1、伤 寒 typhoid fever,重点和难点,1、伤寒的发病机制；难点 2、典型伤寒的临床表现； 3、伤寒的临床分期； 4、伤寒的常见并发症； 5、如何评价伤寒的肥达氏反应； 6、伤寒的治疗原则,概述,伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。 病理特点：全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 临床特征：持续发热、全身中毒症状、肝脾肿大与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、与白细胞减少等。热，毒，肿，缓，疹，低,一. 病原学,病原体：伤寒杆菌 沙门菌属中的D群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，G-杆菌 有鞭毛，能运动。长135m，宽0508m 培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。 菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作
2、用。,伤寒杆菌电镜照片,抗原性,三种抗原： 菌体“O”抗原 鞭毛“H”抗原 表面“Vi”抗原。 以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。 Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。,抵抗力,自然环境中生活力强 耐低温 对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感,二. 流行病学,流行特征： 地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行，发达国家则以国际旅游感染为主 季节性：四季均可发病，夏秋季最多 年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者 病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。 带菌者： 暂时
3、性带菌者：持续排菌3个月以内 慢性带菌者：持续排菌3个月以上 慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪口途径 水和食物污染是暴发流行的主要原因 散发病例一般以日常生活接触传播为多。,历史,在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。伤寒可引起高热和肠道出血，具有很高的传染性 “伤寒玛丽”。1907年，玛丽这位妇女是位厨师，她所到之处都引发了伤寒的蔓延，尽管她本人并未患病，但却把所携带的病菌传染给了吃她食物的人。当最终被证实为传播病菌的人后，她被扣留并终生隔离。,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2)。 免疫力与血清中“O
4、”、“H”、“Vi”抗体效价无关。 伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,三. 发病机制 与病理解剖,伤寒沙门菌 105 小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症 引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖 入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第23周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素 持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致 内毒素:激活单核吞噬C释放IL-1，TNF,引起持续发热，表情淡漠，相对缓脉，休克，白细胞减少,病理特征,全身单核吞噬细胞系统的增生性反应 回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病
5、变最具特征性。 巨噬细胞:具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，红细胞，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征性病变，故又称“伤寒细胞”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或伤寒小结。,肠道病变,第1周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。 第2周：肿大的淋巴结发生坏死。 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡。肠出血，肠穿孔。 第4周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。 肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,脾和肝脏病变,脾 ：脾肿大，常重达500g以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成 肝 ：最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润 非特异性反应性肝炎,肠道病
6、变,Many round and oval erosions were seen in the ascending colon. 在升结肠看到许多的 圆形和椭圆形的侵蚀。,四. 临床表现,潜伏期723d，一般为1014d。典型的临床经过可分为四期： 初期 极期 缓解期 恢复期,初期（病程第1周）,起病缓慢 发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 体温呈阶梯形上升。 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,伤寒病人体温表,极期（病程第23周）,发热 ：稽留热，发热持续1014d。 消化系统症状 ：食欲不振较前更为明显舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻（即所谓伤寒舌）腹部不适，腹
7、胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。 神经系统症状：与病情严重程度成正比,是由于伤寒杆菌内毒素作用中枢神经系统所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有谵妄，昏迷或出现脑膜刺激征（虚性脑膜炎）。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复 CSF：除压力增高外其它无异常 。,极期（病程第23周）,循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。 皮疹：玫瑰疹，病程713d，多见于胸腹部。 淡红色 充血疹 小斑丘疹 胸、腹及肩 24 mm 710个 肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。 肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现,玫
8、瑰疹,缓解期（病程第34周）,体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔。,恢复期（病程第5周),体温恢复正常 食欲好转通常在1个月左右完全康复。,临床类型,轻型：病程短，毒血症状轻 普通型：典型 迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,小儿伤寒特点,症状不典型：常发生轻型和顿挫型 并发症较少 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年人伤寒特点,临床表现不典型
9、体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率高,复发,少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。 原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。,再燃,部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未被完全控制有关。,五. 并发症,肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周，饮食不当，腹泻常为出血的 原因。 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一4，病程
10、第24周。穿孔部位好发于回肠末段。发生穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血 溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素诱发肾小球微血管发生凝血， 促使红细胞破裂，导致肾血流受阻。临床表现为进行性贫血，黄疸加深，接着出现少尿，无尿，严重可发展为急性肾功能衰竭。 中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。 其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等,六. 实验室检查,一般检查 细菌学检查 免疫学检查 分子生物学诊断方法,一般检查,血常规： WBC总数减低 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效 PLT正常或稍低 尿常规：轻度蛋白尿，少量管型
11、 便常规：血便、潜血试验阳性 骨髓涂片：伤寒细胞,细菌学检查,血培养：最常用的确诊伤寒的依据。 骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小 粪便培养： 尿培养： 玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。 十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。,免疫学检查,肥达(Widal)反应（伤寒血清凝集试验） 伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在180及“H”抗体在1160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。 通过每57日
12、复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。,肥达氏反应:,TO TH TA TB TC 意义 发病早期 不久前患过伤寒/菌苗接种/非特异回忆 伤寒 副伤寒甲 副伤寒乙 副伤寒丙,评价肥达氏反应注意以下几点,1、OAb为IgM：出现早，消失早 2、HAb为IgG：出现晚，持续久 3、阳性：O1/80，H1/160,疾病恢复期与初期相比呈4倍增高 4、定期复查：1st w出现，2nd w升高，4th w90%阳性,5、伤寒与副伤寒鉴别：“O”抗原为伤寒、副伤寒共同抗原，而4者的鞭毛抗原不同6、假阴性：早期用抗菌素，病原清除早7、假阳性：血吸虫病，败血症，TB，风湿病，溃结8、Vi抗体：慢性
13、带菌者的调查，1:32以上有意义,其他免疫学检查,检测血清中特异性抗原或抗体 被动血凝试验（PHA） ：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 对流免疫电泳（CIE） ：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%92%，主要受采集血清时间的影响，发病初
14、期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断,其他免疫学检查,协同凝集试验（COA） ：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%92.5%，特异性为94%98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。 免疫荧光试验（IFT） ：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95.7%）阳性；394例对照者仅4例（1%）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它沙门氏菌感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。,其他
15、免疫学检查,酶联免疫吸附试验：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到11024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免
16、疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。,分子生物学诊断方法,DNA探针：（DNA Probe） DNA探针是用DNA制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的DNA片段（探针）与标本中已变性的细菌DNA杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性基因片断制备，故特异性很高。用DNA探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达1000个细菌才能检出。DNA Probe的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离,分子生物学诊断方法,PCR：PCR方法是80年代中后期发展起来的一种分子生物
17、学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或DNA片段扩增到数百万倍，检出率较DNA探针高10010000倍，国外Jae HS等用PCR方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出10个伤寒菌，特异性为100%，PCR方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制PCR方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键,七. 诊断与鉴别诊断,流行病学资料：流行季节、地区临床特征：实验室检查： 确诊标准： 分离到伤寒杆菌 血清特异性抗体阳性，肥大反应“O”抗体凝集效价1：80，“H”抗体凝集效价1：160，恢复期效价增高4倍以上,鉴别诊断,病毒感染：伤寒病程1 周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。 流
18、行性斑疹伤寒：多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程35天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（Weil一Felix）反应阳性。 疟疾：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆 血行播散性结核病：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。X线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。,鉴别诊断,革兰阴性杆菌败血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混淆。 恶性组
19、织细胞病：有不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。,八. 治疗,一般治疗 对症治疗 抗菌治疗 慢性带菌者的治疗 并发症的治疗,一般治疗,隔离：按消化道传染病隔离 休息 ：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染 饮食：高热量、高营养、易消化、少渣,对症治疗,高热：物理降温 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用泻药 腹胀：松节油热敷或肛管排气；禁用新斯的明 腹泻： 收敛药；禁用鸦片制剂 严重毒血症状：激素 烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,喹诺酮类 ： 首选药物 孕妇与
20、儿童不宜应用 疗程14天 氯霉素 有效药物。 总疗程约为23周。 应密切观察血象的变化。,抗菌治疗,头孢菌素类 第二、三代头孢菌素抗菌效果好 毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用 疗程14d。 氨苄西林 不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程14天 复方新诺明,慢性带菌者的治疗,氨苄西林：疗程6周 喹诺酮类药物：疗程6周,并发症治疗,肠出血： 禁食，卧床、监护 止血、补液 输血 镇静 手术：内科治疗无效,并发症治疗,肠穿孔： 禁食，胃肠减压 早期诊断，及早处理，手术治疗 足量有效抗生素,并发症的治疗,中毒性心肌炎： 卧床 肾上腺皮质激素 应用改善心肌营养状态的药物 洋地黄用药慎重,并发症的治疗,溶血性
21、尿毒综合征 抗生素控制感染 输血、补液 肾上腺皮质激素 抗凝疗法 透析治疗,九. 预防,控制传染源 切断传播途径 保护易感人群,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后15d，或每隔5d作粪便培养1次，连续2次阴性，可解除隔离。 带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。 接触者要进行医学观察23d(副伤寒为15d)。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,提高人群免疫力
22、,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少。 近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50一96，副作用也较低。 注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在现场试验中初步亦证明有效。,九.护理,1.体温过高 (1)T监测.(2)物理降温,尽量避免用发汗退热药,擦浴时避免腹部加压.(3)卧床休息.(4)保证液体入量,少量多饮.(5)口腔皮肤护理.(6)用药护理.,九.护理,2.营养失调:低于机体需要量与高热纳差腹胀腹泻有关 (1)介绍饮食控制的重要性.(2)饮食原则:极期给予营养丰富,清淡流质饮食
23、,少量多餐,避免过饱,有肠出血时应禁食,静脉补充;缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食,避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应;恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察;腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐.(3)营养状况监测.,九.护理,3.潜在并发症:肠出血穿孔 (1)避免诱因.(2)观察并发症征象.(3)便秘腹泻腹胀的护理:低压灌肠,禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的护理:观察VS,手术等.,九.护理,其他护理诊断或问题: 1.有感染的危险 与长期卧床,机体抵抗力低下有关 2.知识缺乏 3.便秘/腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱,低K血症,长期卧床有关,副伤寒简介,副伤寒甲、乙 1.发热病程短，毒血症状轻，皮疹出现较早，较多。 2.胃肠道症状明显，可有腹痛，腹泻及呕吐，但肠出血，穿孔少见。 3.确诊依靠细菌培养，肥达氏反应O抗体升高外伴副伤寒甲、乙的H抗体升高 副伤寒丙 1 .临床表现重而复杂，可表现为败血症，发热时间长，可出现多种并发症，肠出血，穿孔少见 2 .确诊依靠细菌培养 3 .抗菌疗程要长，如并发化脓病灶，待脓肿形成要切开引流,谢谢,
