重庆市放射性同位素转移备案申请表（密封源）申请单位 法定代表人转移批准文件文号联系人及电话转入单位 辐 射 监 测 报 告 或运 输 剂 量 证 明 书 (号 )转出单位 放射源到达或转出时间转移放射源基本情况：序号 核素 出厂活度 出厂时间 源壳号 国家编码我 单 位 于 年 月 日 放 射 源 枚 ，根 据 环 境 保转入 转出护 法 律 、法 规 相 关 规 定 ，特 向 市 环 保 局 申 请 上 述 放 射 源 的 转 移 备 案 。附件：1、放射源转移批准文件；2、放射源检定证书；3、放射源国家编码牌复印件；4、辐射安全防护监测报告或运输剂量检测证明书；5、环境保护行政主管部门要求提供的其他资料；6、辐射安全许可证副本。申请单位（盖章）年 月 日
