颈源性眩晕的发病机制与诊治的研究进展_魏见伟.pdf

1、第 1 4卷 第 1 7期2 0 0 6 年 9 月中 国 矫 形 外 科 杂 志O rthoped ic Journa l of Ch inaVol114, No117Sep12006作 者 简 介 :魏 见 伟 (19782) ,男 ,山 东 淄 博 人 ,在 读 研 究 生 ,研 究 方 向 :脊 柱外 科 , (电 子 信 箱 ) clellweigmail. com 综 述 颈 源 性 眩 晕 的 发 病 机 制 与 诊 治 的 研 究 进 展魏 见 伟 , 王 德 春(青 岛 大 学 医 学 院 附 属 医 院 脊 柱 外 科 山 东 省 创 伤 骨 科 研 究 所 , 山 东 青

2、 岛 266003)中 图 分 类 号 : R681155 文 献 标 志 码 : A 文 章 编 号 : 1005 - 8478 (2006) 17 - 1317 - 03颈 源 性 眩 晕 是 一 种 临 床 常 见 的 以 眩 晕 和 平 衡 失 调 为 特 征 ,且 多 数 患 者 伴 有 颈 部 疼 痛 的 疾 病 , 是 由 于 颈 部 异 常 传 入 神 经活 动 而 发 生 的 异 常 空 间 定 位 和 共 济 失 调 的 非 特 异 性 感 觉 障碍 1 。 Ryan和 Cope于 1955年 最 先 提 出 颈 源 性 眩 晕 ( cervicalvertigo) 这 一

3、 概 念 。 目 前 , 对 于 颈 源 性 眩 晕 的 认 识 尚 有 很 大 争议 。 部 分 国 内 学 者 将 其 与 椎 动 脉 型 颈 椎 病 等 同 起 来 , 也 有 学者 称 之 为 眩 晕 类 型 颈 椎 病 。 早 在 1984年 5月 的 全 国 颈 椎 病 专题 讨 论 会 上 曾 对 颈 椎 病 进 行 过 统 一 , 认 为 椎 动 脉 型 和 交 感 型颈 椎 病 都 可 以 出 现 颈 源 性 眩 晕 。 因 此 , 把 颈 源 性 眩 晕 和 椎 动脉 型 颈 椎 病 等 同 起 来 欠 妥 当 , 而 把 颈 源 性 眩 晕 作 为 一 种 独 立的 疾

4、病 来 看 待 , 将 更 有 利 于 其 诊 断 及 治 疗 。1 发 病 机 理 的 探 讨目 前 认 为 , 颈 椎 的 创 伤 、 退 变 、 炎 症 、 机 械 性 因 素 的 改变 可 以 导 致 颈 源 性 眩 晕 的 发 生 。 对 于 颈 源 性 眩 晕 的 发 病 机 理 ,主 要 有 以 下 几 种 学 说 :111 椎 动 脉 压 迫 和 颈 交 感 神 经 刺 激 学 说椎 动 脉 是 保 障 脑 干 、 小 脑 和 大 脑 后 部 血 液 供 应 的 主 要 血管 , 其 血 流 量 占 脑 血 流 量 的 40%。 椎 动 脉 的 外 膜 分 布 着 丰 富的 交

5、 感 神 经 纤 维 , 其 受 刺 激 则 可 引 起 反 射 性 的 血 管 痉 挛 , 椎动 脉 周 围 神 经 丛 受 到 激 惹 是 引 发 椎 动 脉 供 血 不 足 的 主 要 原 因 。许 多 学 者 试 图 从 解 剖 学 方 面 来 解 释 颈 源 性 眩 晕 的 发 病 机 理 。从 正 常 解 剖 来 看 , 颈 椎 横 突 从 椎 体 侧 后 方 至 椎 弓 根 处 短 、 宽 。其 中 央 部 有 圆 形 的 横 突 孔 , 椎 动 脉 和 椎 静 脉 由 横 突 孔 通 过 2 。因 此 , 当 由 于 退 变 或 创 伤 等 原 因 出 现 骨 质 增 生 ,

6、颈 椎 失 稳 ,椎 间 孔 狭 窄 等 多 种 原 因 使 椎 动 脉 直 接 受 压 、 牵 张 、 过 度 扭 曲和 (或 ) 交 感 神 经 受 刺 激 等 , 而 引 起 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 ,从 而 导 致 眩 晕 发 作 3 。 支 持 该 学 说 者 还 认 为 颈 椎 发 育 异 常 如横 突 孔 发 育 不 良 、 颈 椎 分 节 不 全 、 颈 椎 半 椎 体 畸 形 、 寰 椎 椎动 脉 沟 环 的 出 现 , 同 样 可 造 成 椎 动 脉 扭 曲 、 成 角 或 受 压 而 进一 步 影 响 椎 基 底 动 脉 供 血 4 。 孙 静 宜 等 5 报

7、 道 17 000例 颈 源性 眩 晕 患 者 中 1 258例 由 沟 环 引 起 , 认 为 作 为 一 种 先 天 畸 形 ,沟 环 压 迫 椎 动 脉 也 是 颈 源 性 眩 晕 发 生 的 重 要 原 因 之 一 。 由 于椎 动 脉 粥 样 硬 化 导 致 的 管 腔 狭 窄 、 硬 化 、 弹 性 减 退 和 神 经 调节 机 理 紊 乱 而 引 起 椎 动 脉 血 流 量 减 少 是 发 病 的 重 要 基 础 6 。但 该 种 学 说 也 具 有 很 多 局 限 性 , 何 海 龙 等 7 对 犬 椎 动 脉 进 行阻 断 观 察 小 脑 和 颈 脊 髓 的 影 响 , 结

8、果 发 现 颈 脊 髓 功 能 及 组 织学 观 察 均 未 出 现 明 显 病 理 损 害 。 椎 动 脉 栓 塞 或 结 扎 术 后 的 病人 长 期 临 床 随 访 也 没 有 观 察 到 脑 组 织 及 颈 脊 髓 功 能 受 累 。 临床 上 亦 观 察 到 单 侧 椎 动 脉 损 伤 后 , 绝 大 多 数 患 者 没 有 中 枢 神经 损 害 症 状 8 。 结 合 其 他 临 床 研 究 证 据 , 最 终 认 为 椎 动 脉 压迫 或 狭 窄 引 起 的 椎 基 底 动 脉 供 血 不 足 可 能 不 是 造 成 颈 源 性 眩晕 的 根 本 原 因 。112 颈 部 感 受

9、 器 与 前 庭 核 学 说150年 前 B rown通 过 动 物 实 验 论 述 了 脊 柱 颈 段 对 平 衡 的 影响 , 其 研 究 表 明 : 颈 段 脊 髓 神 经 背 根 和 对 眼 手 协 调 、 平 衡 感觉 、 体 位 调 整 发 挥 重 要 作 用 的 具 有 颈 部 感 受 器 (如 本 体 感 受器 和 关 节 感 受 器 ) 的 前 庭 神 经 核 之 间 密 切 相 关 。自 20世 纪 早 期 以 来 , 脊 柱 颈 段 功 能 障 碍 导 致 眩 晕 发 生 的观 点 已 经 得 到 了 认 可 。 基 于 20世 纪 20年 代 Barref和 L ieo

10、u的工 作 , 颈 源 性 眩 晕 被 认 为 是 由 于 颈 交 感 神 经 的 异 常 的 输 入 刺激 所 引 起 的 。 他 们 从 实 验 角 度 通 过 向 上 颈 部 注 射 麻 醉 剂 , 诱导 出 眩 晕 、 耳 鸣 和 Horner综 合 征 。 但 是 能 够 解 释 这 些 症 状 的血 管 及 交 感 神 经 变 化 的 依 据 并 没 有 得 到 确 认 , 从 而 这 一 理 论失 去 了 意 义 。 直 到 20世 纪 50年 代 , 关 于 眩 晕 可 能 与 颈 区 的 病理 变 化 有 关 的 观 点 有 所 复 苏 。 以 Ryan和 Cope为 代 表

11、 的 许 多研 究 学 者 形 成 了 一 套 理 论 : 颈 源 性 眩 晕 是 由 于 位 于 上 节 段 颈区 的 受 损 的 关 节 感 受 器 对 前 庭 核 的 异 常 的 传 入 刺 激 而 引 起 的 。从 本 体 感 受 器 传 入 的 异 常 刺 激 通 常 认 为 与 胸 锁 乳 突 肌 和 斜 方肌 的 痉 挛 有 密 切 关 系 。 Gray发 现 通 过 向 颈 源 性 眩 晕 病 人 的 颈后 部 肌 肉 注 射 麻 醉 剂 能 够 减 轻 被 认 为 与 颈 部 肌 肉 功 能 障 碍 有关 的 眩 晕 症 状 。 这 一 发 现 支 持 了 Ryan和 Cop

12、e的 关 于 来 源 于颈 区 的 异 常 传 入 的 神 经 刺 激 引 起 眩 晕 和 共 济 失 调 这 一 理 论 。Cronin 9 , O stendorp等 10 以 及 B randt等 11 也 通 过 研 究 认 为 颈源 性 眩 晕 源 于 颈 深 部 组 织 及 颈 部 本 体 感 受 器 传 入 冲 动 的 功 能障 碍 或 紊 乱 。 Furman等 12 认 为 颈 部 本 体 感 受 器 与 前 庭 核 之 间可 能 存 在 一 种 循 环 模 式 , 比 如 眩 晕 加 重 颈 部 肌 肉 痉 挛 , 而 肌肉 痉 挛 又 进 一 步 加 重 眩 晕 症 状

13、这 一 种 正 反 馈 模 式 。113 其 他还 有 学 者 提 出 了 体 液 因 子 学 说 , 认 为 许 多 体 液 因 子 与 颈7131第 1 4卷 第 1 7期2 0 0 6 年 9 月中 国 矫 形 外 科 杂 志O rthoped ic Journa l of Ch inaVol114, No117Sep12006源 性 眩 晕 的 发 生 有 密 切 关 系 。 目 前 主 要 研 究 的 是 内 皮 素 ( en2dothelin, ET)。 冯 世 庆 等 13 研 究 发 现 椎 动 脉 型 颈 椎 病 患 者 ET含 量 明 显 高 于 正 常 对 照 组 , 认

14、 为 ET可 能 是 椎 动 脉 型 颈 椎 病 发病 中 的 重 要 体 液 因 素 之 一 。 此 外 还 有 应 力 应 变 学 说 、 血 管 闭塞 、 栓 塞 学 说 等 14 。2 诊 断 标 准 的 问 题颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 是 基 于 排 除 其 他 相 似 疾 病 的 基 础 上 ,例 如 其 他 前 庭 疾 病 如 良 性 发 作 性 体 位 性 眩 晕 、 美 尼 尔 氏 综 合征 、 偏 头 痛 有 关 的 迷 路 疾 病 等 , 神 经 官 能 症 以 及 中 枢 神 经 系统 疾 病 如 颅 内 肿 瘤 等 。 临 床 研 究 发 现 颈 源 性 眩 晕

15、 多 见 于 颈 部挥 鞭 样 损 伤 (whip lash injury)。 W risley等 15 报 道 挥 鞭 样 损 伤病 人 中 眩 晕 的 发 生 率 为 20% 58% , Heikkila等 16 则 认 为 其发 生 率 可 高 达 80% 90%。 因 此 , 作 者 认 为 既 往 颈 部 损 伤 病史 可 作 为 诊 断 颈 源 性 眩 晕 的 标 准 之 一 。 症 状 的 持 续 时 间 和 发病 频 率 以 及 其 与 颈 痛 的 联 系 有 助 于 颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 , 典 型颈 源 性 眩 晕 的 发 作 持 续 数 分 钟 至 数 小 时

16、。 同 时 B racher等 17研 究 发 现 眩 晕 的 严 重 程 度 通 常 与 颈 部 常 见 的 症 状 如 颈 部 疼 痛 、僵 硬 、 麻 木 等 的 严 重 性 呈 正 相 关 , 颈 椎 病 和 颈 部 肌 肉 痉 挛 患者 也 常 合 并 眩 晕 症 状 。 B rown 18 认 为 颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 在 没 有颈 痛 的 病 人 中 是 可 以 排 除 的 , 如 果 病 人 有 头 晕 以 及 颈 痛 , 那么 颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 应 该 被 考 虑 。 体 格 检 查 方 面 尚 缺 乏 诊 断颈 源 性 眩 晕 的 特 异 性 检 查

17、 手 段 。 查 体 时 在 颈 源 性 眩 晕 的 病 人可 能 会 伴 有 位 置 性 眼 震 , 但 通 常 不 应 该 有 自 发 性 眼 震 , 如 果发 现 自 发 性 眼 震 则 需 怀 疑 颈 源 性 眩 晕 这 一 诊 断 。 根 据 Oost2erveld等 19 的 研 究 , 目 前 尚 缺 乏 足 够 的 依 据 来 证 实 颈 部 扭 曲试 验 对 于 诊 断 颈 源 性 眩 晕 的 特 异 性 , 但 是 否 可 以 作 为 诊 断 颈源 性 眩 晕 的 参 考 标 准 之 一 尚 有 待 进 一 步 的 研 究 。 颈 源 性 眩 晕患 者 的 首 选 辅 助

18、检 查 是 X线 检 查 。 李 曙 明 等 20 对 100例 颈 源性 眩 晕 患 者 进 行 分 析 , 结 果 为 : 全 部 患 者 均 有 颈 部 疼 痛 , 颈椎 X线 片 表 现 为 变 直 及 反 曲 为 97% , 角 度 位 移 不 稳 率 为67% , 水 平 位 移 不 稳 为 58%。 王 峰 等 21 对 80例 颈 源 性 眩 晕的 患 者 进 行 研 究 认 为 颈 椎 病 和 颈 椎 失 稳 是 颈 源 性 眩 晕 的 主 要病 因 (65% )。 王 松 刚 等 22 对 180例 颈 源 性 眩 晕 的 患 者 进 行动 力 过 屈 过 伸 位 和 动

19、力 轴 位 旋 转 X线 检 查 发 现 141例 有 下 颈椎 不 稳 者 , 占 78% , 认 为 动 力 轴 位 旋 转 X线 检 查 可 以 发 现 下颈 椎 轴 位 旋 转 不 稳 , 对 颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 具 有 重 要 价 值 。 因此 , X线 检 查 具 有 颈 椎 曲 度 改 变 或 者 不 稳 表 现 也 可 以 作 为 颈源 性 眩 晕 的 诊 断 标 准 之 一 。 而 对 传 统 的 X线 影 像 学 检 查 和 经颅 多 普 勒 ( TCD ) 进 行 统 计 学 比 较 结 果 发 现 , TCD两 侧 椎 动脉 血 流 不 对 称 对 诊 断

20、颈 源 性 眩 晕 的 意 义 明 显 优 于 X线 改 变(如 颈 椎 不 稳 、 骨 赘 形 成 、 椎 间 盘 退 变 等 ) 23 。 CT、 MR I在 鉴别 诊 断 方 面 的 比 较 有 价 值 , 可 以 协 助 颈 源 性 眩 晕 的 确 定 诊 断 。有 学 者 提 出 椎 动 脉 造 影 是 诊 断 颈 源 性 眩 晕 的 “ 金 标 准 ” , 但 此项 检 查 为 有 创 检 查 。 磁 共 振 血 管 成 像 (MR angiography,MRA) 作 为 一 种 新 的 无 创 性 血 管 成 像 技 术 , 其 在 颈 源 性 眩 晕诊 断 方 面 的 价 值

21、 值 得 进 一 步 探 讨 。由 此 , 作 者 提 出 颈 源 性 眩 晕 的 诊 断 标 准 中 应 该 具 备 以 下几 点 : 在 排 除 了 其 他 原 因 如 耳 源 性 、 眼 源 性 、 中 枢 疾 病 等 引起 的 眩 晕 的 基 础 上 具 有 : (1) 既 往 颈 部 损 伤 或 疾 病 的 病 史 ;(2) 特 别 强 调 合 并 颈 部 的 疼 痛 ; ( 3) 颈 部 扭 曲 试 验 阳 性 ;(4) X线 检 查 具 有 颈 椎 曲 度 改 变 或 者 不 稳 表 现 ; (5) TCD检查 两 侧 椎 动 脉 血 流 不 对 称 。3 治 疗 进 展颈 源

22、性 眩 晕 的 发 生 机 理 比 较 复 杂 , 因 此 目 前 没 有 特 异 的治 疗 手 段 。 传 统 上 的 对 于 颈 源 性 眩 晕 的 治 疗 包 括 物 理 疗 法 、机 械 牵 引 、 功 能 锻 炼 等 。 许 多 研 究 认 为 : 手 法 治 疗 以 及 理 疗可 以 促 进 软 组 织 血 液 循 环 , 缓 解 肌 肉 痉 挛 , 明 显 减 轻 眩 晕 症状 。 其 他 保 守 治 疗 措 施 还 包 括 : 选 择 性 Ca2 +通 道 阻 滞 剂 如 西比 灵 、 镇 静 剂 和 非 甾 体 类 药 物 等 可 明 显 改 善 内 耳 微 循 环 , 减轻

23、 焦 虑 症 状 及 松 弛 痉 挛 的 肌 肉 缓 解 疼 痛 。 徐 光 明 等 24 对 80例颈 源 性 眩 晕 患 者 分 别 采 用 手 法 治 疗 、 椎 间 孔 周 围 封 闭 法 、 口服 药 物 等 方 法 分 别 治 疗 , 结 果 发 现 综 合 应 用 以 上 各 种 方 法 治疗 时 其 效 果 最 佳 。 Eduardo等 25 采 取 手 法 治 疗 、 电 疗 法 、 口 服止 痛 药 以 及 生 物 反 馈 、 功 能 锻 炼 等 综 合 治 疗 措 施 , 结 果 其 中60%的 患 者 眩 晕 症 状 完 全 消 失 , 认 为 综 合 治 疗 措 施

24、可 以 明 显改 善 症 状 。 Pawlak2O sinska等 26 亦 认 为 对 颈 源 性 眩 晕 病 人 应 采用 康 复 锻 炼 、 药 物 治 疗 、 磁 力 、 手 法 等 综 合 治 疗 手 段 。 但 最近 Susan 27 等 通 过 回 顾 既 往 的 研 究 发 现 目 前 缺 乏 足 够 的 依 据来 证 实 手 法 治 疗 对 于 颈 源 性 眩 晕 的 有 效 性 。 国 内 一 些 研 究 也观 察 到 单 纯 非 手 术 治 疗 往 往 欠 佳 , 容 易 出 现 眩 晕 症 状 的 反 复 。目 前 国 内 外 较 少 采 用 手 术 治 疗 颈 源 性

25、 眩 晕 。 长 岛 于 1974年 提 出 手 术 治 疗 方 法 , 手 术 包 括 摘 除 Luschka关 节 部 骨 赘 , 摘除 病 变 部 2个 横 突 的 前 半 部 并 剥 离 部 分 椎 动 脉 周 围 交 感 神 经纤 维 , 党 耕 町 等 采 用 后 路 枕 颈 植 骨 融 合 术 治 疗 颈 椎 不 稳 引 起的 颈 源 性 眩 晕 28 。 林 庆 光 等 29 认 为 颈 源 性 眩 晕 手 术 治 疗 中 解除 颈 髓 的 致 压 因 素 , 恢 复 颈 椎 周 围 韧 带 的 张 力 , 稳 定 受 累 椎体 是 非 常 重 要 的 , 并 在 此 原 则

26、指 导 下 取 得 良 好 的 手 术 效 果 。但 目 前 对 于 手 术 治 疗 本 病 的 具 体 机 理 尚 不 十 分 清 楚 。总 之 , 为 了 更 好 的 认 识 和 治 疗 颈 源 性 眩 晕 , 需 对 其 发 病机 理 进 行 进 一 步 的 深 入 研 究 , 制 定 确 切 的 诊 断 标 准 , 不 断 探讨 更 有 效 的 治 疗 手 段 。参 考 文 献 : 1 W risley D, Sparto P,W hitney S, et al. Cervicogenic dizziness: a reviewof diagnosis and treatment J

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40、编 写 而 成 , 是 最 新 版 国 际 腰 椎 学 会 的 专 业标 准 读 物 。 全 书 详 细 讲 述 了 世 界 范 围 内 腰 椎 外 科 基 础 研 究 与 临 床 实 践 的 最 新 进 展 、 内 容 翔 实 , 图 片 丰 富 , 充 分 体 现 了 国 际 腰 椎外 科 的 最 高 水 平 , 是 骨 科 医 生 必 备 的 权 威 经 典 。 本 书 的 中 译 本 由 原 书 作 者 之 一 、 著 名 骨 科 专 家 海 涌 、 郑 召 民 、 陈 仲 强 教 授 主 译 ,国 内 众 多 来 自 于 临 床 一 线 , 富 有 欧 美 留 学 经 验 的 中 青

41、 年 骨 科 专 家 参 译 , 中 华 医 学 会 骨 科 分 会 主 任 委 员 邱 贵 兴 教 授 、 原 书 作 者Harry N1Herkowitz教 授 和 国 际 著 名 脊 柱 外 科 专 家 Hansen A1Yuan教 授 作 序 , 蜚 声 中 外 的 资 深 骨 科 专 家 唐 天 驷 、 胡 有 谷 、 侯 树 勋 、贾 连 顺 、 李 佛 保 教 授 担 任 主 审 , 郭 世 绂 、 张 光 铂 、 Hansen A1Yuan和 Casey K1Lee教 授 担 任 学 术 顾 问 , 在 忠 实 于 原 著 的 基 础 上 ,使 其 更 符 合 国 人 的 阅 读 习 惯 。 可 以 说 , 本 书 是 国 际 与 国 内 著 名 骨 科 专 家 倾 力 打 造 的 骨 科 权 威 经 典 ! 本 书 中 译 本 已 于 2006年 6月由 山 东 科 技 出 版 社 出 版 , 欲 购 者 请 与 北 京 306医 院 骨 科 海 涌 主 任 或 广 州 中 山 大 学 第 一 医 院 脊 柱 外 科 郑 召 民 教 授 联 系 。9131