1、药理营养素 谷氨酰胺,药理营养素,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素。 氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等； 脂肪酸类： -3（鱼油脂肪乳）、- 9 (橄榄油)等 其他：Vit E、膳食纤维等,从营养支持到营养治疗,补充性营养支持原有营养不良，或丢失量过大 维护性营养支持病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d） 治疗性营养支持药理性营养素起到治疗性作用,摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座,谷氨酰胺,谷氨酰胺是条件必需氨基酸 在细胞外液中, 占游离氨基酸的 25% 在细胞内液中，占游离氨基酸的 60%
2、主要存在于骨骼肌中 空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umolL-1左右（全血氨基酸的20）,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance,Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999
3、, 23(5): 62-66, 朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85,谷氨酰胺的临床研究发展,20世纪50年代，Hennry Eagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长； 20世纪70年代，美国国立卫生院Herber Windmuelle发现Gln而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分； 80年代，哈佛大学Brigham and Womens Hospital发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的Gln来供机体利用； 90年代，发现Gln对于机体免疫的重大临床意义 21世纪初，欧洲在危重症研究，Gl
4、n可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。,谷氨酰胺的作用机制,谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体； 蛋白质、核酸合成的重要前体； 体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Pat
5、ients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,谷氨酰胺的重要功能,维护/修复肠粘膜屏障功能（为肠粘膜细胞提供能量，约70%） 促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能 减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成； 促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen
6、Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66, Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(
7、9): 2543,谷氨酰胺（Glutemine）,口服谷氨酰胺的吸收率达98.5%； 经肠道补充14C标记的谷氨酰胺，96h中14C的81%由呼吸排出，4%由肾脏排出 谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨,溃疡治疗剂谷氨酰胺，日本医药品集，第九版。 Wilmore DW. The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury. J Nutr, 2001,131(9): 2543 朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养
8、杂志。2003，11(2)：82-85,谷氨酰胺色谱图,谷氨酰胺浓度 - 时间曲线图 （口服0.25 g/kg ） The serum concentration-time curves of Gln (umolL-1),朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85,45-75 min出现峰值 峰浓度1521312 umol/L 150 min后降至正常范围 半衰期6713min,10,GLN pool,Lung,Muscles,Intestine,Liver,Kidneys,Macrophages Lymphocytes
9、 Erythrocytes,应激状态下体内谷氨酰胺的流失,创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速,应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降,谷氨酰胺转移到 胃肠道 免疫细胞 肾脏,修复损伤的胃肠道粘膜 促进淋巴细胞增殖 调节酸碱平衡,:,中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少20%,朱明炜，唐大年，韦军民等。谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）：585588,危重症患者的谷氨酰胺变化,Palmer TEA, Griffiths RD, Jones C Nutrition 1996; 12 (5): 316-
10、320,肌肉蛋白降解肠粘膜通透性增加免疫功能受损,体内谷氨酰胺下降的后果,持续分解代谢状态肠道细菌和毒素移位免疫机能下降,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位,国内外研究发现： 术后42%存在周围血肠道菌 DNA片段(+) 内毒素水平异常发生率 肠源性感染是导致MODS重要原因,van den Berghe et al. New Eng J Med.2001梁存河, 蒋朱明 等. 中国临
11、床营养杂志 2001,9：147-150文利平. 中国医学科学院学报. 2000，22:60朱明炜, 韦军民 等.中华老年医学杂志，2005,静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障（实验研究）,静脉Ala-Gln组大鼠接受PN7天，其肠粘膜厚度、上皮绒毛高度显著高于标准PN对照组.,Bai MX（白满喜）, Jiang ZM（蒋朱明）, Wilmore, et al. Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrier Function Nutrition Vol. 12, 112, 1996,肠粘膜通透性实验：L（乳果糖）/M（甘露醇）,Bai MX, Jiang
12、 ZM, Liu YW et al. Effects of alanyl glutamine on gut barrier function. Nutrition,1996;12:793 Jiang ZM, Cao JD, Zhu XG et al. Multi-center RCT, JPEN 1999: 23: s 62,静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障,动物实验： 静脉Ala-Gln组大鼠乳果糖/甘露醇比低于标准对照组,Bai MX（白满喜）, Jiang ZM（蒋朱明）, Wilmore, et al. Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrie
13、r Function Nutrition Vol. 12, Nos. 112, 1996,Gln减少放疗后大鼠的细菌移位,董光龙，刘小南，张章等。谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响。肠外与肠内营养杂志，2009, 16(2): 105,添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性,内毒素血症,肠通透性实验,P0.05,P0.05,RCT, aged, Ala-Gln 0.3g/kg/d) 对象：腹部外科手术患者30例，TPN 7天,朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）,Gln维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功
14、能,1、与PN 组和EN 组相比，EIN组(免疫营养组)肠内渗透率、血浆内毒素浓度、细菌移位发生率和强度明显下降，但是，回肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加。 2、任意2组之间CD3+、CD4+淋巴细胞亚群,CD4+/CD8+淋巴细胞亚群比率及血清IgA 和IgG 存在显著差异，但IgM 无显著差异。Zou XP, Chen M, Wei W, et al. Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs wit
15、h severe acute pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):554-66.,注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，* P 0.05 。,添加Gln的PN改善喉癌患者体液免疫指标,王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。,注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，* P 0.05 。,添加Gln的PN改善喉癌患者细胞免疫指标,王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺
16、对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。,添加Gln可减少机体炎症细胞因子释放(RCT，40例，术后6d TPN, Ala-Gln 0.5g/kg/d),CRP,TNF- ,董光龙，康振华，刘小南等。谷氨酰胺双肽对全胃切除患者的影响。中国临床营养杂志，2008, 16(2): 70-73,P0.01,P0.01,Gln双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放 （RCT,20例，Aln-Gln 0.5g/kg/d对比生理盐水，5d）,皮质醇 (umol/L),IL-6 (ng/L),全竹富，袁志超，黎介寿。丙氨酰-谷氨酰胺双肽对腹部术后患者肠道通透性和应激反
17、应的影响。肠外与肠内营养杂志，2008，15（6）：343,P0.05,P0.05,添加谷氨酰胺促进烧伤患者创面愈合,例数 创面愈合时间(天) 对照组 15 33.37.5 研究组 15 29.75.3 p 0.14,例，烧伤总面积10%30%，III1% ： d, 谷氨酰胺双肽0. 5g/kg/day,* Ye-Ping Zhou, Zhu-Ming Jiang, Yong-Hua Sun, The effects of supplemental glutamine dipeptide on gut integrity and clinical outcome after major esc
18、harectomy in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial, Clinical Nutrition Supplements, 2004, 1, 55-60,谷氨酰胺缩短重度烧伤患者创面愈合时间,例数 创面愈合时间(天) 对照组 8 38.56.4 研究组 11 31.94.4 p 0.016,按照三度面积5%来比较 研究组的愈合时间优于对照组，并且有显著差异,* Ye-Ping Zhou, Zhu-Ming Jiang, Yong-Hua Sun, The effects of supplem
19、ental glutamine dipeptide on gut integrity and clinical outcome after major escharectomy in severe burns: a randomized, double-blind, controlled clinical trial, Clinical Nutrition Supplements, 2004, 1, 55-60,添加Gln的PN对谷胱甘肽水平的影响（1）,樊跃平，于健春，康维明等。谷氨酰胺双肽强化的肠外营养对腹部外科手术患者谷胱甘肽水平的影响。中华外科杂志。2005，43（21）：138313
20、87,血浆还原性谷胱甘肽,红细胞还原性谷胱甘肽,P0.05,Gln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2）,Effects of dietary glutamine on adhesion molecule expression and oxidative stress in mice with streptozotocin-induced type 1 diabetes. Clin Nutr. 2011;30(1):124-9.,GLn对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护,Kalweit 等2分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白（HSP）进行定量检测后，认为：1、谷氨酰胺在热应激状态下
21、可增加HSP25、32、70 的表达，在氧化应激情况下可增加HSP32 的表达，从而增加小肠细胞在应激时的存活率；2、同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子CleaveCASP3，从而减少细胞的凋亡。 Kalweit A, Stutzman D, Baird C, et al. Glutamine prevents apoptosis in intestinal epithelial cells during heat stress and oxidative injury models. JPEN. 2012;36(1):122.,谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症,Wei
22、tzel 等5给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺（25g，bid）口服，发现血液中肌钙蛋白与CK-MB 含量明显减少，提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的EN相比，对于术后的心肌具有一定的保护作用。Weitzel L, Sufit A, Baird C, et l. A randomized controlled pilot trial of glutamine in patients undergoing cardiac surgery: oral glutamine reduces myocardial injury and perioperative complications. J
23、PEN.2012;36(1):124.,谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（1）,检索中国生物医学文献、Medline、EMBASE、SCI数据库、 Cochrane图书馆 鉴定RCT研究质量，Jadad质量评分 用RevMan4.2软件进行荟萃分析 1074篇相关文献 ，13个随机对照研究符合全部纳入标准 感染率:纳入10个研究，显著减少感染有关并发症 术后住院时间:纳入8个研究，住院时间平均缩短3.25 天 结论：降低外科患者感染风险, 缩短住院时间,蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16
24、101615,添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症,添加谷氨酰胺可减少住院时间,减少患者死亡率,蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16101615,谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（2）,检索MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane 对照临床试验注册数据库收集符合条件的研究。 挑选比较GLN-PN 和标准PN 对手术患者结果影响的随机对照试验。关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率、死亡率、住院时间和费用。 采用RevMan 4.2 软件进行统计分析。 Wa
25、ng Y, Jiang ZM, Nolan MT, et al. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症,添加谷氨酰胺可减少住院时间,Wang Y, Jiang ZM, Nolan MT, et a
26、l. The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients: a meta-analysis of randomized clinical trials. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):521-9.,加拿大临床应用指南 A级推荐,谷氨酰胺的推荐意见,双肽制剂,国内意见：谷氨酰胺双肽 (剂量达到或超过0.5g/kg.d对结局有改善),*对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A) *接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽（A） 严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（B） 中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南 （2008 版 ）,谢 谢,
