1、传染病报告卡艾滋病性病附卡卡片编号： 患者姓名：_ （患儿家长姓名：_） 民族： _族婚姻状况： 未婚 已婚有配偶 离异或丧偶 不 详文化程度： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上户籍地址（详填）： _ 省 _市 _ 县_ 乡(镇、街道)_ 村_(门牌号)疾病名称： 艾滋病病毒感染 艾滋病梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性） 淋病生殖道沙眼衣原体感染（ 确诊病例、 无症状感染） 尖锐湿疣 生殖器疱疹接触史：(可多选)注射毒品史 （在您记忆中有_人与您共用过注射器？）非婚异性性接触史 （在您记忆中有_人与您有过非婚性行为？）配偶/固定性伴阳性男男性行为史 （在您记忆中有_人与您有过同性
2、性行为？）献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史手术史 其他_(请注明) 不详性病史： 有 无 不详最可能的感染途径(单选)：注射毒品 异性传播 同性传播 性接触 + 注射毒品采血(浆) 输血/血制品 母婴传播 职业暴露其他_(请注明) 不详检测样本来源(单选)：术前检测 受血(制品)前检测 性病门诊 其他就诊者检测婚 前 检 查 (含 涉 外 婚 姻 ) 孕产期检查 检测咨询 阳 性 者 配 偶 或 性 伴 检 测女性阳性者子女检测 职业暴露检测 娱乐场所人员体检 有 偿 供 血 (浆 )人 员 检 测无偿献血人员检测 出入境人员体检 新兵体检 强 制 /劳 教 戒 毒 人 员
3、检 测妇教所/女劳收教人员检测 其他羁押人员体检 专题调查 其他_(请注明)实验室检测结论： 确认检测阳性 替代策略检测阳性确认（替代策略）检测阳性日期： _年_ _ 月_ _日确认（替代策略）检测单位： _ _ _艾滋病确诊日期*： _年_月_日报告单位： 联系电话： 报告医生： 填卡日期： 年 月 日备注：* 只有确诊为艾滋病病人时填写此项。注意保密中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告患者姓名*： （患儿家长姓名*： ）身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位： 联系电话*
4、： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者职业*：幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( ） 、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、(2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*： 年 月 日 时死亡日期 ： 年 月 日甲
5、类传染病*：鼠疫、 霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型） 、脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型） 、 痢疾（ 细菌性、 阿米巴性） 、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、菌阴、 未痰检） 、 伤寒（ 伤寒、 副伤寒） 、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性） 、钩端螺旋体病、 血吸虫病、 疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型）丙类传染病*：流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 手足口病、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：
