1、如何使用呼吸机？,报警静音、报警重置、冻结、吸气末屏气（最长6秒钟不可以呼气）、手动呼吸（在一次呼吸的呼气相期间按下该按钮，进行一次强制呼吸。如果在吸气相按该按钮则不执行呼吸）、呼气末屏气、同步雾化器、100 % 02、面板锁定、接受,Pressure,Flow,Volume,呼吸机管道连接,患者呼吸回路中的吸气管,患者呼吸回路中的呼气管,呼吸机的临床应用适应症,适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。,肺泡气动脉血氮分压差P（Aa）O2测定计算公式：P(
2、Aa)O2=(PIO2PaCO21/R)-PaO2说明：PAO2为肺泡气氧分压PaO2为动脉血氧分压PIO2为吸入气氧分压=FIO2（吸入氧浓度）(大气压47)R为呼吸商，等于0.8正常值：吸空气时平均约1.332.0kPa 吸纯氧时约为3.3310.0kPa临床意义：P(Aa)O2正常者，吸空气进为弥散功能障碍；吸纯氧时为解剖分流增加。分流量每0.01（10）可产生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2,呼吸机的临床应用禁忌症,禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。,机械通气基本模式和参数设置 通气模式-1,控制通气（
3、CMV）：呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。 容量控制通气（volume controlled ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流量完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用： 呼吸驱动能力很差者。 对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。 需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。,控制指令通气(CMV/IPPV),
4、呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)； 呼吸所作功全由呼吸机承担； 本例吸气流速为方形波(流速恒定). 无平台期； CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。,压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置送气压力水平和吸气时间。压力维持一定的时间。然后呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：峰压便于控制，能改善气体分布和V/Q。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力水平，以保证适当水平的VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿。,通气模式-2,C
5、ontrolled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流量降低至吸气峰流量的一定百分比时，吸气转为呼气。 特点：该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支
6、持水平送入的VT较大。,通气模式-3,调节参数： FiO2 吸、呼触发灵敏度 压力支持水平。 压力递增时间 对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体的分布。,P-CMV PSV,PSV,Time (sec),流量 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,流量切换,辅助控制通气（Assisted CMV, ACMV） 概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度
7、，其实际RR可大于预置RR 调节参数：FiO2，触发灵敏度VT,RR,I/E 特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。 应用：同CMV。,通气模式-3,辅助/控制通气(A/C),患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)； 其他与CMV通气波形无差别；触发阈过小易发生误触发。,间歇指令通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇指令通气（synchronized IMV, SIMV）。 概念：IMV：按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；S
8、IMV:IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期允许自主呼吸。 调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需设置触发灵敏度。 特点：支持程度可调（0100），能保证一定的通气量，同时允许自主呼吸参与，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，而需克服呼吸机回路的阻力，故对呼吸肌有锻炼作用。 应用：有自主呼吸，可逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。,通气模式-4,SIMV的通气波形,SIMV(VC),Spontaneous Breaths自主呼吸,Flow L/m
9、,Volume mL,Pressure cm H2O,SIMV Mode (PV),Set PC level,Time (sec),Spontaneous Breath,NPPV,具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV （无创呼吸）的禁忌症均可试用NPPV。 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。,吸-呼切换方式,压力切换 容量切换 时间切换 流量切换 组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式的结合，如压力-时间切换。,呼气末状态,呼气末正压（PEEP） 借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压水
10、平即获得PEEP。 生理学效应 气道压处于正压水平，平均气道压升高。 通过对小气道和肺泡的机械性扩张作用，使萎陷肺泡重新开放，肺表面活性物质释放增加，肺水肿减轻，故可以使肺顺应性增加，气道阻力降低，加之对内源性呼吸末正压（PEEPi）的对抗作用，有利于改善通气。 功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，QS/QT降低，V/Q改善。 弥散增加。,PEEP过高的生理学效应 对血流动力学产生不利影响， 使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，甚至会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成容积伤（volutrauma）。,呼气末正压（PEEP）,持续气道正压通气,持续气道正压（continuo
11、us positive airway pressure, CPAP） 概念:气道压在吸气相和呼气相都保持在同一正压水平即为CPAP。 VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况有关。 CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。,CPAP,Time (sec),Flow L/m,Pressure cm H2O,Volume mL,CPAP,PRVC 压力调节容量控制通气,采用压力控制通气的送气方式 兼顾容量控制通气的容量保证特点,CL或病人需求减少,CL 或病人需求增加,Resulting Vt (500 ml),需求增加 (600 ml),Volume Limit,呼吸机参数的设定,FiO2：6
12、0%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。VT:一般为615ml/kg，实际应用时需根据血气和呼吸力学等监测指标不断调整。对VT的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过3050cmH2O（给予一次屏气可测定，一般30-35cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式,RR: 应与VT相配合，以保证一定的MV； 应根据原发病而定；一般为1220次/分； 应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不
13、断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,呼吸机参数的设定,I/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气。适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,呼吸机参数的设定,吸气末正压(吸气平台)时间：指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。 生理效应: 有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气， 平均气道压增高，对血流动力学不利。,呼吸机参数的设定,PEEP：推荐“最佳PEEP（best PEEP）” 标准 最佳氧合状态； 最大氧运输量（DO2）； 最好顺应性； 最低肺血管阻力； 最
14、低Q S/Q T； 达到上述要求的最小PEEP。,呼吸机参数的设定,同步触发灵敏度（trigger） 压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120ms 流量触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms，呼吸功耗较小。 设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-0.5-1.5 cmH2O或13L/min。,呼吸机参数的设定,流量波形 种类：方波、正弦波、加速波和减速波。 特点：减速波与其他三种波形相比，气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显。 叹气（sigh） 间断给予高于潮气量50%或100%的大气量； 用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者,呼吸机参数的设
15、定,机械通气波形分析,流速-时间曲线( F-T curve ),八种流速-时间曲线(F-T curve),呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化； 横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(Flow), 在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速； 目前有八种吸气流速波形。,F,G,H,VCV常用的吸气流速的波型,流速,流速,Square：方波 Decelerating：递减波 Accelerating：递增波(少用) Sine：正弦波(少用),吸气,呼气,时间,压力-时间曲线,VCV的压力-时间曲线,A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力 . B至C点(气道峰压=PIP)是气
16、体流量打开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量. C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大. D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O . E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.,VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比),VCV通气时, 在A处因吸气流速设置太低, 压力上升速度缓慢, 吸气时间长.吸/呼比相应发生改变! B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲, 吸气时间短. 结合流速曲线适当调节峰流速即可.,容积-时间曲线,容积-时间曲线的分析,A:吸入潮气量(上升肢)，B:呼出潮气量(下降肢)；I-Time：吸气
17、时间(吸气开始到呼气开始), E-Time:呼气时间(从呼气开始到下一个吸气开始)。 VCV时, 吸气期的有流速相是容积持续增加, 而在平台期为无流速相期，无气体进入肺内, 吸入气体在肺内重新分布(即吸气后屏气), 故容积保持恒定。 PCV时整个吸气期均为有流速相期, 潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素。,气体陷闭或泄漏的容积-时间曲线,图示呼气末曲线不能回复到基线0. A处顿挫是上一次呼气未呼完, 稍停顿继续呼出(较少见), 然后是下一次吸气的潮气量. 若为气体陷闭,同时在流速或压力曲线和测定auto-PEEP即可知悉。本图为呼气陷闭。 若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少。,压
18、力-容积环(P-V loop),肺顺应性: 压力-容量曲线,0,20,40,60,20,40,-60,0.2,LITERS,0.4,0.6,Paw,cmH2O,VT,L.I.P,U.I.P,Use P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP),VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值。 然后
19、观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。,B,A. 自主呼吸；B. 指令通气,根据P-V环的斜率可了解肺顺应性,P-V环从吸气起点到吸气肢终点(即呼气开始)之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加.,流速-容积曲线(F-V curve),方波和递减波的流速-容积曲线(F-V曲线),流 速,流 速,方 波,递减波,左侧为VCV的吸气流速恒定,为方形波, 流速在吸气开始快速增至设置值并保持恒定, 在吸气末降至0, 呼气开始时流速最大, 随后逐步降至基
20、线0点处. 右侧为吸气流速为递减形, 与方形波差别在于吸气开始快速升至设置值, 在吸气末流速降至0, 呼气流速和波形均无差别,呼气,吸气,A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后,使用呼吸机相关问题,根据血气分析进行调节,首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。 调节方法： 1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。,3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定
21、压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,气道湿化,加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或
22、以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,吸氧浓度（FiO2）,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,机械通气相关英语专用名词汇总,通气模式英文全称： （1）CMV：持续控制通气，continuous mandatory ventilation （2）IPPV：间隙正压通气，int
23、ermittent positive preassure ventilation （3）A/CV：辅助/控制通气，assist-control ventilation （4）PC：压力控制，preassure control （5）VC：容量控制，volume control （6）IMV：间隙指令通气，intermittent mandatory ventilation （7）SIMV：同步间隙指令通气，synchronized intermittent mandatory ventilation （8）PSV：压力支持通气，preassure support ventilation （9）
24、VSV：容量支持通气，volume support ventilation （10）MMV：指令每分通气，mandatory minute ventilation,（11）PRVC：压力调节容量控制，preassure regulated volume control （12）PAV：成比例辅助通气，proportional assist ventilation （13）APRV：气道压力释放通气，airway preassure release ventilation （14）VAPSV：容量保障压力支持通气,volume assured preassure support ventilat
25、ion （15）PA：压力扩增，preassure augmentation （16）ASV：适应性支持通气，adaptive support ventilation （17）APV：适应性压力通气，adaptive preassure ventilation （18）BiPAP：双水平或双相气道正压，bilevel or biphasic positive airway preassure （19）PEEP：呼气末正压，positive end-expiratory preassure （20）CPAP：持续气道正压，continuous positive airway preassure,
26、VTPC - Volume Target Pressure Control 容量目标压力通气 Newport呼吸机上的叫法，与PRVC相似 VAPS - Volume Assured Pressure Support 容量保障压力支持 鸟牌呼吸机上的双控模式，在一次呼吸内，如果指定时间内未输送完预设潮气量，即转为压力支持直至潮气量完成 Paug - 压力扩增 熊牌呼吸机上的双控模式，与VAPS相似VSV - Volume Support Ventilation 容量支持通气 双重控制模式，与PRVC不同处在于所有的呼吸必须由患者自己触发 MMV - Minute Mandatory Venti
27、lation 分钟指令通气 预设目标分钟通气量，当实际通气量不足时呼吸机给予指令通气，保证达到预设通气量目标,SPONT = CPAP PSV = CPAP + 吸气压力支持 举例来说，CPAP=5cm H2O，那么患者在吸气和呼气的时候，气道内的压力都是5cm H2O；PSV模式下，如果PS=5，PEEP=5cm H2O，那么在呼气相的时候气道内的压力为5cm H2O，吸气相的时候气道内的压力为10cm H2O，也就是患者在吸气的时候得到了5cm H2O的压力支持。所以在PSV模式下，如果把PS设置为零，那也就成了CPAP或者SPONT,问题,1、PS和PC的区别？ 2、若患者自主呼吸比较强，目前SIMV模式，设定VT为500ml，同是患都自主呼吸VT为200ml，刚好又同时触发了SIMV，次时患都实际的VT会不会为500+200=700ml ? 1. PS必须全部由患者自主触发，PC可以预设频率，呼吸机会保证预设的最低通气效率；PS模式下吸呼气切换采用流速切换，PC模式下采用时间切换。 2. 不会。如果患者触发了SIMV的强制通气相，则VT始终为500ml；如果患者触发了支持通气相，实际获得的VT由预设的PS水平、患者的吸气努力大小等因素共同决定。,谢谢,
