1、食管癌规范化诊治1 食管癌基本情况1 食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但是中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。特别是我县农村食管癌的发病是癌症之最。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，胸外科医务人员的重要任务。2 流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危
2、险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。3 食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。2 术语和定义食管癌 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。食管鳞状细胞癌 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。早期食管癌 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。Barrett 食管 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett 食管炎、食
3、管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。3 规范化诊治流程食管癌诊断与治疗的一般流程 4 诊断依据高危因素： 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。症状： 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。体征：大多数食管癌病人无明
4、显相关阳性体征。临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 影像学检查：a) 食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。电子胃镜以及病理学检查是诊断食管癌的黄金手段。对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。b) CT 检查：胸部 CT 检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。CT 能够观察肿瘤外侵范围，T 分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处
5、转移者，可以避免不必要的探查术。c) 超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。食管癌的大体分型早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断a) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。b) 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部 CT 检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。病理诊断根据临床症状、体
6、征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。a) 纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。b) 临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。鉴别诊断1 食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。2 贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。3 食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机
7、会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。4 食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。5 食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X 线检查表现为“涂抹征” ，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠 X 线检查和食管镜检查。6 其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及 X 线检查和食管镜检查来鉴别。治疗原则临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做 Karnofsky 或 ECOG评分。食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。9 食管癌的预防避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。
