1、腹泻的诊断与治疗,河南科技大学 第一附属医院 消化内科教授 金建军,一 消化道生理 (一) 正常每日进入肠腔的液体食物摄入 2 L唾液 1 L胃液 2 L 9L胆汁 1 L 7L胰液 2 L肠液 1 L,(二)水的吸收 9L 空肠 5-6L 85%回肠 2-3L结肠 100200ml1- 1.5 L 构成大便小肠吸收水的主要机制渗透,伴随着任何溶质的吸收, 水份也再吸收.,(三)电解质的吸收钠: 食物和胃肠液中钠的95 99%被吸收50%空肠 其余回肠 ，结肠。粪便中平均每日4mmol 方式: 在回肠 主动 钠泵(Na+H+交换)在空肠 主动 被动两种形式,钾: 小肠 被动扩散(细胞间隙的紧密
2、连接)结肠 通过载体主动吸收 氯: 空肠 被动吸收回结肠 主动吸收 以 CL- HCO3-交换形式,肠内电解质的转移和吸收机制图 片,二 肠道微生态系统 (一) 概述生态学 生物与生物 生物与环境相互依赖 相互制约的科学 人体有 口腔 四个微 皮肤 生态系 泌尿胃肠道 细菌细胞数达1014 个肠道微生物总重1000g(人体总1271g )占78 %肠道菌有400 500种,正常细菌群 主要正常病毒群 肠道微生态系 正常真菌群正常螺旋体群,少量细菌 数量102/ml 胃的正 种类: a 溶血链球菌 厌氧球菌 常菌群 乳酸杆菌 表皮葡球菌调节因素: 胃酸 胃酸减少 细菌过度生长上段 一般无菌 可有
3、微量厌氧菌 小肠正 和需氧菌 无大肠杆菌 常菌群 下段 数量 种类多104106个/ml 95%是厌氧菌,结肠下段的细菌多于上段 结肠正 粪便中的细菌数多于横结肠内 常菌群 容物的细菌数大量革兰氏阳性菌组成粘膜菌群 粪便正常菌群: 40 %是微生物, 90 % 以上活菌, 95 % 以上专性厌氧菌.,粪便正常菌群的种类:G+厌氧杆菌: 产气真杆菌 双岐杆菌噬乳酸杆菌G+厌氧球菌: 消化链球菌 瘤胃球菌G- 厌氧杆菌: 多形拟杆菌 普通拟杆菌吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌G- 厌氧球菌: 韦荣球菌,(三) 肠道微生态的影响因素演替因素生态平衡因素胎儿肠道是无菌的, 出生几小时后就会有细菌出现, 其来源于
4、周围人和环境胃肠道菌群从出现到峰顶群落阶段叫胃肠道菌群初级演替,(四)演替的影响因素 喂养方式: 母乳富含双岐因子, 母乳喂养小儿肠道中双岐杆菌多.人工喂养 类杆菌,消化链球菌 , 肠球菌多. 饮食: 很多菌群断奶后才能在肠道定植 , 故幼儿断奶后肠道菌群同成人接近. 年龄: 青壮年 肠道菌群稳定儿童时期 双岐杆菌 乳酸菌多 老年人: 肠杆菌 肠球菌 梭菌多,(五) 微生态平衡的影响因素胃酸: 胃酸减少使近端小肠微生物增多 宿 肠蠕动: 减慢-小肠上部细菌过度生长主 胆汁: 可抑制外籍菌 分泌减少小肠上 因 细菌过度生长素 粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植免疫功能: 正常免疫状态,可保护原籍菌抑
5、制外籍菌遗传因素: 先天肠道免疫功能不足,环境因素: 极端环境变化: 航天 极地考察 影响胃肠道菌群 不合适饮食: 饥饿 强制减肥 影响肠道微生态 激动: 胃酸减少 影响生态 微生物因素(正常肠道微生物):排除外籍菌抵抗外籍菌生殖保持原籍菌正常特性,(六) 肠道微生态系统的作用肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构 对宿主的营养作用:供给 微生素 氨基酸 脂质 碳水化合物参与宿主物质代谢：肠道细菌可产生葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇、肠肝循环。内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。,菌群的屏障作用 预防性屏障作用：首先定植 抵抗 外来菌的定植如：福氏志贺菌
6、 沙门菌 白色念珠菌 难辩梭状芽孢杆菌 肉毒杆菌 治疗性屏障作用： 目标菌先定植 肠道正常菌群 从肠道中被驱除。,（七）肠道微生态系统失调的原因 宿主解剖结构的破坏 ：部分肠管切除 免疫功能低下 ：改变肠道微生物分布，免疫抑制剂、激素、放疗、肝硬化、爱滋病 感染：肠道感染 肠粘膜发生解剖和功能改变 抗生素： 长期抗生素 破坏了正常菌群内源性条件致病菌，外源性致病菌大量繁殖,（八）肠道微生态失调的分类1、菌群失调 正常菌群发生质量的变化度失调：正常菌群组成和数量上有变化临床无明显表现 停用抗生素等后可自愈度失调：诱因去除后仍有菌群失调，多有慢性病的表现。度失调：二重感染，正常菌群大部分被抑制 条
7、件致病菌生长急性病状态 伪膜性肠炎,2 定位转移（易位）原定位向周围转移，下-上，浅-深（小肠细菌过度生长结合症） 3 血行感染 菌血症 脓毒败血症 4 易位病灶 正常微生物群在远端脏器或组织形成病灶。,三、腹泻的发病机制 （一）渗透肠腔内存在大量高渗食物或药物肠腔渗透压增高 体液中水大量进入肠腔 腹泻如：口服山梨醇、甘露醇、硫酸镁、先天性乳酸酶缺乏，小肠绒毛萎缩所致双糖酶缺乏,特点： （1）大便量 血浆渗透压 （4）粪便酸度增高，PH、5（正常7） （5）粪便电解质含量不高,（二）分泌性腹泻 定义：由于胃肠道水和电解质分泌过度引起腹泻 胃肠道内分泌激素 胃泌素瘤 vip瘤 胃泌素、血管活性肠
8、肽、降钙素, 5 羟 色胺等 胃肠粘膜细胞分泌 腹泻,肠毒素：各种肠毒素引起粘膜分泌增加，但无损伤。 肠毒素 上皮细胞受体 腺苷环化酶 细胞内 CAMP、CGMP 细胞 分泌 吸收 腹泻 内源性、外源性导致腹泻物质胆酸、脂肪酸、某些泻药 大量进入 结肠 刺激结肠分泌 引起腹泻,分泌性腹泻的特点： （1）大量水样便、无脓血、无腹疼 1L /d （2）禁食2448h ，腹泻不能缓解 （3）粪便含有大量电解质，渗透压与血浆接近 （4）粪便PH值偏碱性或中性（与血浆相似）,（三）渗出性腹泻# 肠粘膜的完整性受到炎症，溃疡等病变的破坏时，可造成大量的渗出 引起腹泻# 肠道局部感染（细菌，病毒，寄生虫真菌
9、（1）病原体 吸附于肠粘膜表面 产生 细胞毒素 肠粘膜细胞变性坏死、蛋白质、粘液渗出 同时 肠蠕动加快 出现腹泻,(2) 病原体 吸附侵入 肠粘膜 繁殖和产生毒素 引起 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻 （3）病原体 侵入 肠粘膜细胞 引起 炎性细胞 侵润 释放 炎性介质 肠粘膜变性、坏死、渗出 腹泻# 非感染性因素 肠粘膜损害、炎性渗出腹泻特点：脓血便、每日大便量少，粪便PH偏碱,(四) 吸收不良性腹泻# 小肠对脂肪、糖类、蛋白质吸收不良、引起腹泻 主要是对脂肪的吸收不良。# 肠内分解和消化功能障碍(1) 慢性胰腺疾病 各种消化酶分泌影响脂肪蛋白质分解 吸收 腹泻(2) 原因 胆道梗阻 胆汁淤积
10、 胆汁进入肠道 影响 脂肪的乳化和吸收 脂肪泻,# 肠粘膜异常 (1) 某些遗传病 引起 某种特定酶的缺陷糖，蛋白质、分解、吸收 腹泻(先天性乳糖酶缺乏症) (2) Whipple 病 肠壁和肠道淋巴结 细胞被吞噬细胞侵润 脂肪代谢障碍 水样泻、脂肪泻 (3) 右心功能不全 肝硬化门脉高压肠粘膜淤血、水肿 影响肠粘膜的吸收 引起腹泻,(五)胃肠运动异常性腹泻胃肠运动过快 食糜没有足够时间被消化和吸收 腹泻例如: 肠易激综合征、甲亢、类癌综合征 、胃泌素瘤、甲状腺髓样癌内分泌物质 引起 胃肠运动加快 腹泻,四、腹泻分类： （一）按腹泻病程分类 急性腹泻 病程 2W迁延性腹泻 病程 2W2M慢性腹
11、泻 病程 2M （二）按病理生理分类渗透性 渗出性 胃肠运动异常分泌性 吸收不良性,*,（三）按病因及解剖部位分类胃源性腹泻肠源性腹泻内分泌失调性腹泻 (甲亢 慢性肾上腺功能低下)功能性腹泻 肠易激综合征（IBS）,五、腹泻的诊断 （一）大便检查（注意事项）选择带有粘液脓血的部分稀汤样便 挑取漂浮或沉淀的絮状成份泔水样便和水样便 留取液体12ml避免标本混有尿液、污水、清洁液、土壤化学物质刺激肠粘膜排出的粪便不可取标本留取后即可送检、常规检查须在30分内完成,大便培养在1小时内完成,（二）乙状结肠镜检查禁忌症肛门、直肠或乙状结肠有急性或化脓性炎症直肠、乙状结肠狭窄出血性疾病大量腹水及腹部巨大肿
12、块孕妇重症高血压及心功能不全体质衰弱,（三）纤维结肠镜检查禁忌症严重心肺功能不全 不能耐受检查者冠心病 且有严重心律紊乱者脑血管意外、全身情况差中毒性急性肠道炎症容易造成肠穿孔者急性肠道大出血 肠内失血过多近期内肠道或盆腔做过手术者重度肠腔狭窄和腹腔内粘连者妊娠期和月经期精神病人不能配合检查者,The Normal Colon and Rectum,The Colon,Ischemic Colitis,Condyloma Acuminatum,（四）钡灌肠检查结肠双对比造影方法造影前准备较重要检查前3d开始食用低纤维素食物检查前一天晚上禁食，可进糖水、果汁等晚上6 时服用5%硫酸镁50ml 或
13、20 % 甘露醇100ml或番泻叶30g，并饮水250ml 在服药后的数小时内每隔半小时饮水或糖水 200 250ml，使总量达15002000ml晚上9时再服缓泻叶,检查当时早晨禁食或可饮用糖水或果汁250ml大约95 %以上的病人可获满意的清洁 效果习惯性便秘者，控制饮食的时间需长些口服泻药后大便45次，稀水状，无粪 块，多能成功 大便次数少于2次者，肠道往往不干净,2、双对比造影的禁忌症危重病人、缺血性心脏病，心功能代偿不良者疑有肠穿孔者严重急性或暴发性溃疡性结肠炎一周内行肠活检者对抗胆碱药物6542有禁忌者,（五）其他检查防真内镜：利用CT、MRI的数据通过特殊处理 ，得出肠腔的三维图
14、像胶囊内镜：口服后连续 8 小时摄影通过计算机复原，待出连续图像。,六、腹泻的治疗 (一) 抗菌药物的使用WHO指出90%腹泻不需要抗菌药物的治疗我国专家指出70% 腹泻不需要抗菌药物的治疗以下原因的腹泻对病人有好处痢疾 霍乱 老人 婴儿沙门氏菌肠炎其他细菌性腹泻之重症原有严重慢性消耗性疾病者,根据经验可先选用抗菌素的情况 (1)便血 (2)有里急后重感 (3)大便镜检白细胞满视野 (4) 大便PH值7以上,常用的临床配伍P67表 72可用于腹泻治疗的三代头孢 头孢噻圬 头孢唑圬 头孢三嗪,(二)腹泻的液体疗法1 、正常人体体液量及其分布(体重%)P71表 77,2 、正常人体水份的来源饮水
15、主要食物中含水主要内生水 少量 3、正常人体的排泄途径尿 主要粪 主要皮肤蒸发 主要肺呼出,4、正常状态下人体水分出入量P72表 78,5、水的调节机制失水 血浆渗透压 刺激下丘脑 渗透压感受器 神 经 ADH失水失钠 血容量下降胸腔大血管 容量感受器右心房 喝水 兴奋口渴中枢 减少尿量,6、液体疗法的目的纠正已发生的液体和电解质缺失、恢复容量渗透压、酸碱度和电解质成份的稳定补充正在由大便和呕吐丢失的液体和电解质供给生理需要量补充营养和热量,7、判断脱水的情况P74表 79 8、判断电解质丢失情况P75表 710 9、判断脱水的性质P76表 711,10、液体疗法的原则首先补充累积丢失随后补充
16、继续丢失和生理需要丢多少、补多少、先盐后糖先浓后淡、先快后慢及时补碱、痉补钙镁见尿补钾、随时调整,12、急性腹泻液体治疗 （1） 补充累积丢失，缺多少补多少，缺什么，补什么按丢失1 kg体重 补充液体1000ml按红细胞压积计算（对低渗性脱水）所测红细胞压积正常红细胞压积体重200正常红细胞压积 kg ml=补液量(ml),正常红细胞压积 男性48 % 女性42 %例：一男性病人体重65kg，测红细胞压积58 % ，求补液量584865 200=2708ml48,根据血钠浓度（适用高渗性）所需补液量=正常体液总量 现有体液总量正常体液总量= 病人原体重 0.6血清钠正常值 现有体液总量= 正常
17、体液总量所测血清钠值,例：男性体重60 kg ，失水后测血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）求补液量正常体液总量=60kg0.6=36 kg 142 现有体液总量= 36 = 33.6 kg152所需液体= 3633.6=2.4kg（2400ml）,若不能知道原有体重，可根据现有体重推算所需补液量(ml)=k 现有体重（ kg ）（所测血清钠值血清钠正常值） （mmol/L）男性K=4 女性 K=3如：现有体重57.5 kg ，需补液量为457.5（152142）=2300mg,对症治疗（止泻药）1、地芬诺脂（苯乙哌啶）抑制肠粘膜感受器，消除蠕动反射，减轻肠道蠕动2.55mg/次
18、 24次/日复方 地芬诺脂2.5mg 阿托品0.025mg2、洛哌丁胺（易蒙停）间接抑制蠕动反射，机理同苯乙哌啶。直接抑制蠕动反射、对前列腺素、霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠过度分泌有显著抑制作用。,首次 4mg ，以后每腹泻一次再 2mg ， 直至腹泻停止，一日用量可1620mg ， 连续 5 天无效则停服。 空腹或饭前半小时服药可提高疗效 ，慢性 腹泻显效后每日给予 25mg ，可长期 维持，但应每日大便后服药以防止便秘。,3 、药用碳 可减轻肠内容物对肠壁刺 激，吸附肠内有害物质 成人每次 1.5一4 g 每日 3次 4 、次碳酸铋 保护黏膜 收敛止泻 成人0.3一0.9 /次 每日3次
19、饭前口服 5 、思密达 加强消化道黏膜屏障3g/次 每日3次,补液种类：等渗性脱水1/2张2/3张 （专著）低渗性脱水 等张 2/3张液（必要时35%盐水）高渗性脱水用1/5 1/3张第一批液体渗透压不应低于1 / 3 张,避免导致细胞水肿若脱水性质无法判断，先按等渗脱水给1/2张,对重症脱水有循环衰竭表现者先采用2:1等张液，成人可用5:4:1等张液儿童20mg/kg 成人1000 1500 ml在一小时内快速滴入补钠补钠量（mmol)=142所测血清钠值（mmol)/L 体重(kg) 0.2氯化钠1g-含钠+17 mmol尿量增多至30 40 ml /小时考虑补钾,1000 ml 液体中加
20、10%氯化钾30 ml 24小时氯化钾总量不超过3 4g 尿比重1.010且病情好转时可以为基本纠正补充继续损失,补充继续损失 准确记录 腹泻 呕吐次数及数量 一般情况下腹泻时每次大便 失水量 儿童约为50 200 ml 成人约为200 800ml 呕吐损失按每100 ml 含生理盐水75 ml 0.15%氯化钾25ml,补充生理需要量 儿童按70 90ml / kg.d 成人按1500 2500ml /日 一般用1/5张 1/4张液 成人每日所需 食盐量约等于 生理盐水1000ml,纠正酸中毒 代谢性酸中毒 碱性物质由大便中丢失 脱水 尿少 酸性代谢产物排出减少 过食少 饥饿性酮体产生 高热
21、 感染 分解代谢 乳酸 脱水程度越重 酸中毒越重,补碱方法应补碱性溶液mmol 数= CO2CP 正常值(mmol) CO2CP 测得值 0.6 体重(kg)应补碱性溶液mmol数=(BE绝对值 3) 体重(kg)1mmol 碱性物质等于5% 碳酸氢钠1.7ml 或11.2%乳酸钠1ml,5%碳酸氢钠1ml/kg 11.2乳酸钠0.6ml/kg 可提高 CO2CP 1mmol/L 一般先给计算量的1/21/3 ,然后酌情调节.纠正低血钾呕吐液中丢失钾钾摄入减少及吸收不良,组织中钾的损失及钾转移补钾 进入 细胞外液 进入 细胞内液 进入离子平衡生理状况下细胞内. 外液中钾平衡约需15h病理情况下
22、需要45h ,甚至48 d因此,补充血钾正常后仍应继续补钾46d对持续腹泻或饮食量不足补钾时间更长,补钾掌握 “ 四不宜 ”不宜过快 不宜过早不宜过量 不宜过浓细胞外液钾总量为60 mmol/L如果静脉补钾过快，血清钾在短期内迅速升高，可引起致命后果。,补充方法： 补钾量（mmol）=（正常钾实测钾） 0.4 体重（kg）+40 氯化钾0.2 0.3/kg.d相当15 % 氯化钾12 ml/kg. d 静脉补钾最大浓度1.5g/h 全天量补入的时间要68h,若血钾 2.5mmol/L心电图T波低宽,出现U 波 补钾量可增加至4 6mmol /L /kg.d ( 尿量正常者浓度 0.4% 滴速
23、2 g/h ) 亦可在排尿前适量补充心电图恢复 立即停止高浓度补钾,补充钙镁久泻不愈 营养不良-易发生低镁手足抽搐经多次补钙不缓解可能合并低镁顽固性低钾静脉补钾 不能纠正可能合并低镁 成人肌痉挛 儿童手足抽搐缺钙的表现,1、10%葡萄糖酸钙10ml 稀释后缓慢静点2、25%硫酸镁0.20.4 ml/kg 稀释为10%浓度静点3、若低钾、低镁同存 选门冬氨钾镁稀释10倍后静点4、镁易引起血压下降,（三）腹泻病的营养治疗1、腹泻导致营养不良的原因摄入不足：恶心 呕吐 纳差 饥饿疗法分解代谢增强 体内能量缺乏 机体动员加强营养成分的丢失 腹泻每日丢失热量2092 2910 kj 或500 600kc
24、l 每日丢失的蛋白质相当于500ml 血浆的蛋白含量吸收障碍 各种成份都有不同程度吸收障碍,2、肠内营养急性腹泻期，仍有50 %以上摄入营养 吸收肠道内营养能促进胃肠功能的恢复肠道内营养促进受损肠粘膜修复肠腔内营养物质的直接刺激诱导作用刺激肠细胞释放胃肠营养激素的间接作用通过神经血管机制,3、能量计算方法 1 kcal =4.18 kJ 1克蛋白质4 kcal= 16.7 kJ 1 克脂肪9 kcal= 37.7 kJ1克碳水化合物 4 kcal= 16.7 kJ,4、能量供给标准中国标准三大营养分配101 表719,5 、要素饮食组成：葡萄糖或蔗糖（无乳糖）中链脂肪酸 氨基酸或蛋白水解物几乎
25、不需要胃肠消化便可在小肠上部吸收肠粘膜破坏重 胰消化酶缺乏也可耐受不含蛋白质和长肽 抗原性小 较少发生过敏肠功能修复优于静脉营养 方便一般采用鼻饲24h 均可输入,6 静脉营养10%脂肪乳剂23g /（kg.d）复方结晶氨基酸22.5g /（kg.d）葡萄糖1215g /（kg.d）电解质 各种维生素适量液体120150ml/（kg.d）热卡209376J/（kg.d）5090Cal /（kg.d）严重低蛋白血症静脉用人体蛋白 血浆严重贫血者可输新鲜血,(四)腹泻的生态治疗调整肠道菌群 恢复正常的生态平衡抵御病原菌定制侵袭,有利于控制腹泻常用生态制剂 :单一菌种多元菌种,1 双歧杆菌类金双歧胶
26、囊 长双歧杆菌0.5亿% ,保加利亚乳酸杆菌 三联活菌 嗜热链球菌丽珠肠乐 活菌制剂含双歧杆菌0.5亿/粒，12粒/次 早晚餐后一次米雅BM细粒 酸菌 进入 肠道 产生双歧杆菌 乳酸杆菌耐酸 耐热 800C30 9010对各种抗生素有较强的耐受性故与抗生素合用不影响其生物活性降低伪膜性肠炎的发生率,2、乳酸杆菌类乐托尔:灭活后冻干制剂 50亿乳酸菌/胶囊多维乳酸菌制剂(咪爱): 含有大量活性乳酸菌及少量粪链球菌 枯草杆菌 维生素锌 钙乳酶生: 活乳酸菌制剂 300万个/片乳酸菌素片: 以天然鲜牛乳为原料制 嚼碎,3 、 复合制剂培菲康: 含双歧杆菌 嗜乳酸杆菌 粪链球菌活菌胶囊210/粒 35
27、粒/次聚克通 含乳酸杆菌 嗜酸乳杆菌 乳链球菌活菌2104个/粒 不受胃酸影响对5类14种抗生素 有抵抗力多维乳酸菌制剂 每袋乳酸菌1.5亿 粪链球菌1.5亿 枯草杆菌0.15亿,4、其他整肠生 活菌制剂 地衣芽孢杆菌促菌生 活菌制剂 需氧芽孢杆菌 5、生态制剂作用产生一些抑菌物质造成肠道低氧 促进有益厌氧菌生长，间 接抑制致病菌增加局部的 lgA含量 增加免疫屏障刺激活性产酸菌丛的生长免疫刺激作用,6 、理想微生态制剂判断标准主要成份是原籍菌随宿主共同进化占位密度大 即数量最多几乎没有免疫原性专性厌氧菌活菌制剂 且活菌数量多活菌存活时间长 即制剂效期长影响因素少,(五)对因治疗1、轮状病毒性
28、肠炎A 、 RNA 病毒 A 组 1973 澳大利亚Bishop 发现引起婴幼儿腹泻B 、1983 中国洪涛发现 成人腹泻C 、1980 Saif 发现 散发病例,1、V 结合 十二指肠 空肠上皮细胞受体 进入上皮细胞 复制 细胞受损 乳糖酶 蔗糖 乳糖（不能消化吸收） 糖类滞留 肠腔渗透压 液体进入肠腔 腹泻 2 、乳糖 进入 结肠 细菌分解 渗透压进一步腹泻 3 、V 内毒素样作用 细胞内 C 2+ 水平 小肠黏膜Camp 分泌 腹泻,B 、抗病毒制剂利巴韦林（病毒唑）对RNA DNA均有作用1015/（kg.d kg.d ）分23次肌注 或静滴35 d聚肌胞 2ml /次 每日肌注一次
29、35 d潘生丁 抑制RNA 合成 35mg/kg.d 分3次抗轮转病毒免疫牛初乳：1g+60ml 无菌蒸馏水 6ml/次 3次/日 3d淮 山药粉 10g+水 粥状或奶状 饭前服 3次/日，3d,C、禁食 812 h 减少乳糖 蔗糖D、微生态制剂：轮状病毒腹泻时肠道 益生菌数量明显下降,2 、细菌性痢疾 A 痢疾杆菌 志贺菌属 G 杆菌、侵袭性 肠毒素痢疾杆菌 经口 肠腔 粘附 肠上皮细胞 繁殖固有层 粘膜 炎症、坏死、溃疡痢疾杆菌 产生 肠毒素 抑制 蛋白合成 肠上皮细胞死亡 粘膜 炎症、坏死、溃疡 痢疾杆菌 裂解 内毒素 吸收入血 引起机体全身微循环障碍痢疾杆菌 肠毒素 肾小球上皮细胞、某
30、些细胞 损伤 溶血性尿毒症综合征、血小板减少性紫癜,3 抗生素诺氟沙星 成人0.4 2次/日氧氟沙星 成人0.3 2次/日环丙沙星 成人0.6 2次/日复方新诺明 成人0.6 2次/日严重者 头孢塞亏 头孢曲松 头孢唑亏中毒性菌痢 6542 （重症 成人2060mg/次 儿童2-3mg/kg,次 .轻成人20 mg/次，儿童0.5-1mg/kg,次 ;iv q10-15分面色好转 微红 四肢末梢暖可延长为q1h 稳定 q4h24h激素 氢考 地米 甲基强地松龙, 难辩梭状芽孢杆菌肠炎 1、特点：腹泻、水样便、大便可排出膜状物又称伪膜性结肠炎传染源：病人及带菌者传播途径：粪 口 易感人群住院患者
31、（主要）,2、病原菌 A 毒素 肠毒素 腺体分泌 粘膜损伤炎症 B 毒素 细胞毒素 加重粘膜病变细胞崩解脱落蠕动改变因子 刺激肠肌收缩加剧腹痛 腹泻不稳定因子 作用不祥 3、病变部位：乙状结肠 直肠 个别在小肠,4、可诱发本病的抗生素青霉素 半合成青霉素 头孢菌素氯霉素 林可霉素 四环素 氨基糖甙类半合成青霉素 头孢菌素 林可霉素 最多 5、确诊方法：大便细菌培养毒素检测 ELISA法 AB,6、治疗 （1）立即停用有关抗生素 （2）如病情仍需要，改为很少诱发本病的抗生素 （3）不要用抑制肠蠕动的药：6542 阿托品 易蒙停 （4）抗生素 万古霉素 12/d，分4次。儿童20-40mg/kg.
32、d 分2-4次；疗程710d甲硝唑 0.250.5g 3次/d 710d消胆胺 4g /次 4次/d 7d （5）微生态制剂 米雅BM 培菲康,肠结核： （1）有下例特征可考虑A、慢性腹疼、腹泻 腹胀或腹泻与便秘交替伴发热、盗汗等结核中毒症状。B、右下腹压痛，能触及肿块、索条状物D、X线检查多处肠段有钡剂充盈缺损、狭窄或激惹现象，肠镜检查有溃疡，息肉样隆起及瘢痕狭窄。E、结核菌素试验阳性及免疫学试验阳性。,（2）最终诊断符合下列之一A、病变组织中找到结核杆菌B、病变组织细菌培养或动物接种阳性C、显微镜下见有结核结节或干咯样坏死D、手术中确实发现病变，并取肠系 膜淋巴结活检证实有结核病变,（3）
33、抗结核治疗异烟肼 成人 0.30.6g/d 儿童 10 20mg/(kg.d) 顿服链霉素 成人 0.751.0g/d儿童 2030mg/(kg.d) im gd利福平 成人 0.450.6g/d 儿童 10 15mg/(kg.d) 顿服,乙胺丁醇 成人 0.45 0.6g/d 儿童 15 20mg/(kg.d) 顿服 吡嗪酰胺 成人 0.75 1.0g/d 儿童 1520mg/(kg.d) 分23次/服 对氨水物酸 成人 8 12g/d儿童 200300mg/(kg.d)分23次/服,(4)初治二种方案异烟肼+利福平+乙胺丁醇(链霉素)治疗三个月异烟肼+利福平 续六个月异烟肼+利福平+吡嗪酰
34、胺+乙胺丁醇(链霉素) 治疗三个月异烟肼+利福平 治疗三个月,5、金黄色葡萄球菌 （1）机理：A、金黄色葡萄球菌素所致的食物中毒B、长期应用广谱抗生素后所致的菌群失调应用广谱抗生素特 临床有腹泻、海水样便、发热等怔 严重可有循环衰竭、休克、大量血便大便镜检有革兰氏阳性球菌大便培养有金葡菌生长,（3）治疗A、抗生素诱发者 停用抗生素 清淡饮食静脉补液 纠正酸中毒 电介质紊乱B、抗金葡菌治疗 最好根据药敏耐酶半合成青霉素 苯唑西林C、头孢类D、万古霉素 成人0.5 q6h 5-7dE、去甲万古霉素0.4 相当于0.5万古霉素F、肠道生态制剂 培菲康 整肠生 促菌生,6 真菌性腹泻 (1) 诱因 广
35、泛应用: 广谱抗生素 抗肿瘤药肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 放射治疗 (2) 种类 白色 念珠菌性肠炎组织胞浆菌性肠炎 (3)主要症状 腹疼 腹泻(糊状或水样血便或脓血便)粪便检查大量念珠菌肠 肠粘膜糜烂 小溃疡白色伪膜,(4)治疗A、停用抗生素 免疫抑制剂B、克霉唑 成人13 g /日 儿童2060mg/kg,分3次3wC、制霉菌素 成人50100万单位 3次/d 7dD、伊康唑 成人100200mg 1/d 7dE、氟康唑 成人50100mg 1/d 7dF、酮康唑 成人0.20.4 g /d 分2次儿童510mg/kg 含3-4次服,7、阿米巴性腹泻 病原：溶组织阿米巴 有滋养体与包囊两期
36、，大小滋养体和包囊3型 大滋养体：寄生于结肠肠腔和肠壁内，称 浸袭型，有致病性，具有浸袭破坏组织能力。 小滋养体：寄生于盲肠和升结肠内，称肠型 一般无致病力，不吞红细胞。 包囊：称传播型， 对外界抵抗力强。,机理：包囊 吞噬 胃 小肠 胰蛋白酶作用滋养体 结肠 抵抗力强 变包囊抵抗力弱侵袭肠粘膜 排出溶解组织 释放溶酶体酶，溃疡形成 透明质酸酶，产生肠炎 伪足运动腹泻,特点: 普通型: 腹泻 恶臭稀便 水样便 痢疾样果酱样 中毒症状轻 不发热大便有滋养体 暴发型: 起病急 高热 肠麻痹 腹部绞疼大便血水样 恶臭 里急后重脱水 电介质紊乱 肝肿大 肠出血 白细胞总数 中粒 肠功能紊乱,治疗 甲硝
37、咪唑 成人 0.4-0.8g 3次/日 7d儿童 50mg/(kg.d) 分三次7d妊娠3个月内 哺乳期妇女忌用 甲硝磺酰咪唑 成人 2g 35d儿童50mg/(kg.d) 晨服 依米丁 成人 60mg 1次/日 儿童 1mg/(kg.d) im 6d,卡巴砷 0.25g/次 2次/d-10d 巴龙霉素 0.5g/次 4次/d 7-10d 原则: 急性型 甲硝咪唑+依米丁或其他 暴发型 甲硝咪唑+巴龙霉素or其他广谱抗生素 慢性型 甲硝唑 1or2疗程或换其他,麸质过敏性肠炎(乳糜泄) （1） 是一种遗传性终身疾病主要对麦胶（面筋）过敏 （2） 特点：有吸收不良的证据小肠粘膜特征性改变饮食中去
38、除麸质治疗有效除外其他吸收不良原因抗麦胶蛋白lgA,lgG抗体、抗硬蛋白lgG抗体, 抗肌内膜抗体 增高,（3）治疗严格限制进食麸质食物 用大米、玉米替代补充维生素B、A、K及E、铁剂 叶酸,Whipple 病（肠道脂代谢障碍）（1）本病是一种多系统疾病，可累及许多器官，小肠粘膜几乎均受累，肠壁增厚，水肿、粘膜变平、肠粘膜固层有大量的PAS染色阳性的巨嗜细胞浸润，并可检出G+的棒状杆菌（whipple杆菌），浸润使淋巴管阻塞，粘膜下淋巴管扩张，肠系膜淋巴结肿大。,（2）特点：脂肪泻 伴有关节炎 发热等肠外脏器受累表现。 （3）抗生素治疗有效：青霉素 四环素红霉素 头孢 链霉素 柳氮磺胺吡啶均敏
39、感,10、溃疡性结肠炎 （1）柳氮磺胺吡啶片 成人 0.51g / 次 24g/日儿童50-75mg/kg.d 分3-4次开始时可减少量，1周左右加至足量，待症状控制后剂量减办，直至症状完全缓解 （2）5氨基水杨酸（艾迪莎）（莫沙拉秦）23g /日 分23次饭后服 儿童酌减5氨基水杨酸灌肠剂 栓剂 坐剂 适用直肠乙状结肠病变,（3）肾上腺皮质激素 限于重症或SASP治疗无效者氢化可的松 250300mg地塞米松 10mg+葡萄糖液 静点症状改善即改为强的松 40-60mg/日48周后逐渐减量，乃至停药如不能完全停药，可用小剂量隔日1次维持,病变限于直肠或左侧结肠者 琥珀酸氢化可的松保留灌肠或直
40、肠内点滴 100mg+生理盐水150ml 每日两次 23周后改用每日一次 症状缓解后逐渐减量停药 一般疗程36周,4、免疫抑制剂 （1）硫唑嘌呤 50100mg/日 （2）6硫基嘌呤 初 0.5mg/kg/日 最大 2mg/kg/日 疗效常在用药后 23个月显示，疗程 1年。（3）环孢素A 直接作用于活动的T细胞并抑制其分泌白介素2及T细胞生成因子，对体液免疫反应也有抑制作用3-8mg/kg.分次口服，疗程3月,5、手术指征 A、严重并发症 如：中毒巨结肠 结肠穿 孔，反复大出血 B、重症暴发型结肠炎积极内科治疗2周仍无效者 C、慢性病例久治不愈，影响劳动、学习 D、病程10年以上有发生癌变危
41、险者 E、已并发结肠癌变者,10、克罗恩病 （1） 饮食疗法成人能改善营养状态，儿童有利于恢复生长发育。 尽可能鼓励其与正常人一样进食适量补充各种维生素及微量元素,（2）药物SASP 46g/日 分3次饭后服用症状减轻后剂量减半，一般疗程3个月5氨基水杨酸（艾迪莎）23g/日 分23次饭后服 儿童减半肾上腺皮质激素 免疫抑制剂用法同溃疡性结肠炎,抗生素： 对本病所引起的腹内脓肿及小肠细菌过 度繁殖所致吸收不良有一定效果。有人 说对发热或右下腹压痛用之。 甲硝唑： 对并发瘘管及肛周病时有用,11 肠易激综合征 (1) 精神疗法:信任感 劳逸结合保证睡 眠 (2) 患者对食物的适应能力差对腹疼 腹
42、泻者 免吃生冷食物对腹泻者 限制纤维素的蔬菜和水果对便秘者 增加纤维素食物对腹胀者 减少致肠道产气增加食物(豆类 豆制品 卷心菜),(3) 药物治疗A 、对精神紧张 睡眠欠佳者安定10mg 睡前服 多塞平25mg奋乃静 2mg 3次/日 B 、以腹疼为主者阿托平0.3mg 3次/日6542 10mg 3次/日盐酸2甲苯咪脲 2mg 4次/日,C 、以腹泻为主者溴化赛米托品 50mg 3次/日饭前色甘酸二钠 200mg 4次/日对腹泻粘液便者有效 D 、以便秘为主的治疗康赐尔(纯天然纤维素)6g 13次/日 餐后半小时甘露醇粉 24g 3次/日福松 10g 1次/日,E、钙通道阻滞剂(解痉)匹维嗅胺(得舒特)50100mg 3次/日 进餐时服维抗帕米(异博定) 硝苯吡啶 F、胃肠道运动节律调节剂曲美布汀 0.10.2 3次/日乐健素 60-120mg 3次/日 解痉泽马可 （马来酸替加色罗）高选择性5-HT4 受体部分激动剂全新胃肠动力感觉调节剂（便秘者最好）26mg 2次/日,
