1、中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文汇编性凝血功能障碍。本研究显示长托宁组血小板较阿托品组低，但仍在正常范围内，考虑本研究中AOPP患者虽有凝血功能紊乱，但尚未发展到DIC程度；可能与不同种类病原菌感染有判6。本研究通过对应用长托宁前后患者血浆PT、TT、AVIT和FBG、PLT的测定发现，随着患者病情进展可以出现凝血功能的障碍，作为DIC检测筛选指标的血浆PT、TT、APrr和FBG、PLT出现变化，而长托宁能显著改善AOPP患者PT、Tr、APTT的延长和FBG、PLT数量减少见表1、2、3、4、5，对凝血功能具有保护作用，其作用机制可有能以下四方面：解除血管痉挛
2、，扩张微血管，增加血流速度和流量，疏通微循环血流。有细胞保护作用，能提高细胞对缺血缺氧的耐受性。改善红细胞变形性。红细胞良好的变形能力是维持血液的正常流变性、保证微循环灌注的重要因素。许多疾病或病理过程中的血液流变性障碍都与红细胞变形性降低直接有关。抗血小板，抑制血小板的粘附、聚集和释放功能，从而防止血栓形成、血小板粘附性和聚集性增强不仅使血液粘度增高，而且也可使血液凝固性增高，是血液流变性障碍的重要成因博一一0|。肠屏障功能及检测方法研究进展王拮综述邱泽武审校解放军307医院肠道除消化吸收功能外，对肠道细菌及其毒素具有重要的屏障作用。在创伤感染休克等应激情况下肠粘膜最易受攻击及损害。肠粘膜屏
3、障功能破坏后，肠道作为机体内最大的细菌库和毒素库，成为系统性炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)的启动器官，许多危重病人的SIRS、MODS的多数病原体均来自肠道【1】。目前肠粘膜屏障功能及检测方法的研究已成为研究热点。1 肠粘膜屏障的结构与功能11机械屏障由肠粘膜表面的粘液层、肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接、上皮基底膜、粘膜下固有层等构成，能有效阻止细菌穿透粘膜进入深部组织。广义的机械屏障还包括肠道运动功能，肠蠕动将肠内食物残渣向远侧推进，防止细菌在临近肠粘膜的长时间滞留，减少细菌穿过粘液层到达上皮的机会，起到肠道自洁作用【2】。12化学屏障由胃肠道分泌的胃酸、胆汁、
4、各种消化酶、溶菌酶、粘多糖、糖蛋白和糖脂等化学物质组成。胃酸能杀灭进入胃肠道的细菌。胆汁酸盐能与肠腔内的内毒素结合形成难以吸收的复合物，而阻止内毒素从肠道吸收。溶菌酶能破坏细菌的细胞壁，使细菌裂解。粘液中含有的补体成分可增加溶菌酶及免疫球蛋白的抗菌作用。肠道分泌的大量消化液可稀释毒素，冲洗清洁肠腔，使潜在的条件致病菌难以粘附到肠上皮上。13生物屏障肠道是人体最大的细菌库，肠道常驻菌群中99左右为专性厌氧菌，与其它细菌构成一个相互依赖又相互作用的微生态系统，这种微生态平衡构成了肠生物屏障。厌氧菌(主要是双歧杆菌等)粘附于肠粘膜上皮，形成菌膜屏障，可以抵御肠道中致病菌与肠上皮结合，抑制它们的定植和
5、生160中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文汇编长。细菌酵解产生的短链脂肪酸能降低肠道的pH值，并为肠粘膜上皮细胞提供能量，改善肠粘膜组织的局部血供，促进损伤的肠上皮修复。此外，肠道内细菌还可激活肠道免疫系统活性，增加S-IgA、IgM等抗体的分泌，产生抑菌肽抑制外来菌的定植和生长。研究发现，有些共生菌可调节一些对肠道屏障功能起重要作用的表达，比如KojiIna等实验表明：正常菌群增加了结肠上皮细胞中的细胞保护性蛋白hsp25和hsp27【3】。14免疫屏障肠粘膜免疫屏障是区别于系统性免疫功能发达的局部免疫系统。肠道通过细胞免疫和体液免疫以防止致病性抗原对机体的伤害。
6、141肠道相关淋巴样组织(gut-associated lymphoid tissue，GALT)肠道相关淋巴样组织包括两种不同表型的淋巴细胞，即上皮内淋巴细胞(intraepitheliallymphocyte，IEL)和固有层淋巴细胞(1amina propfia lymphocytes，LPL)。IEL主要是CD8+细胞，在受到刺激时，可分泌IL-2，3，4，5，10、IFNa、IFN-y等多种细胞因子或产生不同的细胞毒作用，来对抗致病原和促进损伤后肠道愈创4】。u)L包括B淋巴细胞、浆细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞，分布在血管和淋巴管丰富的结缔组织中。其中70-一9
7、0的浆细胞产生IgA，而18的浆细胞产生IgM。固有层中还有丰富的能产生IgE的细胞。最近发现专有的调节性T细胞可深度抑制多种免疫反应睁j。142肠集合淋巴小结(PeyerS patches)肠集合淋巴小结在成人平均可达200个，可调节肠道内的抗原，并启动粘膜的IgA免疫。肠集合淋巴小结含有特殊分化的滤泡相关细胞，与外来大分子抗原结合后转运到树突细胞和巨噬细胞群，它们产生组织相容性复合物并传递抗原给CD4T淋巴细胞，经CD4T淋巴细胞的处理和表达，诱导B细胞增生和分化，转变成产生细胞因子的细胞或浆细胞，分泌型免疫球蛋白A(SIgA)含量明显增加，产生粘膜免疫。此外，集合淋巴小结内T细胞可以参与
8、排斥反应，增加细胞毒性T细胞的数量和功能。143肠道免疫球蛋白SIgA可阻止病原体在肠粘膜表面的粘附，中和细菌和病毒，增强具有Fc受体细胞的吞噬功能，并与补体和溶酶菌协同杀菌，还能结合和阻挡未消化的食物蛋白质穿过肠粘膜，抑制由IgM免疫复合物介导的抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用对肠道局部的免疫损伤。肠粘膜上皮细胞还可分泌IgE、IgM、IgG等免疫球蛋白，在肠道体液免疫中发挥重要作用。IgE是由肠道引起的过敏反应在其他系统造成变态反应性疾病的重要原因。IgM具有肠粘膜保护作用。IgG在炎症反应的发病机制中以及某些肠道疾病的组织损伤中都起作用【2】。144淋巴小结相关上皮细胞(M细胞)M细胞为扁
9、平上皮细细，主要承担抗原采集功能，它自肠腔内快速摄取抗原物质或大分子，并将其迅速转运至其下的淋巴滤泡内的抗原呈递细胞，从而诱发免疫反应【6J。与肠上皮的吸收细胞相比，M细胞失去了对抗原和微生物的直接抵御能力，而成为肠粘膜屏障的一种功能性开放的通道。因此，M细胞是肠粘膜屏障中的一个薄弱环节，它对抗原的摄取和因此引发的免疫反应，在肠粘膜屏障中起到了平衡杠杆的作用【7】。145淋巴细胞归巢：肠粘膜淋巴细胞进入血循环参加淋巴循环，记忆淋巴细胞可通过肠粘膜的高内皮静脉重新回到原来所在的肠粘膜和肠系膜淋巴结的现象叫淋巴细胞的归巢。这种特性对于肠道粘膜免疫屏障的维持具有重要意义。146肠上皮的识别功能161
10、中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文汇编肠上皮通过表达哺乳动物表型识别受体(PRRs)来识别细菌和病毒的保守结构，活化NFr,B转录因子，导致促炎反应来提醒宿主感染的存在【8】。2肠屏障功能的检测方法21肠粘膜通透性测定211分子探针正常情况，探针分子有限的穿透肠粘膜上皮入血，并很快被肾脏清除经尿排出。当肠粘膜上皮受损时，粘膜通透性发生改变，通过上皮的探针分子的量亦发生改变。主要有糖分子探针、同位素分子探针及聚乙烯二醇分子类探针(PEGS)。目前常应用糖分子探针口服(利用甘露醇、乳果糖分子量的不同，前者在粘膜上皮顶部吸收，而后者只能在紧密连接部较松弛的隐窝部吸收)，采
11、用高效气一液相色谱法测定其在尿中的排出量。正常时，甘露醇探针通透率大于乳果糖探针，在病理状态下，肠绒毛脱落、萎缩而致吸收面积减少【91，细胞间紧密连接部松弛，隐窝上皮直接暴露，甘露醇探针吸收低于乳果糖探针，二者在尿中的比值(LM)会增加。可间接但准确的反映肠粘膜通透性的改变，目前已广泛应用于临床。同位素和聚乙二醇类应用较少。212循环D乳酸D一乳酸是肠内细菌酵解的代谢产物，肠粘膜通透性增高时肠道内D乳酸进入血流，并且哺乳动物不具有将其分解的酶系统，故测定血浆D乳酸含量可反映肠粘膜受损程度和通透性的变化，亦可用于损伤后恢复程度的监测。目前均采用改良的酶学分光光度法检验，一般实验室均可完成。但肠内
12、感染及菌群紊乱时，肠内细菌大量繁殖，产生大量D乳酸会严重影响其对肠功能评价的准确性LlUJ。21-3二胺氧化酶(DAO)测定DAO约95存在于人和哺乳动物小肠粘膜上绒毛细胞中，是一种高活性酶，以空、回肠活性最高，各种原因致肠粘膜损伤后胞内此酶释放入血，血中DAO含量增高【1。采用改良的酶学分光光度法检验。214肠粘膜上皮细胞凋亡及凋亡蛋白酶活化因子1表达的检测正常条件下，肠粘膜细胞每日每根绒毛约有900“一1200个细胞发生凋亡，以维护肠道粘膜屏障的正常生理功能，保证衰老的细胞不断更新。已有研究发现，肠粘膜屏障功能障碍、通透性增加时，肠粘膜上皮细胞凋亡增加。而Apaf-1被认为是凋亡体的真正核
13、心，Apaf-1的变化与细胞凋亡的程度呈正相关【121。肠粘膜组织行Apaf-1免疫组化及末端标记(TUNEL)法染色。凋亡指数：每张切片高倍镜下(x400)观察6个视野，计数凋亡细胞数占总细胞数的百分比【131。22肠粘膜组织学观察221 光镜观察距回盲瓣5cm处取回肠4cm，纵行剖开，生理盐水洗净，用10甲醛固定，常规取材制片HE染色，观察肠粘膜。参照Chiu法【14】将小肠粘膜损伤分为6级：0级正常粘膜绒毛结构；I级肠粘膜绒毛顶端上皮下间隙增宽：II级绒毛上皮下间隙进一步扩大，绒毛顶端上皮抬高与固有膜剥离；级绒毛两边上皮成块脱落；级绒毛上皮完全脱落，仅存固有膜结构；V级粘膜固有膜崩解，出
14、现出血和溃疡。222扫描电镜观察取回肠小段，用冰盐水冲洗小肠粘膜面，修成2x2cm标本，经25戊二醛及10锇酸双重固定、蔗糖磷酸缓冲液冲洗、常规脱水，在临界点干燥议内喷纯金，用扫描电镜观察肠粘膜上皮细胞表面微绒毛的长度、宽度、长宽比及密度，上皮细胞间隙，紧密连接的结构，上皮细胞内线粒体体密度、数密度、比面积。这些指标可从超微病理的角度对肠粘膜机械屏障的损伤进行检测。162中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文汇编223透射电镜观察同样取回肠小段，常规方法制各相应标本，用透射电镜观察肠粘膜上皮细胞表面微绒毛排列是否整齐，柱状上皮细胞结构是否完整，细胞质内细胞器是否异常，固
15、有层内腺体结构是否正常，有无淋巴细胞浸润。224 sIgA表达水平的检测通过放免法计算平均每个肠绒毛表达IgA+的浆细胞数或单位长度粘膜内IgA+的浆细胞数，量化反映肠粘膜浆细胞分泌slgA的能力，反映肠粘膜免疫功能C15】。225肠上皮层内淋巴细胞(iL)计数对肠粘膜进行HE染色，对染色粘膜组织随机计数500“-1000个粘膜上皮细胞，同时计数其间的淋巴细胞数，取百分比即为IEL计数，可反映上皮内淋巴细胞的数目变化并反映出粘膜细胞免疫功能的变化【l 61。226固有层巨噬细胞表达CD68系巨噬细胞标记性分子，用抗CD68抗体作为一抗进行免疫组化法观察，可检测巨噬细胞的分布规律和数量，通常利用
16、图像分析系统，通过随机观察10个高倍镜视野计算出CD68+细胞的面积百分比，作为肠粘膜巨噬细胞水平的量化指标【17】。227 T淋巴细胞亚群的检测采用流式细胞议检测外周血液中CD3+、CD4+、CD8+的百分率，计算CD4+CD8+比例。取肠粘膜用免疫组化染色检测CD4+、CD8+，计算CD4+CD8+的比例。肠粘膜免疫屏障功能受损时，上述指标升高【l引。228 紧密连接蛋白闭锁蛋白Occludin、ZO1及肌球蛋白轻链激酶(MLCK)的检测环绕粘膜上皮细胞顶侧的紧密连接是维持肠粘膜屏障的重要结构基础，是决定细胞间通透性大小的主要因素。紧密连接由一系列的细胞质蛋白，细胞骨架元素和几种跨膜蛋白组
17、成。由MLCK的磷酸化引起的细胞骨架的收缩是肠上皮屏障破坏的必需因素【19】。利用免疫组化法和Western blot方法检测末端回肠粘膜紧密连接蛋白成员的分布与表达，及其与MLCK间的表达关系，可反映肠粘膜屏障的受损程度唧】。23肠道细菌移位检测细菌移位(BT)是指肠内细菌经肠粘膜至局部淋巴结或血液，发生细菌移位表明肠粘膜抵抗细菌的屏障功能减退。常用方法有以下几种：231血浆内毒素(LPs)测定内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，肠粘膜屏障功能下降，肠道内细菌或内毒素向肠腔处迁移，血液中可出现一段时间内的增高。目前多采用改良鲎实验定量测定。所用实验器材须经60Co照射去除致热源。已应用
18、于临床和动物实验。232脏器组织中细菌移位检测动物实验中，在无菌条件下取动物肠系膜淋巴结及肝脾肾等组织进行培养，计算其菌落数(以每克组织培养出的菌落数CFUg)评价细菌移位。233外周血细菌移位检测可应用于临床实验和动物实验。取外周血进行血培养，计数菌落并涂片，行革兰染色镜检及生化鉴定。234标记细菌示踪法【211：(1)荧光或同位素标记细菌示踪法：通常采用荧光或同位素标记大肠杆菌，给动物模型口服标记菌后，可根据标记菌的体内分布情况，判断有无细菌移位及移位的过程，但由于荧光及同位素标163中华医学会急诊医学分会第十三次全国复苏与中毒学术论文交流会论文汇编暑ii；iiii皇ii i T _；i宣
19、iiiiiiiiiiii葺i暑宣宣膏昌宣暑审昌暑暑盲ii；置宣萱暑i宣i宣ii宣记菌与非标记菌间相互染色及体内非特异性荧光等可造成假阳性。(2)质粒标记细菌示踪法：常用带PUCl9质粒大肠杆菌作为示踪菌，动物模型口服标记菌后，根据标记菌的体内分布情况进行判断，由于PUCl9质粒不通过细菌接合作用转移，因而特异性较高，由于带有抗氨苄青霉素基因、具有多克隆酶切位点从而易于确定移位菌同源性。这两种方法由于能确定移位菌同源性问题，因而是研究动物模型的良好手段，但由于需要口服大肠杆菌活菌，安全性问题目前尚无完全解决，目前暂时不适宜在人体应用。235外周血细菌DNA片段检测应用实时定量PCR技术测定外周血
20、中细菌DNA，与原有PCR技术相比，优势是能对待测样品起始PCR反应模拟进行准确定量，有利于对肠粘膜屏障损伤早期诊断和损伤程度评估【22】。24粪便的检测241粪便细菌培养对粪便进行选择性细菌培养了解肠道菌群变化，尤其是双歧杆菌等厌氧菌的变化。242 slgA可通过放免法测定粪便中slgA的含量来反映肠道粘膜免疫功能【231。肠粘膜屏障功能对于预防肠源性感染具有重要意义，目前对粘膜屏障的结构已经具有相当程度的了解。临床上已经可以对肠粘膜屏障功能进行专项或综合性的检测，这些为我们进一步深入研究是否可以从维护肠粘膜屏障角度防治内源性感染提供了手段。应用呼吸机长途转运危重症病人的体会刘勇湖北恩施州中
21、心医院120急救中心445000危重症病人的长途转运虽然相对少见，但难度高、风险大，以往由于救护车急救条件的限制，缺乏呼吸机机械通气，使许多病人丧失了机会。我急救中心应用北京谊安Shangrila510车载呼吸机成功长途转运危重症病人7例，现总结如下。1资料与方法11一般资料我急救中心自2006年12月1日2008年12月1日应用呼吸机成功转运危重症病人7例，均为男性，年龄4572岁，平均56岁。其中颅脑损伤3例，脑出血3例，慢性阻塞性肺疾病1例。转上级医院2例，转入我院5例。经口气管插管1例，气管切开6例。转运路程最近100krn，最远1600kin。路程最远的为一重型颅脑损伤病人，无自主呼吸，家属要求转至当地医院继续治疗，我们以AJC+Sigh模式(叹息模式)辅助通气，氧浓度48，频率1218次分，潮气量5-8mlkg，途中患者多次出现血压下降，经扩容、升压后血压得到控制，历时22h成功转运到当地医院。12方法121 转运前迅速评估本组病例在转运前均迅速进行评估，确保病人生命体征相对稳定，有一定的转院抢救价值，告之家属途中可能出现无法预测的医疗、护理问题和危险，并经家属签字同意后方可转院。164肠屏障功能及检测方法研究进展作者： 王喆， 邱泽武作者单位： 解放军307医院本文链接：http:/
