1、脓胸临床路径（2017 年版）一、脓胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脓胸（ICD-10：J86.903）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等；2合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀；3脓胸慢性化以后，由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。4.体征：患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。听诊呼吸音减弱或消失。脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓
2、音，下部叩诊呈实音；慢性脓胸患者可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指(趾)。5影像学检查：X 线检查可见胸腔积液引起的致密影。少量积液时(1OO300ml )肋膈角模糊、 变钝 ；中等量以上积液(4001000ml) 时，显示弧形阴影。脓气胸并存时，可见气液平面。全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓 胸常表现为包裹性阴影；慢性脓胸患者胸部 X 线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄。多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。CT 扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义，可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。在 X 线定
3、位和 B 超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。（三）进入路径标准。1.第一诊断符合为脓胸（ICD-10：J86.903）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。（四）标准住院日。标准住院日为 1014 天。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规； （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C 反应蛋白（CRP）、凝血功能、D二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、
4、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片查细菌3、痰培养菌；（4）PPD 皮 试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部 B 超；（6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找细菌、细菌培养+药敏、 结核抗体（ATA），选作（乳糜试验、细胞学检查）。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。（7）胸水抽完后可行胸部 CT 检查。2.根据患者病情进行的检查项目痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。农牧区病人的寄生虫（肺包虫病等）相关检查。（六）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-胸外科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)1全身支持治疗鼓励患者进食，尤其
5、要多进高热量、高蛋白和高维生素饮食，注意补充电解质。病情危重体质虚弱者，要静脉输入高营养、血浆、白蛋白等，并少量多次输入新鲜血，以纠正贫血，增加抵抗力。2控制感染尽早胸腔穿刺抽取脓液做细菌培养及药物敏感试验，选取敏感有效的抗生素，尽快控制病情。 3脓液引流急性脓胸早期脓液多较稀薄，经胸腔穿刺很容易抽出脓液。遇有病情发展快，积脓多且黏稠，病情危重伴有中毒症状，特别是胸腔穿刺后脓液迅速生成时，要及时行胸腔闭式引流，合并支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸也应行胸腔闭式引流。4. 慢性脓胸多需手术治疗，目的是清除异物，消灭脓腔，尽可能多地保 存和恢复肺功能。术前 应加强营养支持，纠正低蛋白和贫血，输血要少
6、量多次进行，选择有效抗生素控制感染。术式选择要根据患者的情况，特别是肺内有无结核空洞、支气管扩张、 严重的纤维化改变及支气管胸膜瘘等病变来决定。一般常用的术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形(胸膜内胸廓成形) 术 和带蒂大网膜填充术。由于胸膜 外胸廓成形术、胸膜全肺切除术损伤大、成功率低，现已很少采用。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。对于急性脓胸，若无依据可根据患者临床特点经验性选择抗生素，同时积极送脓液培养及药敏实验并根据结果选择有效抗生素进行治疗。慢性脓胸术前多无需抗生素治疗。可在术前送脓液细菌培养加药敏实验，以指导术后抗生素的使用。预防性抗菌药物选择主要依据抗菌药物临床应用指导原则（国
7、卫办医发 201543 号）制定。 预防性用药时机为术前半小时-1 小时（万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在术前 1-2 小时开始给药）；手术超过 3 小时或术中失血量超过 1500ml 时加用一次。（八）手术日。住院后第 3-7 天。（九）术后恢复。术后住院恢复 3-7 天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片（十）出院标准。1.无发热，切口愈合良好，无感染确切迹象；2.复查血常规无白细胞升高；3.胸部正侧位片显示患侧肺复张良好，无明显积气、积液。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.慢性脓胸术后出现持续漏气、
8、胸腔引流量偏多、肺复张不良、脓胸复发、支气管胸膜瘘等情况，可能导致住院时间延长。二、脓胸临床路径执行表单适用对象：第一诊断_脓胸_（ICD-10：J86.903） ；行_ _术患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天时间 住院第 1 天 住院第 2-6 天 住院第 3-7 天（手术日）诊疗工作 主管医师查房询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 初步诊断及治疗方案 向患者及家属交代病情及住院期间注意事项 授权委托同意书 签署有创操作知情同意书并行胸腔穿刺或胸腔闭式引流（必要时） 术者完成胸腔穿刺或胸腔闭式引流记录（必要时）
9、 向患者家属交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流后注意事项（必要时） 上级医师查房 完成病程记录、上级医师查房记录等病历书写 决定治疗方式（保守或手术治疗） 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 主管医师观察术后病情 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 吸氧、雾化(必要时) 祛痰剂(必要时) 胸引管护理，记录 24h 引流量(必要时） 抗菌药物（必要时) 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 肝肾功能、电解质、凝血功
10、能、血型 肺功能、动脉血气分析、心电图 影像学检查：胸片 X 线正侧位、胸部超声、胸部 CT 纤支镜（必要时） 胸水常规、生化检查 胸水肿瘤标记物检查 胸水脱落细胞检测 胸水细菌培养 胸水抗酸染色 其他医嘱长期医嘱： 胸外科二级护理 胸引管护理，记录24h 引流量 吸氧、雾化(必要时） 祛痰剂(必要时） 抗菌药物（必要时) 其他医嘱临时医嘱： 镇痛药物长期医嘱： 胸外科一级或特级护理 心电监护 体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测 吸氧 麻醉清醒后 6 小时半流质饮食 胸腔闭式引流记引流量 尿管接袋记量 预防性抗菌药物使用 镇痛药物使用临时医嘱： 止血药物使用（必要时） 其他特殊医嘱护理工作
11、 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 辅助戒烟 呼吸训练及理疗 观察胸腔引流情况 宣教、皮试等术前准备 提醒患者术前按时禁饮食 呼吸功能锻炼 观察病情变化 术后心理和生活护理 观察胸腔引流情况 术后心理与生活护理变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：护士签名医师签名时间 住院第 4-8 日（术后第 1 日） 住院第 5-9 日（术后第 2 日） 住院第 6-14 日至出院日（术后第 3-7 日）诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 注意观察生命体征（体温、心率、呼吸、血压等） 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 上级
12、医师查房 住院医师完成常规病历书写 观察胸腔引流情况，保持胸腔引流管通畅 鼓励并协助患者咳嗽、行呼吸功能锻炼 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管、切口换药 视情况停用或调整抗菌药物 上级医师查房 视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管 切口换药 拔除胸腔引流管后24-48 小时复查胸片 根据患者情况决定出院时间 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 拆线：术后 7-9 天拆线。引流口缝线于拔管后两周拆除重点医嘱长期医嘱： 半流质改普食 一级护理 停心电监护（视病情而定） 拔除尿管临时医嘱： 复查血常规及胸片 根据情况酌情补液 血气分析（必要时）长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 切口换药 拔胸腔闭式引流管 其他特殊医嘱长期医嘱： 普食 二级护理 根据血常规、体温决定是否停用抗菌药物临时医嘱： 交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等 复查：术后一月门诊复查 门诊或当地医院拆线护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导患者功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 术后指导（术后患者功能锻炼等） 指导患者术后康复 出院宣教 协助办理出院手续变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因：护士签名医师签名
