1、1门诊病人对医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况（问卷 A）请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室： 填表时间： 年 月 日A1.门诊时间： 年 月 日。A2.性别： 男 女A3.年龄： 18 岁 18 25 岁 2635 岁 3650 岁 5160 岁 61岁A4.婚
2、姻状况： 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它A5.职业： 工人 农民/农民工 公务员 事业单位人员 专业技术人员 企业职员 个体工商户 军人 自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他A6文化程度： 研究生 本科、大专 中专、中技、高中 初中 小学 其他A7.住地： 城镇 乡村A8.付费类别：公费 医疗保险 新型农村合作医疗 商业保险自费 其它(请写出) 第二部分 就医背景A9. 您是否是第一次来这家医院看病？ 是 否如果否，大约是第几次？_次A10. 您家庭的人平均年收入：15000 元 1500012000 11999900089996000 6000A11. 您是否给过医务人员额外报酬
3、？ 是 否如果是，以何种方式（可选择多项）？送红包 送礼物 请吃饭 送购物卡 其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：医疗水平高 服务态度好 就近方便 交通便利费用低 医疗设备好 其它医院转诊 环境整洁、优美医院名气大 医保定点 亲朋好友推荐 医院有熟人2其它对医疗服务的满意度（问卷 B）所 有 题 目 均 为 单 选 题 ，请 在 所 选 择 的 题 项 序 号 上 打 “”，请 在 有 横 线 处 填 写 具 体 内 容 。一、医院环境设施B1 您对门诊(候诊区、诊室) 的舒适情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B2 您
4、对门诊(候诊区、诊室) 的安全情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B3 您对门诊(候诊区、诊室) 的卫生情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B4 您对门诊(候诊区、诊室) 的空调情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B5 您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B6 您对医院的指示牌和门牌1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解二、工作人员的服务态度B7 您对门诊收费室
5、人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B8 您对诊室医生的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B9 您对分诊护士的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B10 您对检验科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B11 您对中心实验室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B12 您对放射科 X 光照片组工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一
6、般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B13 您对放射科 CT 室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B14 您对放射科磁共振室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B15 您对 B 超室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B16 您对心电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解3B17 您对肌电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5.
7、很满意 6.不了解B18 您对脑电图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B19 您对脑血流图室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B20 您对消化内镜中心（胃镜室、肠镜室）工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B21 您对病理科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B22 您对核医学科工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
8、B23 您对门诊药房工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B24 您对门诊卫生员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B25 您对导医导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B26 您对食堂工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B27 您对电梯工的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解三、等待时间方面B28 您对等待挂号的时间1很不满意 2. 不满
9、意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B29 您对等待看病的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B30 您对等待检查的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B31 您对等待检查结果的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B32 您对等待手术的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程B33 您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B34 您对医师检查
10、的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B35 您对医师的医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B36 您对医师的治疗效果41很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B37 您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B38 您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B39 您对医护人员解释所
11、有检查结果的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B40 当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B41 您对医护人员在诊察时尊重病人的隐私1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B42 您对当病人或家属抱怨时得到医护人员答复的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B43 您对护士的抽血技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B44 您对护士的打针（肌注、静
12、脉滴注）技术1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解五、服务结果B45 您对病情的改善情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B46 您对医院的总体技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B47 您对医院的总体服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B48 您已花费门诊费用 元。您对医院收费的总体印象1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解六、其它方面B49 如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗？1、肯定来 2、很可能来 3、可能来 4、很可能不来 5、肯定不来B50 您对医院最不满意的是什么？1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费不合理6、提供不必要服务（包括药品和检查） 7、医疗费用高 8、看病手续烦琐9、手术等候时间过长 10、到医院不方便 11、其它（请说明）： B51 您认为本院最需要加强或改进的方面是什么？5* 调查结束，谢谢！ *
