1、伤寒论讲义 刘渡舟 第一讲伤寒论内容概述 1 第二讲伤寒论用方思路与方法 2 第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 3 第四讲 柴胡剂群的临床应用 4 第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 11 第六讲 桂枝汤类方的临床应用 14 第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤） 18 第八讲 治水诸方的临床应用 20 第九讲 治痞诸方的应用 22 第十讲 四逆汤类方的临床应用 25 第十一讲 关于六经辨证 28 第一讲伤寒论内容概述 伤寒目前三方面研究： 文献、辨证论治方法、方剂临床应用。 一、伤寒论内容： 条方、十卷、篇。 第篇辨脉篇、第篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于内经脉经、濒湖脉
2、学之间过渡阶段。 例如：浮脉 主表 主热 轻即取得，重取滑数有力： 心下痞，按之濡，其脉关上浮共五处。 迟脉 主阳虚 主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者迟中迟者，此营血不足沉主里，迟为营血虚少。芍养血，生姜引 药达表。 应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。 第篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法 韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。文心雕龙：论也者，弥纶群言而讣理者也。 第篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方 药。 一般条不包括前四篇， 辨太阳病脉证并治上 辨太阳病脉证并治中 辨太阳病脉证并治下 辨阳明病脉证并治 辨少阳病脉证并治 辨太阴病脉证并治 辨少阴病脉证并治 辨
3、厥阴病脉证并治 辨霍乱病脉证并治 辨阴阳易差后劳复病脉证并治 中十篇 条 方 辨可发汗病脉证并治（以下简称可汗篇） 例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许一时间（小时，一昼夜段） 辨不可发汗病脉证并治 辨发汗后病脉证并治 例：太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可 同本以互证，别本以见例。 清通 “ 圊 ” ，欲通 “ 续 ” ，自可即 “ 犹，宜 ” 。 辨可吐病脉证并治 （以下简称可吐篇） 辨不可吐病脉证并治（以下简称不可吐篇） 辨可下病脉证并治（以下简称可下篇） 辨不可下病脉证并治（以下简称不可下篇） 辨发汗吐下后脉证并治（以下简称汗吐下后篇） 后篇，应了解，特别 是篇中出 现的而未在中十
4、篇中的条文。通常我们学习的是伤寒论节本 - 中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨 预 后。 二、学习伤寒论应注意的问题 学内容 学思路和方法 思路：鉴别诊断的思路 例 条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴、无表证，脉沉微 除外了 少阳呕 阳明渴 太阳见表证。 第二讲伤寒论用方思路与方法 一、 辨病 识证 用方 太阳 中风 方：桂枝汤 古病证 结胸 热实 今病证 胃痛 寒凝气滞 二、 抓主症，对证用方。（注意：症非 证） 例：条 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。 例：刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见 “ 呕而发热 ” ， “ 正在心下，按之则痛，脉浮滑
5、 ” 并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。 三、 识病机、扩大应用 例： 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中 汤主之。 病机：气血两虚，心 脏失养。 伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤 病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚 弦：少阳气郁。 例： 乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机：寒热错杂 例：宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘 例：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。 近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。 肝经循行部位抓病机 四、 抓主症，兼识病机 例：真武汤证： 心下悸水邪凌心，心脏病，
6、心功能不全。 洋地黄中毒量和治 疗量接近 四肢沉重疼痛（水肿） 咳水邪犯肺 吐、利水邪浸渍胃肠 头眩水邪上冒清阳 美尼尔综合征（内耳水肿） 身瞤动，振振欲擗地 小便不利或小便利（小便清长） 五、 抓副症，兼求病本 副症：或见症状 例：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。 口渴，消渴，渴而欲 饮水、 烦渴膀胱气化失司，津液不能敷布 五苓散主证 小便不利，小便少膀胱气化失司，废水排泄障碍 少腹苦里急 气化不利，气机不畅 水邪上逆 使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆 水邪上逆，阻滞中焦气机心下痞 例：猪苓汤阴虚水热互结证 小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）水热
7、互结 主症 渴欲饮水水热互结，津液不化，阴虚津液不足。 心烦不得眠阴虚火旺，心肾不交 副症 咳、呕、利水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏 六、 用合方，救治疑难 例：五苓散桃核承气汤 治膀胱蓄水、蓄血共见症 第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 方法 查史书；看文物 重量： 班固汉书律历制：千二百黍米重十二铢两之为两，十六两为斤，三十斤 为钧，四钧为石（汉前读） 晋后：铢分 分两 文物： 汉光和司农铜权，重斤，汉斤克 两克； 容量： 汉书千二百黍实其龠，合龠为合，十合 为升，十升为斗，十斗为斛文物：合 升 温取一升，本云黄耳杯（黄耳杯） 斗 斛 度量： 汉书（一黍为分），分为寸，寸为尺，尺为丈，丈
8、为引文物：汉 寸尺 晋宋：斤由克 克；升 尺 但医药人命关天，天文涉及国运， 仅此二条未改，一律追随古制、汉制。 宋清 度量衡未变，清代实行库平制 宋代煮散， 连渣服用量少如 太平惠民和剂局方宋用 两、 钱、分、厘。 台湾、东北仍循库平制 钱克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。 例：麻黄汤：麻黄钱（克） 桂枝钱（克） 甘草钱（克） 杏仁枚（克） 煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于 麻黄 桂枝 甘草 杏仁 煮药： 一次提取生药药效； 第二次提取生药药效仲景弃之，所以，换算长沙方应： 换算成今量 看药吃几次，以了解一次治疗量。 例如：干姜附子汤（救急） 干姜两（） 附子一枚（）
9、且顿服 临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。 第四讲 柴胡剂群的临床应用 共七个方子，伤寒论方中应用最广 一、小柴胡汤的临床应用 （一）少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：外邪直接侵犯少阳经腑 邪由它经传来， 太阳少阳 厥阴少阳 无阳明传少阳。 阳明居中，主土也，无所复传。 生理（三个角度） 经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 皮部，外内分别影响太阳、阳明。 腑 胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 相火（内经称一阳） 见下述阳气 里气调和 主疏泄、决断正常 情志调畅 否则默默不欲饮食 全身气机的调畅 三焦：水火气机的通道
10、，气化的场所，内寄相火。 焦：燔之近炭也。内经：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。 阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里） 少阳主枢 太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里 其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结 （二）少阳病的证候特点： 经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同） 易化火，易气郁 （治要） 易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果） 易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 （三）小柴胡汤的方义 组成 柴胡： 解经邪 针对 解郁 针对 经腑同病 易气郁化火 黄芩： 清胆热 清火 辛散 助柴胡以解郁
11、生姜 化痰消饮去水 针对证候特点 半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点 人参 半个 助少阳正气以祛邪 甘草 理中 小阳抗邪不力， 大枣 /四君 补太阴正气，防邪 传太阴 邪气可入三阴之表太阴 服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据 煮- 药物加水后在火上加 热煮沸的过程 煎- 方言有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称 “ 空煮 ” 金匮 晋唐以后煮煎含 义混淆，按当时语言修改了故金匮非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。 6 铢分，分两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分份，作为剂量比例，非衡重单位。 熬- 火干也，方言凡以火而干五
12、谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。伤寒论龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。 渍- 浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡分钟，分钟优。 烊-把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者 应为伪 品。） 考伤寒论煮后再煎者七方，均为和解剂。 调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡 汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高
13、解热作用。 （四）仲景用小柴胡汤： 1、少阳受邪，经腑不和 （第 96、97、263、264、265、266、379 条） 经 邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。 满：水满谓之满（ ）；气 满谓之懑（ ）史记 通用 “ 满 ” 。汉后作懑，再后 悶，简化为闷 烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心烦 ；足太阳经别当心入散下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病， 则心脏病缓解。名之 “ 胆心病 ” 。 胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热重点是解经邪。 柴胡半斤（）黄芩三两（）生姜三两
14、（）半夏半升（）人参三两（）甘草三两（）大枣十二枚 三服为一次量：如下：柴芩姜夏参草枣枚 对于 “ 柴胡 伤肝阴 ” ：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用 解郁 升阳（例： 补中益气汤）； 如病人伴有肝阴不足：如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡 因人而异。 黑龙江解热用上量开；北京，柴胡余 因地而异。 腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重 主症 咽干： 少阳郁火伤津（轻于阳明热症） 目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症） 嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神
15、抑郁症。 心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标） 呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 主症 芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 脉：弦细、沉紧（凡见） 弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高 沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达 外症见面色无光，肘膝以下发凉 或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和） 2
16、、三阳同病（条） 身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）三阳同病 小柴胡汤和解疏机，治同少阳。 伤寒论中三阳同病有条：条：阳明内热重白虎汤；条：太阳外邪，阳明内热均不重小柴胡汤 3、少阳不和，太阴脾虚（条） 少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。 按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急， “ 虚人伤寒建其中 ” ，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚） 4、少阳不和，兼阳明胃热（、条） 阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹 “ 宜 ” 也。从
17、此点看大便溏亦非热结旁流） 阳明热郁而非热结 小柴胡汤 阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。 呕非阳明病。 少阳不和兼太阳表邪（） 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症病机。 差后复发热（） 伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝 汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。 热入血室（胞宫） 外感病期间，来月经。/经期患外感。/月 经初净患外感。血室空虚，邪入血室，与血相结。 组症，如下： 肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕
18、则谵语（肝不藏魂）刺期门，随其 实而取之。 少阳之气不和寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 （五）后世现代用小柴胡汤： 和疏机，解郁热，达三焦攻补兼施，寒 热同 调，温而不燥，寒而不凝。 热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳 药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。 当今：a、解热：往来寒热，呕而 发热，发潮热，差后复发热 b、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 c、用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。 d、用于妇科疾病：小柴胡汤逍遥散单纯性闭经 （六）刘
19、渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验： 乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热 利湿，疏郁解毒。 柴胡解毒新汤： 柴胡 黄芩 土茯苓 茵陈 凤尾草 草河车 炙甘草 刘老晚年叶下珠 看体重 轻者前量，重者后量。 加减：a 、若兼血瘀， 见肝区胁部刺痛，或 TTT、TFT, 球蛋白 红花、茜草、当归、白芍各 b、有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：土元 泽兰 生牡蛎 鳖甲。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。 c、兼湿（郁）毒（热）凝结， 见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。生石膏 寒水石 滑石 竹叶 银花 d、兼脾虚便溏：茯苓 白术 e、兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 f、凝血机制异常
20、，见衄：白茅根 仙鹤草 丹皮 g、乙肝表面抗原持续阳性，滴度高 应从血虚论治当归、白芍、茜草各海螵蛸 二、柴胡桂枝汤的临床应用 （一）组成和方义： 组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之相合，两方均有的药只取一方的。三次治疗量。 柴胡 黄芩 人参 半夏 桂、芍、姜各 枣二枚 甘草 方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风， 调和营卫（桂枝汤） （二）仲景用柴胡桂枝汤（） 伤寒六七日，发热微恶寒，支 节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程、天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。 微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛； 心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利； 支节
21、烦疼：烦（说文从火从页，热头痛也。 周礼烦犹剧也） 食不下，自利益甚，时腹自痛 太阴病三个证型 太阳病，腹满时痛，此 为系在太阴 太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折， 说明由涩 转长病退）长者为欲愈。 按：太阴中风 非太阳中 风（发热恶寒），阳明中 风（缘缘面赤） ；太阴病，脉浮者，可 发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病， 应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风） 太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒） 并见，用柴胡桂枝 汤而非 “ 但见一证便是 ” 。 （三）现代用柴胡桂枝汤： 1、外感 2、肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿 热又有气郁 3、痹证伴肝气郁结。 4、神经官能
22、证，精神抑郁症，出 现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。 精神抑郁症有三大特征：精神抑郁，低落思维迟钝。 动作迟缓。第一次发病持续周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自 责内疚，思 维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。柴胡桂枝汤。化浊醒脑温胆汤；心神不宁，眠少定志、安神定志小丸千金要方（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差炒枣仁、生龙牡。郝万山定 “ 柴桂温胆定志汤 ” 重症者配西药百忧解， 罗拉等。燥狂症
23、服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。 5、治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢 节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：柴胡主皮里膜外（半表半里） 6、不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多 见下肢。木瓜、川牛膝引 药下行。白芍重用（体重者用） 三、大柴胡汤的临床应用： （一）组成方义： 组成：小柴胡汤参草大黄、枳实（半个承气汤）芍药。 一次量：柴 40g 芩 15g 芍 夏 生姜 枳实（四枚 /）大枣枚大黄 煎后去滓，浓缩。 方义：少阳不和，兼阳明里实。 （二）仲景用大柴胡汤： 1、治少阳不和，兼阳明里实（、）：伤寒十三日不解（
24、个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡 证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒 热，）；同大 结胸证相鉴别 伤寒十余日，热结在里，复往来寒 热者，用大柴胡汤。 提示：104 条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示：大
25、便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 2、治少阳胆腑热实证（）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者非阳明里实。心下硬 满不可下，呕多虽有阳明证不可下所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。条： 伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 提示： 少阳经证 前述 少阳病层次 少阳腑热 前述 少阳腑实 同样 阳明病层次；也有 阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见医宗金鉴伤 寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻
26、干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 3、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 可下篇： “ 阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。 ” （节本中阳明三急下症是：宜大承气汤。）提示可代之。 又 “ 腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。 ” （节 本曰：宜大承气汤。） 又 “ 病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。 ” 金匮：按之痛者为实，按之不痛为虚。 代调胃承气汤用。可下篇：宜大承气， 调胃承气汤。 4、治病后，余邪未尽，脉沉者。（条） 伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示 脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；
27、脉沉实者，以下解之。 可下篇：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。 5、治热厥热邪内伏，阳气内郁不外达。 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥 应下之（因里 热成实，可用大柴胡汤） （三）现代用大柴胡汤： 1、急性胆囊炎，胆石症急性发作。常芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。） 提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛 药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医， 认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出 现四个尿毒症
28、病人。 2、胰腺炎 南开医院创 “ 清胰汤 ” 组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。 急性胰腺炎。 3、急性肝炎：大柴胡汤茵陈。 4、急性阑尾炎：大柴胡汤冬瓜子、桃仁。 5、单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守） 6、其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋 间神经痛、神经系统病（如癫痫） 四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 （一）组成：柴胡 黄芩 桂枝 甘草 解经邪 清腑热 补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之 干姜 甘草温补脾阳，辛甘化阳 瓜蒌根生津止渴 牡蛎软坚散结，散气机之凝 结。（当今牡蛎用得多，） 服法：煮取升，去滓，再煎升（煮后去滓再煎，伤寒内
29、七方） 功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 （二）仲景用柴胡桂枝干姜汤： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜 汤 主之。 另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏 （三）现代用柴胡桂枝干姜汤： 1、慢性肝病：见胁痛、口干、便溏 病人肝胆湿 热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后
30、再用新方。 2、糖尿病：症见口渴、便溏、情 绪低落。养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验） 3、慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。白术 、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（即可，治腹痛泻） 4、乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。软坚散结之夏枯草、牡蛎、海藻、昆布。 5、发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒 热交作如疟，赤芍、茜草、丹皮。 6、胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。 7、感冒发热见心脾阳虚者。 五、柴胡加龙牡汤 （一）、组成： 柴胡 龙骨 牡
31、蛎 黄芩 生姜 铅丹 人参 桂枝 茯苓 半夏 大黄 大枣枚。 次量 一次为 桂苓畅三焦、利膀胱，安心神。大黄清泻阳明。龙牡、铅丹镇心胆、安神志。 （二）仲景用柴胡龙牡汤： 条 伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可 转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（条 风温为病，身重） 服法：注意铅为 PO4,易发生铅中毒， 应：布包煮；用量湿阳 证归于阳明；热（微）里热 里热表寒 纯里热 2、用药 只用麻黄不用石膏 麻黄 石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏麻黄 只用石膏 由纯表寒纯里热过
32、渡的四个阶段 如肺炎的演变：发热初起麻黄汤，肺炎早期未实变大青龙汤汗出而喘麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）承气汤证（有报道） 三、仲景用白虎加人参汤 白虎汤人参。人参益气生津。仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚 应用生晒参。 共条原文。（）（）（）（）（）综合此五条见下面症候： 发热：（） 热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见伤寒论类方比较表）。（）无大热热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰
33、心神）。 汗出：（）大汗出后。阳明病法（理）多汗。 脉：（）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正方剂学的误导。 渴：五条均提到了渴，（）大烦渴不解；（）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升此为论中口渴最重的一条 。（）口燥渴。（）渴欲 饮水。（）渴欲 饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。 综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。 其他临床表现：时时恶风，背微 恶寒。 病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。提示正衰的 临床特征。 禁
34、忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若 见此症亦可用。） 四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。 （一）、感染性和传染性疾病。 1、湿热外感，张錫纯用本方连翘。 2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重芩连清热，再重 白虎汤承气汤。 3、肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎 汤犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。 4
35、、急性风湿热：白虎汤桂枝， 苍术，表现在关 节痛，心慌心悸的心脏病亦可。 5、疟疾热多寒少：白虎汤何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。 6、化脓性脑膜炎：白虎汤公英，地丁。 7、流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。 8、流行性出血热：白虎汤生地，玄参，连翘，板兰根。 提示：反对中药过渡提纯，中医研究院青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。中药提炼太纯，效果反而越差。 （二）杂病： 1、糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常
36、。 2、郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。 3、糖尿病可白虎汤六味地黄丸，益胃汤，生脉饮胃热津气两伤，以口渴为主症者。五、竹叶石膏汤： 白虎汤人参汤去知母竹叶，半夏，麦冬。 清热力白虎加人参汤，养阴和胃作用用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。 应用：消渴（中消，渴而能饮），神 经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。 第八讲 治水诸方的临床应用 伤寒论中治水包括： 水气病：苓桂术（枣）甘 汤。
37、 蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘 汤）五苓散。 水结病：猪苓 汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白 术汤 泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤 逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈 。 关于水液代谢的名句：内经 “ 饮入于胃，游移经气五经并行 ” 。 伤寒论中水病涉及到以下脏腑： 肾阳虚衰 膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。 脾阳（气）运化水湿（土不制水），水邪上逆。 心阳不足，镇摄水液之力，下焦水邪上凌。内经较少论述。 一、苓桂枣甘汤（）： 发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。 成因：汗后。 以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。 发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” ：如平素心阳不足，先伤
38、心；脾阳不足，先伤脾。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（金匮中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。 现代理化检查多无阳性结果，常 诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争， 见腹部肌肉不自主，无 规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。 临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。 为何不用苓桂术甘汤？仲景在伤寒论中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中 汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去 术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术
39、芍药的两个用药原则，参 见桂枝去芍药汤） 苓桂枣甘汤在伤寒论中用于： 心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。 心阳虚，下焦水邪上冲， 发作奔豚。 二、苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）（） 伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起 则头眩，脉沉紧， 发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。 心下逆满气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸 闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。 头眩水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗伤经脉之气， 经 脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症
40、，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。 金匮 “ 温药和之 ” ，苓桂 术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。 本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，宣肺平喘的其他 药。 临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年
41、性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕心脾阳虚，水邪上逆（如美尼 尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有， 为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。 三、苓桂姜甘汤（后世名，伤寒论名茯苓甘草汤） 中焦蓄水症。 苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草 汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073） 太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。 提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火利尿过多，阴液 损耗。可见口干，上颚粘膜
42、感觉缺失；表症期间，若过量饮水同一成因 +正气停中焦；停下焦等不同结果。）主症 胃脘胀满，心下悸动胃阳和水邪相博（胃部水液储留）震水声； 厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环）厥而心下悸上腹部震水声（如囊裹水）。 鉴别： 口渴 水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。 小便 膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。 用药：生姜温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。 提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 四、桂枝去桂加茯苓白术
43、汤： 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕 发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）脾虚水停 为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状： “ 头项强痛，翕翕发热 ，无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。 “ 心下满微痛 ” ，误为里实用下法。 分析： “ 小便不利 ” 提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ；经气被郁 见 “ 翕翕发热 ，无汗 ” ；水邪上犯阻滞中焦气机 见 “ 心下满微痛 ” 。 后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。 个人意见：伤寒论方皆为对偶统一（见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ），苓桂术
44、甘汤苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药本经曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘 胀满，三 剂见效。 上述诸方关系： 茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）； 苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚，水邪上犯）。 五真武汤（）（）苓芍术附生姜。 芍药养肝助疏泄，利小便。 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍 发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）太阳病误治伤少阴肾
45、阳。 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。 两条症状归纳如下： a、四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿； b、心下悸（水邪凌心）； c、咳（水邪犯肺）； d、吐利（水邪浸渍胃肠）； e、头眩（水邪上冒清阳）； f、身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳 动）可 见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）； g、小便不利清长（肾 阳虚衰，气化不利，固摄失司）。 临床应用： 1、治证属阳虚水泛的各类水肿，如 肾、肝、心源性水肿。 2、心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有心肌储备力的功效，心肌对洋地黄的耐受性。 3、咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）。 扩展治疗范围： 1、慢性胃肠炎的吐利消化系统； 2、头眩美尼尔等病； 3、振振欲擗地帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可 试用。 4、心下悸心脏； 5、咳肺； 6、白带多，阳虚水寒下注。 （山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药 粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有
