 胞 钙 内 流 及 维 持 神 经 元 兴 奋 等 ， 被 认 为 是 目 前 临床 治 疗 急 性 脊 髓 损 伤 有 效 药 物 。 其 治 疗 时 间 限 在 伤 后 8 小 时 以 内 ， 如 在 脊 髓 损 伤 8 小 时 以 后 应 用 ， 不 仅 效 果 欠 佳 ， 且 并 发 症 增 加 。 然 而 也 有 一 些 作 者 对 该 项 研 究 存有 质 疑 ， 如 其 分 组 是 否 随 机 合 理 ？ 统

14、 计 是 否 准 确 客 观 ？ 认 为 所 得 评 分 的 临 床 意 义 尚待 商 榷 等 。 无 论 如 何 ， 在 脊 髓 损 伤 早 期 特 别 是 伤 后 24 小 时 以 内 应 用 药 物 治 疗 是应 当 提 倡 的 。 ( 二 ) 神 经 节 苷 脂 : 神 经 节 苷 脂 在 正 常 神 经 元 的 发 育 和 分 化 中 起 重 要 作 用 ， 在实 验 研 究 中 , 外 源 性 神 经 节 苷 脂 能 促 进 神 经 突 生 长 ， 增 加 损 伤 部 位 轴 突 存 活 数 目 。 有报 道 ： 在 临 床 对 急 性 脊 髓 损 伤 72 小 时 内 给 于 神

15、 经 节 苷 脂 （ GM1 ） 100mg d 持 续 18 32 天 ， 有 助 于 神 经 功 能 恢 复 。 二 、 脊 柱 脊 髓 损 伤 的 外 科 干 预 （ 一 ） 脊 髓 损 伤 的 致 伤 因 素 ： 根 据 影 像 及 病 理 解 剖 学 研 究 , 脊 髓 神 经 损 伤 致 伤因 素 主 要 来 自 伤 椎 骨 折 片 或 部 分 椎 间 盘 突 入 椎 管 内 所 致 ， 而 实 际 在 骨 折 形 成 时 ， 对 脊髓 致 伤 的 外 力 有 两 种 ， 一 是 在 受 伤 瞬 间 ， 骨 折 移 位 对 神 经 组 织 的 撞 击 ， 对 脊 髓 及 神 经根

16、造 成 的 牵 拉 或 挫 伤 ； 另 是 骨 折 片 或 椎 间 盘 组 织 对 神 经 组 织 的 持 续 压 迫 。 前 者 是 瞬 间已 形 成 的 ， 不 可 逆 性 的 动 态 损 伤 ， 因 而 外 科 复 位 减 压 对 这 类 损 伤 并 无 确 切 的 意 义 。 而后 者 是 持 续 的 压 迫 ， 则 需 要 尽 早 解 除 。 实 验 研 究 表 明 ： 在 骨 折 形 成 中 脊 髓 所 受 的 瞬间 动 态 损 伤 远 比 静 止 状 态 的 压 迫 损 伤 为 大 。 而 临 床 上 影 像 学 检 查 显 示 的 均 为 静 态 下的 椎 管 改 变 ， 故

17、它 不 能 完 全 反 映 脊 髓 神 经 受 损 的 程 度 。 尽 管 如 此 ， 椎 管 受 压 ， 外 力在 继 续 作 用 于 脊 髓 神 经 ， 是 阻 碍 神 经 功 能 恢 复 的 一 个 重 要 因 素 ， 必 须 尽 早 解 除 对 脊髓 的 压 迫 ， 整 复 固 定 重 建 脊 柱 的 稳 定 性 ， 为 脊 髓 神 经 恢 复 创 造 条 件 。 ( 二 ) 脊 柱 脊 髓 损 伤 外 科 治 疗 的 目 的 ： 一 是 重 建 脊 柱 的 稳 定 性 ， 使 患 者 的 早 期 活动 ， 减 少 并 发 症 ， 并 为 全 面 康 复 训 练 创 造 条 件 ； 二

18、 是 为 脊 髓 神 经 恢 复 创 造 宽 松 的 内 环境 。 因 而 外 科 治 疗 包 括 对 骨 折 的 整 复 、 矫 形 、 椎 管 减 压 或 扩 容 ， 同 时 进 行 坚 强 内 固 定与 植 骨 融 合 。 目 前 更 多 的 学 者 对 脊 柱 不 稳 定 骨 折 特 别 是 伴 有 神 经 损 伤 者 ， 主 张 及 时 手术 治 疗 。 ( 三 ) 手 术 入 路 选 择 ： 手 术 入 路 选 择 取 决 于 骨 折 的 类 型 、 骨 折 部 位 、 骨 折 后 时 间以 及 术 者 对 入 路 熟 悉 程 度 而 定 。 1. 后 路 手 术 ： 解 剖 较

19、简 单 ， 创 伤 小 ， 出 血 少 ， 操 作 较 容 易 。 适 用 于 大 数 脊 柱 骨 折 ，对 来 自 管 前 方 的 压 迫 小 于 50% 胸 腰 椎 骨 折 ， 如 正 确 使 用 后 路 整 复 器 械 ， 可 使 骨 块达 到 满 意 的 间 接 复 位 。 椎 管 后 方 咬 除 椎 弓 根 可 获 得 椎 管 后 外 侧 减 压 ， 或 行 椎 椎 体 次 全切 除 获 得 半 环 状 或 环 状 减 压 。 后 路 手 术 器 械 可 用 于 各 种 类 型 的 胸 腰 椎 骨 折 脱 位 。 目 前常 用 的 整 复 固 定 器 械 ： 如 经 椎 弓 根 螺

20、钉 固 定 系 统 其 固 定 节 段 短 ， 复 位 力 强 ， 特 别 是 RF 、 AF 固 定 系 统 可 达 到 属 三 维 、 六 个 自 由 度 的 整 复 与 固 定 。 2. 前 路 手 术 ： 长 期 以 来 施 行 后 路 手 术 ， 并 形 成 一 种 传 统 观 念 ， 似 乎 椎 管 减 压 只 有通 过 椎 板 切 除 来 完 成 。 既 使 椎 板 切 除 后 脊 柱 稳 定 性 受 到 破 坏 也 在 所 不 惜 。 然 而 由 于 现代 影 像 学 的 进 步 ， 可 为 临 床 提 供 脊 柱 脊 髓 损 伤 后 的 三 维 形 态 改 变 及 准 确 依

21、 据 。 影 像 学显 示 ： 绝 大 多 数 脊 柱 骨 折 造 成 的 脊 髓 损 伤 或 脊 髓 受 压 多 来 自 椎 管 前 方 ， 因 而 采 用 椎 管后 壁 解 除 对 脊 髓 的 限 制 行 椎 板 切 除 ， 并 未 解 除 来 自 椎 管 前 方 的 压 迫 。 特 别 是 当 脊 柱 的前 、 中 柱 已 然 受 到 破 坏 （ 爆 裂 骨 折 、 严 重 压 缩 骨 折 ） 的 情 况 下 ， 如 再 人 为 地 将 仅 存的 脊 柱 后 柱 的 稳 定 性 进 一 步 破 坏 ， 常 使 术 后 脊 柱 后 凸 畸 形 进 一 步 加 重 （ 无 论 有 无 内固

22、定 ） ， 使 椎 管 前 方 受 压 进 一 步 恶 化 ， 这 是 过 去 某 些 后 路 手 术 效 果 不 佳 的 重 要 因 素 ，也 是 近 年 一 些 学 者 提 倡 前 路 手 术 的 重 要 原 因 。 另 外 ， 如 爆 裂 骨 折 累 及 中 柱 ， 致 脊 髓前 方 受 压 、 特 别 是 椎 管 压 迫 超 过 50% ， 或 椎 管 前 方 有 游 离 骨 块 者 ， 由 于 神 经 组织 被 覆 盖 在 突 出 骨 块 的 后 方 ， 间 接 复 位 如 不 能 使 骨 块 前 移 ， 而 采 用 后 路 过 伸 复 位 或 “压 中 间 撬 两 头 ”的 复 位

23、 方 法 ， 会 造 成 脊 髓 的 过 度 牵 拉 或 进 一 步 损 伤 。 因 而 在 以 下 情 况 下应 考 虑 前 路 手 术 。 (1) 脊 髓 损 伤 后 有 前 脊 髓 综 合 征 者 ； (2) 有 骨 片 游 离 至 椎 管前 方 的 严 重 爆 裂 骨 折 ， (3) 陈 旧 性 爆 裂 骨 折 并 不 全 瘫 ； (4) 后 路 手 术 后 ， 前 方致 压 未 解 除 者 ； (5) 前 方 致 压 的 迟 发 性 不 全 瘫 患 者 。 脊 柱 脊 髓 损 伤 前 路 手 术 是 近 10 余 年 的 新 进 展 ， 它 可 在 直 视 下 充 分 进 行 椎 管

24、 前 侧 减 压 ， 同 时 完 成 矫 正 畸 形 和 固定 融 合 。 前 路 器 械 ： 后 路 手 术 主 要 为 间 接 减 压 ， 即 椎 管 内 骨 折 块 的 复 位 主 要 靠 在 轴 向 撑 开 力的 作 用 下 ， 借 助 于 后 纵 韧 带 的 伸 展 ， 使 附 着 在 椎 体 上 的 纤 维 环 及 其 周 围 软 组 织 牵 引 骨折 块 来 完 成 的 。 而 前 路 手 术 的 优 点 在 于 ： 手 术 可 通 过 椎 管 前 方 直 视 下 直 接 去 除 致 压 物 ，彻 底 减 压 ， 较 满 意 的 恢 复 椎 管 的 矢 状 径 ， 同 时 矫 正

25、 畸 形 恢 复 脊 柱 生 理 曲 线 ， 大 块 骨 在椎 体 间 支 撑 植 骨 融 合 ， 以 恢 复 椎 体 高 度 ， 进 行 内 固 定 ， 使 融 合 区 可 得 即 刻 稳 定 。 ( 四 ) 脊 髓 损 伤 修 复 研 究 ： 脊 髓 损 伤 后 解 剖 重 建 和 功 能 恢 复 是 十 分 棘 手 的 问 题 ， 当 前 修 复 研 究 的 主 要 途 径 是 从挽 救 （ rescue ） 受 损 神 经 元 的 迟 发 性 损 害 和 死 亡 、 促 进 神 经 元 轴 突 的 再 生 （ regeneration ） 和 组 织 移 植 替 代 （ replace

26、ment ） 三 个 方 面 来 探 讨 脊 髓 修 复 及功 能 恢 复 的 可 行 性 。 对 脊 髓 损 伤 修 复 的 策 略 主 要 采 取 ： （ 1 ） 应 用 神 经 生 长 因 子和 或 阻 断 突 起 延 伸 抑 制 物 的 作 用 ， 促 进 受 损 轴 突 的 再 生 ， （ 2 ） 用 包 含 促 轴 突生 长 物 质 的 支 架 （ scaffolds ） 桥 接 损 伤 的 脊 髓 和 减 少 瘢 痕 组 织 引 起 的 障 碍 ， （ 3 ） 修 复 损 伤 的 髓 鞘 和 恢 复 神 经 纤 维 在 损 伤 区 冲 动 传 导 性 ， （ 4 ） 促 进 残

27、存 的 、未 受 损 的 神 经 纤 维 的 代 偿 性 生 长 、 增 加 CNS 的 可 塑 性 等 几 个 方 面 来 完 成 。 但 这 涉 及的 内 容 多 范 围 广 ， 我 们 应 当 根 据 自 己 的 条 件 , 对 每 一 策 略 的 可 行 性 掌 握 正 确 的 研 究方 向 。 三 、 脊 髓 损 伤 修 复 研 究 的 现 状 与 进 展 ： ( 一 ) 神 经 元 的 存 活 与 再 生 ： 受 损 神 经 元 的 存 活 是 其 再 生 的 先 决 条 件 。 在 去 除 原发 致 伤 因 素 的 同 时 ， 应 用 多 种 手 段 ： 如 减 轻 炎 症 反

28、应 、 阻 断 兴 奋 毒 性 损 伤 、 减 少 凋 亡发 生 等 ， 尽 可 能 使 继 发 性 损 伤 的 程 度 降 低 到 最 小 ； 轴 突 的 连 续 性 的 中 断 导 致 神 经 元 的靶 源 性 营 养 供 给 减 少 和 生 理 电 信 号 及 化 学 传 递 功 能 的 受 损 。 针 对 这 两 方 面 的 大 量 基 础研 究 结 果 ， 为 临 床 治 疗 提 供 了 宝 贵 线 索 ， 包 括 营 养 物 质 的 应 用 、 电 刺 激 治 疗 、 与 递 质传 递 有 关 的 药 物 使 用 等 。 其 中 神 经 营 养 因 子 的 应 用 受 到 更 多

29、关 注 。 经 过 近 20 年的 研 究 已 证 明 ， 成 年 神 经 元 具 有 再 生 的 潜 能 ， 损 伤 的 脊 髓 神 经 元 在 适 宜 条 件 下 ， 可以 再 生 。 在 促 进 轴 突 再 生 的 基 础 研 究 中 ， 通 过 多 种 技 术 如 细 胞 和 组 织 移 植 ， 基 因 治疗 、 组 织 工 程 、 瘢 痕 基 质 降 解 、 调 制 免 疫 反 应 、 细 胞 内 分 子 信 号 的 修 饰 和 克 服 再生 抑 制 等 研 究 ， 证 实 成 年 哺 乳 动 物 的 中 枢 神 经 元 在 受 损 后 确 实 可 以 再 生 ， 甚 至 可 产 生

30、 靶 支 配 ， 结 果 相 当 令 人 振 奋 。 但 目 前 还 没 有 资 料 能 提 供 这 些 再 生 神 经 元 具 有 功 能 性的 说 服 力 证 据 ， 因 而 它 离 临 床 应 用 还 有 很 大 的 距 离 。 ( 二 ) 脊 髓 损 伤 后 的 神 经 元 替 代 : 过 去 20 年 ， 神 经 科 学 工 作 者 探 讨 了 脊 髓损 伤 后 促 进 轴 突 再 生 修 复 损 伤 脊 髓 和 恢 复 运 动 功 能 可 行 性 ， 其 中 重 要 的 策 略 必 须 考 虑神 经 元 替 代 ， 除 了 替 代 运 动 神 经 元 、 中 间 神 经 元 、 上

31、 行 感 觉 轴 突 和 诱 导 下 行 运 动 轴 突再 生 外 ， 还 应 考 虑 脊 髓 损 伤 的 髓 鞘 再 生 、 发 芽 以 及 控 制 运 动 的 神 经 环 路 的 建 立 。 脊 髓损 伤 后 神 经 元 替 代 主 要 是 ： 1 、 把 脊 髓 细 胞 移 植 至 腹 角 替 代 丧 失 的 运 动 神 经 元 ， 2 、 把 脊 髓 细 胞 移 至 损 伤 区 通 过 再 生 的 脊 髓 感 觉 和 脊 上 轴 突 形 成 突 触 ， 重 建 支 配 其靶 神 经 元 ， 3 、 把 脊 髓 上 细 胞 移 植 到 损 伤 区 的 下 面 ， 以 重 建 局 部 环

32、路 和 各 种 反 应的 神 经 调 制 ， 4 、 探 索 把 分 泌 神 经 递 质 的 神 经 元 和 脊 髓 损 伤 后 减 轻 疼 痛 的 细 胞 进行 蛛 网 膜 下 移 植 或 移 植 兰 斑 核 （ 分 泌 去 甲 肾 上 腺 素 ） 中 缝 核 （ 分 泌 5- 羟 色 胺 ） 至 脊 髓 损 伤 部 位 ， 以 探 索 证 明 少 量 移 植 的 神 经 元 可 以 存 活 、 突 起 不 能 进 入 腹 根 ， 但 其 延 伸的 突 起 可 进 入 复 合 移 植 的 外 周 神 经 ， 有 些 神 经 环 路 可 以 建 立 。 但 运 动 功 能 的 恢 复 很 少

33、，胚 胎 脊 髓 移 植 、 神 经 干 细 胞 移 植 、 雪 旺 氏 细 胞 移 植 、 嗅 鞘 细 胞 移 植 后 神 经 元 可 以 存 活 ，可 促 进 未 损 伤 神 经 元 轴 突 的 延 伸 ， 可 使 损 伤 神 经 元 轴 突 髓 鞘 化 。 其 解 剖 重 建 和 电 生 理结 果 都 得 到 满 意 的 结 果 ， 但 运 动 功 能 恢 复 的 报 告 却 很 少 ， 这 主 要 问 题 是 运 动 神 经 回 路的 建 立 及 其 与 靶 器 官 的 突 触 连 接 仍 不 太 了 解 。 神 经 元 替 代 策 略 在 脊 髓 损 伤 后 恢 复 运 动虽 没 有

34、 完 全 成 功 ， 但 这 是 值 得 重 视 的 前 瞻 性 研 究 课 题 。 ( 三 ) 轴 突 导 向 ： 神 经 系 统 发 育 中 ， 神 经 轴 突 到 达 远 距 离 的 靶 细 胞 形 成 突 触 连 接是 最 为 关 键 的 精 细 环 节 。 这 种 正 确 的 导 向 主 要 依 赖 于 周 围 环 境 中 的 吸 引 和 推 进 暗 号（ attractive a nd or repulsive guidance cue ） 。 导 向 暗 号 与 相 应 膜 受 体结 合 后 ， 引 起 一 系 列 信 号 转 导 ， 最 终 导 致 细 胞 骨 架 的 重 排

35、。 当 轴 突 损 伤 时 ， 轴 突 导 向 、生 长 过 程 涉 及 的 众 多 信 号 整 合 还 不 清 楚 ， 导 向 暗 号 在 体 内 决 定 轴 突 生 长 机 制 尚 需 进一 步 阐 明 。 ( 四 ) 克 服 再 生 屏 障 : 脊 髓 受 伤 后 损 伤 区 域 与 正 常 组 织 之 间 有 星 形 胶 质 细 胞 增生 形 成 胶 质 瘢 痕 作 为 一 个 物 理 屏 障 阻 碍 了 神 经 的 再 生 ， 另 外 脊 髓 受 损 后 神 经 元 轴 突 缺少 延 长 能 力 ， 过 去 认 为 是 缺 少 刺 激 再 生 的 神 经 营 养 因 子 所 致 。

36、目 前 证 明 脊 髓 损 伤 后 存在 抑 制 因 子 ， 它 能 降 低 自 发 和 移 植 诱 发 轴 突 的 再 生 能 力 ， 经 鉴 定 这 些 因 子 在 体 内 和 发育 过 程 中 存 在 于 髓 鞘 ， 少 突 胶 质 细 胞 ， 形 成 疤 痕 的 细 胞 和 胞 外 基 质 ， 这 些 因 子 是 Nogo-A 、 髓 鞘 相 关 糖 蛋 白 （ MAG ） ， 蛋 白 多 糖 （ CSPG ） ， semaphorin 和 ephrin 家 族 等 。 实 验 证 明 当 用 Nogo-A 的 特 异 抗 体 注 入 急 性 、慢 性 不 完 全 性 胸 段 脊 髓

37、损 伤 大 鼠 后 可 改 善 运 动 功 能 。 资 料 证 明 把 成 年 大 鼠 背 根 神 经 节神 经 元 移 植 至 出 现 Wallerian 变 性 的 神 经 系 统 白 质 ， 其 轴 突 能 延 长 ， 但 不 能 超 越 胶质 瘢 痕 ， 表 明 还 存 在 其 它 抑 制 分 子 ， 要 达 到 有 功 能 意 义 的 再 生 尚 需 中 和 多 种 抑 制 分 子 。这 种 脊 髓 损 伤 区 周 围 产 生 的 生 物 学 屏 障 ， 使 损 伤 组 织 与 健 康 组 织 隔 离 ， 阻 断 了 生 长 跨越 这 个 屏 障 ， 这 些 抑 制 分 子 的 抗

38、体 和 降 解 酶 已 引 起 许 多 科 学 家 和 生 物 技 术 公 司 的 青 睐 。假 如 这 些 分 子 在 损 伤 部 位 能 被 消 除 ， 则 轴 突 生 长 就 成 为 可 能 。 所 以 在 研 究 中 为 达 到成 功 再 生 的 治 疗 目 的 ， 既 要 使 用 促 进 生 长 因 子 ， 同 时 也 要 除 去 抑 制 因 子 。 ( 五 ) 增 强 受 损 脊 髓 的 自 发 可 塑 性 : 临 床 观 察 和 实 验 证 据 显 示 脊 髓 损 伤 后 常 伴有 一 定 程 度 的 功 能 恢 复 ， 在 某 种 条 件 下 ， 并 与 运 动 功 能 恢 复

39、 相 关 ， 尤 其 残 存 的 脱 髓 鞘轴 突 和 轴 突 出 芽 在 功 能 恢 复 中 起 重 要 作 用 。 表 明 可 塑 性 的 形 成 对 功 能 恢 复 具 有 不 可 低估 的 作 用 。 多 种 康 复 手 段 的 运 用 不 仅 可 通 过 诱 导 可 塑 性 出 现 、 促 进 功 能 的 部 分 恢 复 ，同 时 可 能 对 去 靶 支 配 的 组 织 的 功 能 反 应 性 的 维 持 具 有 积 极 的 作 用 。 尽 管 脊 髓 损 伤 修 复 研 究 已 取 得 了 令 人 鼓 舞 的 进 展 ， 但 仍 有 大 量 的 繁 重 而 艰 巨 工 作 需要 去

40、 做 ， 但 我 们 可 以 预 测 ， 发 育 神 经 生 物 学 的 研 究 进 展 使 突 起 生 长 （ Neurite growth ） 、 轴 突 导 向 （ Axon guidance ） 、 导 靶 （ Target-finding ） 和 突触 稳 定 （ Synapse stabilitation ） 的 细 胞 和 分 子 生 物 机 制 正 逐 步 得 到 阐 明 。 随 着神 经 科 学 研 究 的 成 功 和 生 物 新 技 术 的 不 断 发 展 ， 在 不 久 的 将 来 损 伤 脊 髓 的 再 生 能 得到 不 断 的 进 展 ， 神 经 元 替 代 、 髓

41、鞘 重 建 、 轴 突 导 向 、 功 能 恢 复 、 生 长 屏 障 克 服 一 定能 得 以 实 现 ， 并 能 尽 快 地 进 入 临 床 。 四 、 康 复 治 疗 ： 脊 髓 损 伤 后 ， 除 积 极 地 为 防 止 或 减 少 继 发 性 损 伤 开 展 药 物 治 疗 外 ， 而 外 科 治 疗 则 是为 脊 髓 神 经 恢 复 创 造 一 个 宽 松 稳 定 的 内 环 境 ， 为 早 期 康 复 创 造 条 件 ， 减 少 脊 髓 损 伤 患者 由 于 长 期 卧 床 所 致 的 并 发 症 。 然 而 如 何 最 大 限 度 地 恢 复 肢 体 残 存 功 能 ， 提 高

42、 患 者 的生 活 质 量 ， 建 立 站 立 或 行 走 功 能 等 ， 使 其 能 尽 快 回 归 社 会 ， 则 是 全 面 康 复 治 疗 的 重 要内 容 ， 也 是 对 脊 髓 损 伤 患 者 治 疗 的 重 要 环 节 。 下 面 仅 就 泌 尿 系 康 复 及 步 行 能 力 康 复 作一 简 单 讨 论 。 ( 一 ) 泌 尿 系 统 的 康 复 在 脊 柱 脊 髓 损 伤 患 者 中 由 于 膀 胱 功 能 障 碍 引 起 的 严 重 尿 潴 流 和 尿 路 感 染 ， 至 后 期 发生 的 慢 性 肾 功 能 衰 竭 是 截 瘫 患 者 死 亡 的 主 要 原 因 。 1

43、976 年 我 国 唐 山 大 地 震 截 瘫患 者 15 年 后 的 死 亡 原 因 调 查 资 料 显 示 ， 截 瘫 患 者 49 66 的 死 亡 与 尿 毒症 有 关 。 因 此 预 防 尿 潴 流 和 尿 路 感 染 、 重 建 脊 髓 损 伤 后 患 者 的 膀 胱 功 能 对 减 少 肾 功能 衰 竭 ， 提 高 截 瘫 患 者 的 生 活 质 及 降 低 死 亡 率 具 有 十 分 重 要 的 意 义 。 1. 巴 录 酚 (Baclofen) 治 疗 脊 髓 损 伤 后 痉 挛 性 膀 胱 ： Baclofen 被 认 为 是 目前 有 效 且 副 作 用 小 的 肌 肉

44、松 弛 剂 ， 自 70 年 代 以 来 国 外 一 直 用 于 治 疗 脊 髓 损 伤 后 肌痉 挛 ， 近 年 来 我 国 有 作 者 将 此 药 用 于 治 疗 脊 髓 损 伤 后 痉 挛 性 膀 胱 ， 取 得 了 良 好 的 效 果 。最 初 剂 量 每 日 三 次 ， 每 次 5mg, 隔 3 7d 每 次 增 加 5mg ， 最 大 剂 量 为 75mg d 。 患 者 服 药 后 ， 逼 尿 肌 反 射 明 显 减 弱 ， 膀 胱 容 积 明 显 增 加 使 患 者 的 贮尿 及 排 尿 功 能 得 到 恢 复 或 明 显 改 善 。 2. 膀 胱 腹 直 肌 间 置 术 ：

45、脊 髓 损 伤 后 膀 胱 逼 尿 肌 无 反 射 或 反 射 低 下 ， 而 尿 道 压 力 正常 者 ， 可 手 术 分 离 腹 直 肌 及 其 前 鞘 和 后 鞘 ， 将 膀 胱 置 于 腹 直 肌 前 后 鞘 之 间 ， 术 后 可 避免 膀 胱 的 过 度 膨 胀 ， 排 尿 时 收 缩 腹 直 肌 可 增 加 逼 尿 肌 的 力 量 ， 同 时 可 用 手 外 压 膀 胱 协助 排 尿 ， 有 作 者 报 道 ： 此 方 法 80 以 上 的 患 者 术 后 可 解 决 自 行 排 尿 问 题 ， 其 残 余尿 减 少 到 100ml 以 下 ， 可 避 免 导 尿 和 膀 胱 造

46、 瘘 带 来 的 不 便 。 3. 膀 胱 控 制 器 ： 即 骶 神 经 前 根 电 刺 激 器 (Sacral Anterior Root Stimulator), 该 控 制 器 由 三 部 分 组 成 ， 包 括 体 内 植 入 部 分 、 体 外 控 制 部 分 和 测 试 块部 分 。 体 内 植 入 部 分 是 通 过 手 术 方 法 将 导 线 上 的 两 个 电 极 分 别 置 于 左 右 骶 神 经 根 ， 并通 过 电 极 旁 的 硅 胶 片 间 其 缝 合 固 定 。 体 外 控 制 部 分 是 由 控 制 盒 、 连 接 线 和 发 射 块 组成 。 测 试 块 用

47、于 每 次 刺 激 前 检 查 发 射 块 是 否 能 正 常 工 作 。 早 在 1976 年 Brindley 研 制 出 膀 胱 控 制 器 并 用 于 临 床 ， 结 合 骶 部 去 传 入 方 法 ( 切 断 骶 神 经 后根 ) ， 重 建 膀 胱 功 能 取 得 良 好 的 疗 效 。 该 装 置 价 格 昂 贵 。 国 内 尚 无 进 口 。 现 已 研 制 出 国 产 膀 胱 控 制 器 ， 目 前 正 在 实 验 观 察 ， 若 将 来 用 于 临 床 对 延 长 截 瘫 患 者 的 寿 命 及 提 高 其生 活 质 量 具 有 重 要 意 义 。 ( 二 ) 步 行 能

48、力 康 复 过 去 胸 段 及 胸 段 以 上 的 完 全 性 截 瘫 患 者 大 部 终 生 是 靠 轮 椅 活 动 ， 只 有 腰 1 以下 的 完 全 性 截 瘫 经 过 训 练 才 有 获 得 站 立 及 具 有 实 用 性 步 行 的 可 能 。 近 年 来 由 于 康 复 工程 、 康 复 生 物 力 学 、 康 复 训 练 、 康 复 器 械 ， 特 别 是 步 行 器 的 发 展 与 进 步 ， 使 胸 4 以 下 的 截 瘫 患 者 能 站 立 起 来 具 有 实 用 性 步 行 及 参 与 社 会 活 动 成 为 可 能 ， 这 是 近 年 来 脊髓 损 伤 康 复 治 疗

49、 的 新 进 展 。 1. 肌 电 控 制 步 行 系 统 ： 它 是 应 用 微 电 子 技 术 和 信 号 处 理 技 术 研 制 出 的 一 种 适 用 于截 瘫 病 人 康 复 的 计 算 机 系 统 ， 它 能 够 使 截 瘫 病 人 在 微 计 算 机 的 控 制 下 ， 通 过 功 能 性 电刺 激 使 瘫 痪 肢 体 产 生 肌 力 ， 站 立 、 坐 下 、 迈 步 等 基 本 功 能 运 动 ， 它 是 一 种 促 进 截 瘫 病人 康 复 训 练 的 较 新 方 法 。 2. 小 型 电 子 助 行 器 ： 功 能 性 电 刺 激 (FES) 的 应 用 ， 为 中 枢 神 经 系 统 损 害 所 致的 肌 肉 瘫 痪 功 能 重 建 和 训 练 提 供 了 有 效 的 手 段 ， 它 既 可 辅 助 行 走 ， 又 可 用 于 治 疗 。 但它 主 要 适 用 于 不 完 全 性 瘫 痪 肢 体 的 患 者 。 3. 助 动 功 能 步 行 器 ： 以 ARGO(Advanced Reciprocating Gait Orthosis) 为 代 表 的 助 动 功 能 步 行 器 ， 已 在 临 床 取 得 较 好 的 效 果 。 该 步 行 器 是 以 髋 骶