1、收 稿日期：2011-09-07通信作者 王 毅，E-mail：；Tel：13508342087尽管小肠恶性淋巴瘤仅占全身恶性肿瘤的0.4%，胃肠道恶性肿瘤的 1%5%，但在胃肠道恶性淋巴瘤中，小肠是仅次于胃的第 2 好发部位，占整个胃肠道恶性淋巴瘤的 20%30%1-2。小肠恶性淋巴瘤文章编号： 1005-8982（2012）20-0091-05小肠恶性淋巴瘤的影像学表现陈留斌，王 毅，李 然，石丹凤，代 波（第三军医大学大坪医院野战外科研究所 放射科，重庆 400042）摘要：目的 分析小肠恶性淋巴瘤的影像特点，提高对该病的认识及术前诊断率 。方法 收集 23 例经手术和病理报告证实为小肠
2、恶性淋巴瘤患者的胃肠道造影 、CT 及临床资料，回顾性分析其胃肠道造影和 CT 影像特征，并与手术和病理学结果进行对照 。结果 肿瘤发生于回肠 19 例，空肠 1 例，十二指肠 1 例，2 例为空回肠同时受累 。胃肠道造影表现为小肠局部瘤样扩张 9 例，肠管狭窄 6 例，腔内充盈缺损 4 例，其中 3 例可见龛影 。CT 检查 12 例，表现为肠壁增厚 9 例，其中 2 例伴肠腔扩大，腔内肿块 3 例，肠系膜浸润或淋巴结肿大 3 例，累及大网膜 1 例 。胃肠道造影的定位诊断准确率为 87.0%，但定性诊断的准确率仅为 34.8% 。CT 的定位诊断准确率为 100%，定性诊断准确率为 75.
3、0% 。结论 CT 能够对小肠恶性淋巴瘤提供更为全面准确的评价，常规胃肠道造影与 CT 检查相结合有助于制定更为恰当的治疗计划 。关键词： 淋巴瘤；小肠；胃肠道造影；体层摄影术；X 线计算机中图分类号： R735.32；R445 文献标识码： BImaging characteristics of malignant lymphomaof the small bowelCHEN Liu-bin, WANG Yi, LI Ran, SHI Dan-feng, DAI Bo(Department of Radiology, Daping Hospital small bowel; gastroin
4、testinal tract radiography; tomography; X-ray computed第 22 卷第 20 期 中国现代医学杂志 Vol. 22 No.202012 年 7 月 China Journal of Modern Medicine Jul. 201291 中 国现代医学杂志 第 22 卷并不是十分罕见的肿瘤，在临床工作中，时有遇见小肠恶性淋巴瘤的病例 。胃肠道恶性淋巴瘤的早期治疗能够提高患者的生存率，其早期诊断显得至关重要 。目前胃肠肿瘤主要的影像学检查技术包括胃肠道造影 、CT 、MRI 及超声等，应用最为普遍的是胃肠道造影和 CT1-4。笔者收集第三军医大
5、学大坪医院近20 年来经手术和病理证实的 23 例小肠恶性淋巴瘤，回顾性分析其胃肠道造影和 CT 影像特征，旨在尽早提供该病的诊断线索，缩短诊断周期，使患者得到及早治疗 。1 资料和方法1.1 临床资料回顾性分析第三军医大学大坪医院 1993 年 9月 2011 年 7 月 23 例小肠恶性淋巴瘤的临床 、影像及病理学资料，全部为原发非霍奇金淋巴瘤 。男性15 例，女性 8 例；年龄 676 岁，平均 43.5 岁 。主要症状有腹痛 15 例，腹块 14 例，发热 9 例，腹泻 9 例，便血 6 例 。发病至确诊病程为半个月 3.7 年，平均8.5 个月 。1.2 影像学检查全消化道造影采用岛
6、津公司 VS-10 800 mA胃肠机，其中 2 例行钡剂灌肠检查 。于检查前空腹1012 h，常规胸腹部透视，以了解肠管积液积气情况，然后常规口服硫酸钡浑浊液约 250 mL（肠梗阻者口服 65%安其格纳芬 250 mL）+ 胃复安 20 mg，先透视观察胃及十二指肠充盈相 、黏膜相及局部加压相，并每隔 30 min，依次观察各组小肠，直至部分对比剂通过回盲瓣，当发现小肠病变时选择不同体位显示病变，并采集充分显示病变的系列影像 。CT检查采用 GE 公司 64 层 MSCT 或西门子公司 Plus4型螺旋 CT 机，检查前 810 h 禁食，临检前 30 min口服温开水 300500 mL
7、 充盈小肠 。患者取仰卧位，行平扫及动脉期和静脉期增强扫描 。增强扫描采用高压注射器，经肘静脉注射欧乃派克（320 mg/mL）90 mL，注射速度为 3.5 mL/s，延迟时间分别是动脉期 25 s，门静脉期 55 s 。Plus 4 型螺旋 CT 扫描层厚8 m，MSCT 为层厚 0.625 m 容积扫描，扫描完成行横轴位及冠状位多平面重建，重建层厚为 5 mm 。1.3 影像分析胃肠道造影检查由 2 名经验丰富的胃肠放射学医师完成，主要观测肿瘤的位置 、大小 、肠黏膜及肠管形态的改变，以及伴随的肠梗阻 、套叠及穿孔等征象 。CT 影像由 2 名具有丰富腹部 CT 诊断经验的医师分别独立阅
8、片，主要观测病变的位置 、大小 、血供 、肠壁及周围系膜情况 、局部及远处淋巴结 、腹部其他器官病变，及其伴随的肠梗阻 、套叠及穿孔等征象，意见不一致时经讨论确定 。1.4 病理学检查全部 23 例手术切除标本分别于肿瘤中心部取材，根据病灶大小分别取 48 个组织块，病理标本及淋巴结经 10%甲醛溶液固定，石蜡包埋后连续切片，常规 HE 及免疫组织化学染色确定肿瘤的病理学性质 。2 结果2.1 病变部位全组 23 例恶性淋巴瘤中，发生于回肠 19 例（见图 1 、2），空肠 1 例（见图 3），十二指肠 1 例，空回肠同时发生 2 例 。2.2 胃肠道造影表现病变肠管局部瘤样扩张 9 例，均发
9、生在回肠 。病变肠管呈不同程度的扩张，其中管状扩张 5 例，最大直径达 6 cm，表现为肠壁僵直和黏膜破坏，蠕动消失；囊状扩张 4 例，直径 36 cm，扩张肠管外形不规则，形态固定；其中 5 例可见软组织块推压相邻肠管（见图 13） 。肠管狭窄 6 例，表现为肠管变细，呈环形狭窄，边缘光滑或不规则僵直，黏膜中断，蠕动消失 。病变多较广泛，本组肠管最窄不足 0.5 cm，病变长度在 1020 cm 之间（见图 2） 。腔内肿块 4例，表现为肠腔内单发或多发充盈缺损，肠管黏膜皱襞消失，由于肠腔内可见肿块，病变段肠管较正常段肠管增宽，对比剂通过迟缓，其中并发肠套叠 2 例（见图 2） 。溃疡形成
10、3 例，表现为大而不规则的扁平龛影，与肠管走行一致，周围可见指压迹，邻近黏膜皱襞消失，病变段肠管壁僵硬，边缘不完整，对比剂通过缓慢（见图 1 、2） 。2.3 CT 表现全组 12 例行 CT 检查，其中 4 例仅为平扫，8 例在平扫的基础上行增强扫描 。CT 表现为肠壁环形或不规则增厚 9 例，厚度 0.55.5 cm，其外形轮廓较光整，其中 3 例于肠管周围可见渗出性积液，邻近小肠系膜可见条状 、片状及不规则密度增高影，境界不清楚，结构紊乱（见图 13） 。其中偏心性肿块 3 例，表现为结节状或不规则肿块，密度均匀，界限较清楚，均无肠梗阻征象；肠管扩张 2 例，均伴有肠壁不规则92 证 实
11、均为非何杰金淋巴瘤 。23 例行胃肠道造影，检出病变并明确部位者 20 例（87.0%），其中明确诊断为淋巴瘤者仅 8 例，即定性诊断准确率为 34.8% 。12例行 CT 检查的患者均作出了准确的定位诊断，其中 9 例明确诊断为淋巴瘤，定性诊断准确率达75.0% 。此外，对于腹部淋巴结及其他脏器情况，胃肠道造影均未能作出评估 。12 例 CT 检查的患者中，3 例存在肠系膜受累或淋巴结肿大，1 例累及大网膜第 20 期 陈留斌，等：小肠恶性淋巴瘤的影像学表现增厚，厚度在 0.54.0 cm 之间（见图 13）；局部系膜浸润或淋巴结肿大 3 例；1 例广泛累及大网膜（见图3） 。全组 8 例行
12、 CT 增强扫描，病变均呈轻度或中度不均匀强化，提示血供不丰富（见图 13） 。2.4 CT 与胃肠道造影诊断准确率的比较全组 23 例患者均进行了剖腹探查术，经病理学A B CA：全消化道造影显示回肠末段肠管呈瘤样扩张，边缘不规则（箭头）；B 、C：CT 横轴位与冠状位图显示病变呈中等不均匀强化，肠腔扩大（*），肠壁明显增厚及多发结节状弱强化灶（箭头），小肠系膜可见肿大淋巴结（曲线箭头） 。图 1 回肠远段恶性淋巴瘤A B CA：全消化道造影显示回肠末段结构紊乱，肠管显示不清，回盲部区域显示一可疑肿块（箭头） 。B 、C：CT 横轴位和冠状位图显示肿块位于回肠末段（箭头），呈轻 - 中度不均
13、匀强化，其内可见小片状低密度坏死灶，肿块内前方可见肿大淋巴结（曲线箭头） 。图 2 回肠末段恶性淋巴瘤A B CA：全消化道造影显示空肠近段肠管呈瘤样扩张，黏膜皱襞消失（箭头） 。B 、C：CT 横轴位与冠状位图显示病变呈轻度不均匀强化，肠腔扩大（*），肠壁明显增厚达 3.6cm，并可见多发小片状坏死灶（箭头），大网膜呈絮状增厚（曲线箭头），腹腔可见积液 。图 3 空肠近段恶性淋巴瘤93 中 国现代医学杂志 第 22 卷及腹腔积液，CT 均作出了诊断 。3 讨论小肠恶性淋巴瘤可为小肠的原发性肿瘤，也可是全身性广泛病变的一个组成部分 。由于小肠恶性淋巴瘤缺乏特异性症状和体征，临床上诊断十分困难5
14、。胃肠道造影是诊断该病最传统的影像学技术，但由于其仅仅显示管腔内情况，用于小肠淋巴瘤的早期诊断和确诊存在局限 。多层螺旋 CT 具有很高的分辨率，采用多平面重组技术提高了对小肠肿瘤诊断的敏感性和准确率6，对小肠淋巴瘤的诊断具有较大临床应用价值 。全组 23 例小肠淋巴瘤在入院初诊均未考虑到该病，确诊周期长，平均 6.6 个月，最长达 2.6 年，因此小肠淋巴瘤的早期诊断仍然十分困难 。目前小肠淋巴瘤的主要影像学检查仍是胃肠道造影和 CT 扫描1-4，笔者通过回顾分析 23 例小肠淋巴瘤的影像学表现，发现一些影像学特点对小肠淋巴瘤的定性诊断也许具有一定的参考价值 。小肠淋巴瘤的影像学特征：病段肠
15、管呈管状或瘤样扩张是小肠淋巴瘤较具特征性的影像学表现，其病理基础是肿瘤破坏肠壁神经丛或肠管与邻近的肠系膜肿块穿通所致，两种形式有其共同特点，均表现为扩大的肠腔形态固定，轮廓不规则或呈多弧形压迹，其中黏膜消失，这与机械性肠梗阻的被动性肠管扩大完全不同 。病变范围较广，病段与正常肠段呈渐移性，病变肠管存在多种影像学表现 。胃肠道造影表现以充盈缺损常见，其次是肠管边缘多发指状压迹，腔内肿块与不规则溃疡并存，黏膜粗大固定，蠕动减弱或消失，此征象的病理学机制为肿瘤主要在黏膜下沿肠管纵轴生长的结果 。CT 特征性表现为肠管环形肿块最常见，其次是不规则增厚或管腔内肿块，常累及肠周形成肿块，可累及邻近肠系膜，
16、增强扫描一般为轻度强化，与小肠腺癌和间质瘤存在较大区别7-8。本研究胃肠道造影对小肠淋巴瘤的检出率为87.0%，但定性诊断准确率仅为 34.8%，而 CT 不仅全部检出了肿瘤，其定性诊断准确率达 75.0%，可能与两种技术提供信息量多少有关 。胃肠道造影在小肠淋巴瘤诊断中的主要优势是显示肠腔内形态，小肠淋巴瘤胃肠道造影主要表现为肠管局部瘤样扩张 、肠管狭窄 、腔内充盈缺损及溃疡形成，同时还可见肠壁僵直 、黏膜破坏 、蠕动消失及对比剂通过缓慢等变化，仅瘤样扩张可能对淋巴瘤的诊断具有一定特征性 。胃肠道造影不能显示肠腔外及腹腔其他脏器的缺陷，对于肿瘤的定性诊断造成困难，更不能用于肿瘤的分期 。CT
17、 尽管显示肠腔内情况不如胃肠道造影，但其主要优势是可直观显示小肠肿块 、邻近系膜和其他脏器累及情况 。本组病例 CT 不仅清楚显示小肠淋巴瘤所形成的局部肿块，同时还准确显示腹腔淋巴结 、系膜和大网膜受侵及腹水情况，同时结合肿瘤的强化特点，提高了对小肠淋巴瘤定性诊断和分期的准确性 。全组 23 例小肠淋巴瘤中 19 例单纯发生于回肠，2 例为空回肠同时发生，因此，发生部位也是小肠肿瘤鉴别诊断中需要考虑的重要依据之一 。小肠淋巴瘤起源于小肠黏膜下淋巴组织，其发生部位与小肠淋巴组织的分布一致9。由于回肠远断有更丰富的淋巴组织，故愈近回肠的未端，其发病率愈高，其次是空肠，发生于十二指肠的淋巴瘤十分罕见
18、 。有关小肠淋巴瘤累及范围较长已有较多文献报道，全组病例中，除局限性增生外，病变长度多超过5 cm，最长达 21 cm 。小肠淋巴瘤的这一特点与其病理学发生发展机制相关，由于小肠淋巴瘤早期在黏膜下呈匍匐生长，沿小肠纵轴发展，一般不会继发肠梗阻，故临床早期症状轻微，不易引起重视 。当肿瘤突入肠腔或向深部浸润而产生临床症状时，病变往往已较广泛 。因此，文献报道胃肠造影发现的小肠淋巴瘤长度多在 515 cm 之间10。与小肠其他肿瘤不同，小肠淋巴瘤继发肠套叠或肠梗阻较为少见，与其在黏膜下沿肠管纵轴多发展有关11。部分增生型小肠淋巴瘤可继发肠套叠，全组 2 例继发肠套叠均属于此型，其继发肠套叠的机制与
19、其他小肠肿瘤类似 。但增生型小肠肿块突入肠腔时，肠腔部分梗阻，促使肠蠕动增加，肿瘤被推挤向前，形成假蒂而发生肠套叠 。一但继发肠套叠，肿瘤的真面目被掩盖，导致诊断上的困难，故对于不明原因的成人肠套叠，小肠淋巴瘤也应纳入可能的病因之一予以鉴别 。小肠恶性淋巴瘤主要与以下疾病进行鉴别：克罗恩病 、肠结核等炎性肠病，尽管炎性肠病累及的范围比较广泛，但活动期克罗恩病肠壁增厚较均匀，CT 可见分层现象，且增强扫描强化明显 。晚期克罗恩病常伴肠管缩短 、变窄及回盲部上移，其肠腔内若有息肉状增生则较细小均匀，且往往为跳跃分布，节段性狭窄，常导致肠梗阻12。肠结核 70%伴有肺结核有助于与小肠淋巴瘤鉴别 。大
20、肠癌也常同时侵犯94 第 20 期 陈留斌，等：小肠恶性淋巴瘤的影像学表现回肠未段及盲肠，而盲肠癌少有跨过回盲瓣侵及回肠，即使侵及回肠，其范围局限 。增生型大肠癌与腔内肿块型淋巴瘤相比，大肠癌的黏膜破坏，肠壁浸润重于淋巴瘤，且 CT 增强扫描强化较明显 。小肠腺癌和间质瘤，此两种肿瘤均呈局限性生长，一般累及范围不会很广，且 CT 增强扫描强化明显，与小肠淋巴瘤容易鉴别 。综上所述，常规胃肠道造影由于其价廉 、简便易行，对肠腔内情况及其黏膜显示良好，仍是目前小肠恶性淋巴瘤的初筛检查技术，其主要缺陷是仅能显示肠管内的情况，且诊断的敏感性和准确率较低 。CT 诊断能够为小肠恶性淋巴瘤提供局部肿块 、
21、腔内情况 、肠管外系膜浸润 、淋巴结肿大及腹部其他器官病变等信息，增强扫描也有助于与小肠其他肿瘤进行鉴别 。因此，常规胃肠道造影与 CT 检查相结合能够提高对小肠恶性淋巴瘤诊断的准确性，并有助于临床制定更为恰当的治疗计划 。参 考 文 献：1 GHAI S, PATTISON J, GHAI S, et al. Primary gastrointestinallymphoma: spectrum of imaging findings with pathologic correla-tionJ. Radiographics, 2007, 27(5): 1371-1388.2 GU WY, DI
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