1、河 道 采 砂 申 请 表No:申 请 人法定代表人(或自然人)姓 名法定代表人近照电 话 身份证号码法定代表人(或自然人)详细情况 邮 编 地 址姓 名 电 话采砂作业负责人详细情况身份证号码采砂作业地点最大开采深度开采性质开采方式及能力弃料处理方式开采总量现场监督管理单位开采年限名 称 型 号 数 量采砂机具情况机具照片采砂者承诺1.申请所提供的信息保证真实准确。2.遵守国家河道采砂的法规和规范性文件的规定。3.允许农民自用砂有条件开采。4.设立两块安全警示碑。5.按规定缴纳护岸安全保证金，造成损毁主动赔偿。6.严格履行河道采砂行政许可合同约定。7.一切安全事故由本人全权负责。承诺人(本人
2、签名)： 申请人(本人签名盖印)： 年 月 日邻水县河道采砂许可审批表No: 申请人开采性质电话法定代表人姓 名 住址性别 身份证号码所在河流 开采河段作业方式 申请采砂量照片深度 米 宽度 米 长度 米弃料处理方式运输路线缴纳砂石资源费标准开采时间 年 月 日至 年 月 日采砂地点平面示意图与第三人有无利害关 系交 通部 门意 见水利部门主管股室意 见水利部门分管领导意 见水利部门 局长意见编号 川准采证字【 】第 号有效期限 年 月 日至 年 月 日许可证发证日期 年 月 日经办人： 邻水县河道采砂申请所在乡镇人民政府审查意见表申请人开采性质电话姓 名 住址性 别 身份证编号所在河流 开采河段作业方式 申请采砂量照片深度 米 宽度 米 长度 米弃料处理方 式运输路线缴纳砂石资源费标准 缴费时间开采时间 年 月 日至 年 月 日采砂地点平面示意图与第三者有无利害关系或利害关系处理情况：安全隐患整改情况：申请书内容是否属实：所在乡镇政府意见是否同意报批：年 月 日
