1、风疹流行病个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.病例调查情况1.1 报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口1.2 调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口1.3 病例姓名： 1.4 联系人姓名： 1.5 性别 （1）男 （2）女 口1.6 发病地址： 1.7 居住地址： 1.8 是否流动人口 （1）是 （2）否 （3）不详 口如果是，来自哪个省： 口口口口口口1.9 出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口1.10 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口l.11 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口1.12 咳嗽 （1）有 （2）无 （3）不详 口1.
2、13 卡他症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口1.14 眼结膜炎 （1）有 （2）无 （3）不详 口1.15 淋巴结肿大 （1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部） （2）无 （3）未检查 口1.16 是否死亡 （1）是 （2）否 （3）不详 口1.17 是否接种过风疹疫苗 （1）是 （2）否 （3）不详 口如果接种过，则： 1.17.1 免疫史来源 （1）接种证 （2）接种卡 （3）家长回忆 （4）其他 口1.17.2 接种剂次 （1）1 剂 （2）2 剂 （3）2 剂以上 （4）不详 口1.17.3 最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口1.18 与确诊的风疹病人在 14-21
3、天接触史 （1）有 （2）无 （3）不详 口1.19 是否暴发 （1）是 （2）否 （3）不详 口1.20 验是室否检采标本 （1）是（填写实验室检测部分） （2）否（转到分类部分 口2.1 采集血清标本 （1）是 （2）否 口2.2 实验室级别 （1）省级 （2）地市级 口2.3 收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口2.4 标本状况 （1）合格 （2）不合格 （3）不详 口2.5 实验室结果：风疹 IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口2.6 实验室结果：麻疹 IgM （1）阳性 （2）阴性 （3）待定 口2.7 实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口3.分类3.1 病例分类结果 （1）确诊 （2）排除 （3）待定 （4）不详 口3.2 如果是确诊病例，依据 （1）实室确诊 （2）临床确诊 （3）临床诊断 口3.3 如果是排除病例，依据 （l）风疹 （2）其他 （3）不详 口调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月
