1、煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书建设项目名称 神木县惠宝煤业有限公司资源整合项目 建设单位（公章） 神木县惠宝煤业有限公司 申 请 日 期 2014 年 9 月 15 日 填 写 说 明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管
2、部门指国有企业集团公司（总公司） ；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。项目名称 神木县惠宝煤业有限公司煤矿煤炭资源整合项目工程地址 神木县孙家岔镇乔家塔行政村项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 法定代表人 高计军 项目负责人 孙龙庆联系人 彭永贵 联系电话 13892258511总投资概算(万元) 63047.71 万元 其中：职业卫生投资 3152.38 万元实际总投资(万元) 77270.78 万元 其中：职业卫生实际投资 4636.24 万元建设单位地址 神木县孙家岔镇乔
3、家塔行政村 邮政编码 719314报告编制单位 审核机关职业病危害预评价报告审核审核时间 审核批准文号设计单位 天地科技股份有限公司 审查机关 陕西省煤炭工业 管理局职业病危害建设项目职业病防护设施设计审查 审查时间 2010 年 5 月 审查批准文号 陕煤局发（2010） 114 号职业病危害控制效果评价单位 陕西安科安全生产技术研究所有限公司职工总人数 男 女职业病危害接触人数 289 283 6上岗前体检人数 289 283 6体检合格人数 289 283 6职业健康检查职业禁忌症人数 0 0 0受培训负责人 孙龙庆 培训单位 神木县惠宝煤业 有限公司职业卫生培训应培训人数 289 实际
4、培训人数 289职业病防治计划和实施方案 有 无设置或指定的职业卫生管理机构 有 无职业卫生管理制度和操作规程 有 无职业卫生档案和健康监护档案 有 无职业卫生管理措施职业病危害事故应急救援预案 有 无申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函 （2 份） 2. 建设项目职业病防护设施设计专篇审查批复文件（复印件） （2 份） 3. 建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件） （2 份） 4. 建设项目职业病危害控制效果评价报告 （2 份） 5. 职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见 （2 份） 6. 建设单位对职业病危害控制效果评价报告的审查意见 （2 份） 7. 建设单位对建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告 （2 份） 8. 建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件） （2 份） 9. 其他相关材料 （2 份）主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （单位公章）年 月 日
