DB23T - 养老评估师服务标准.docx

1、ICS 03.080.01 A16 D B 23黑 龙 江 省 地 方 标 准DB 23/ TXXXXXXXX养老评估师服务标准（报批稿） XXXX - XX - XX 发布 XXXX - XX - XX 实施黑 龙 江 省 质 量 技 术 监 督 局 发 布DB23/ TXXXXXXXX前 言本 标 准 按 照 GB/T 1.12009给 出 的 规 则 起 草 。 本标准由哈尔滨医科大学大庆校区提出。 本标准由大庆市市场监督管理局归口。 本标准起草单位：哈尔滨医科大学大庆校区、大庆市质量技术监督检验检测中心标准化所。 本标准主要起草人：孙玉静、吕雨梅、王冠宇、韩永奎、周郁秋、崔玉霞。I 2

2、 DB23/ TXXXXXXXX养 老 评 估 师 服 务 标 准1 范围本标准规范了养老评估师的评估指标、 评估总结及建议， 以及评估信息使用与管理、 评 估争议的处理。 本标准适用于黑龙江省从事养老评估的人员。 2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅所注日期的版本 适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件， 其最新版本 （包括所有的修改单） 适用于本文件 。 GB/T15624.1-2003 服 务 标 准 化 工 作 指 南 第 一 部 分 ： 总 则 MZ/T039-2013 老 年 人 能 力 评 估 3 术语和定义下列术语和定义适用于本标

3、准。 3.1养老评估师经 养 老 服 务 行 业 部 门 培 训 并 获 得 有 关 机 构 的 资 格 认 定 ， 可 从 事 评 估 服 务 工 作 的 人 员 。 DB34/T2626-2016， 3.2 3.2养老评估的客户接 受 养 老 评 估 服 务 的 老 年 人 和 家 属 。 DB23/T1866-2017， 3.2 3.3入院评估入院时 应对老人进行入院评估， 事先应向老年人和送养人解释评估的目的和要求， 并取 得老年人合作。 评估可以分阶段、 分次进行， 也可以由不同评估师完成 。 全面的评估应在 十 四天内完成， 所有健康资料由完成评估的评估师确认， 并建立健康档案 。

4、 DB13/T1603-2012， 4.1.1 3.4例行评估3 DB23/ TXXXXXXXX主要回 顾和总结老年人目前面临的主要健康问题， 评估结束后应在健康档案中作阶段小 结 。 例 行 评 估 每 年 应 不 少 于 一 次 。 DB13/T1603-2012， 4.1.2 3.5即时评估当老年 人健康出现重大变化或危急状况时进行的评估。 评估时应首先回顾老年人既往健 康情况、 目前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾计划， 如请 医 生 会 诊 应 在 健 康 档 案 中 同 时 记 录 会 诊 情 况 。 DB13/T1603-2012， 4.1.3 4 养老

5、评估师从业资格4.1 机构 应获得民政部门的资格认证或委托。 4.2 证件满足下列情况之一即可： a) 具 有 医 学 或 护 理 学 学 历 证 书 ； b) 获 得 社 会 工 作 者 资 格 证 书 ； c) 获 得 民 政 部 颁 发 的 高 级 养 老 护 理 员 资 格 证 书 。 4.3 评估人员满足下列情况，但不限于： a) 遵 守 职 业 道 德 ， 保 证 评 估 资 料 的 真 实 、 有 效 和 可 靠 ； b) 规 范 着 装 ， 佩 戴 有 身 份 标 识 的 证 件 ， 态 度 和 蔼 ； c) 使 用 老 年 人 可 以 理 解 的 语 言 ， 并 随 时 解

6、释 和 澄 清 老 年 人 的 疑 问 。 4.4 评估室满足下列情况，但不限于： a) 应 设 有 谈 话 和 处 置 空 间 ， 采 光 通 风 良 好 ， 附 近 有 卫 生 间 ； b) 基本设备 参照医疗机构基本标准（试行） 的相关条款执行； c) 谈 话 场 所 应 禁 止 吸 烟 。 4.5 技术满足下列情况，但不限于： a) 掌 握 相 关 心 理 测 量 的 原 理 和 技 术 ； b) 掌 握 无 菌 技 术 、 血 压 测 量 等 基 础 护 理 、 相 关 医 疗 护 理 技 术 和 医 疗 仪 器 的 使 用 ； c) 掌 握 健 康 评 估 知 识 ； d) 评估内

7、容所涉及的技 术标准应参 照临床医 疗内科常规 、 临床医疗 外科常规 、 临床 医疗护理常规和康复医学的相应规定执行。 5 评估内容和要求5.1 日常生活活动4 DB23/ TXXXXXXXX5.1.1 进食评估老年人如何将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活动中进食部分内容。 a) 在 合 理 的 时 间 内 独 立 进 食 准 备 好 的 食 物 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 进 食 过 程 中 需 要 一 定 帮 助 ， 如 协 助 把 持 餐 具 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 缺 失 ； c) 需 极

8、大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 ， 或 有 留 置 营 养 管 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.1.2 洗澡评估老年人如何进行全身洗浴或淋浴， 按照 MZ/T039-2013 日 常生活活动中洗澡部分的内容。 a)准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自 己 独 立 完 成 洗 澡 过 程 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b)在 洗 澡 过 程 中 需 他 人 帮 助 ， 程 度 等 级 评 判 为 缺 失 。 5.1.3 修饰评 估 老 年 人 如 何 管 理 个 人 卫 生 ， 包 括 梳 头 、 刷 牙 、 剃 须 、 化 妆 、 洗 脸 、 剪

9、 手 指 甲 等 ， 按 照MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中 修 饰 部 分 的 内 容 。 a) 可 自 己 独 立 完 成 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 需 他 人 帮 助 ， 程 度 等 级 评 判 为 缺 失 。 5.1.4 穿衣评估老年人如何穿脱衣裤、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜等，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中穿衣部分的内容。 a) 可 独 立 完 成 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 能自己穿 脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/ 鞋带、拉拉链，程度等级评判为中度缺失； c) 需 极 大 帮 助 或 完 全

10、 依 赖 他 人 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.1.5 大便控制评估老年人大便控制情况，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中 大 便 控 制 部 分 的 内 容 。 a) 可 控 制 大 便 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 偶尔失控 （每周1 次 ） ，或需要他 人提示，程度等级评判为中度缺失； c) 完 全 失 控 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.1.6 小便控制评估老年人小便控制情况，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中 小 便 控 制 部 分 的 内 容 。 a) 可 控 制

11、小 便 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 偶尔失控 （每天1 次 ，但每周1 次） ，或需要 他人提示，程度等级评判为中度缺失； c) 完 全 失 控 或 留 置 导 尿 管 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.1.7 如厕评估老年人如厕情况， 包括去厕所、 解开衣裤、 擦净、 整理衣裤、 冲水等， 按照 MZ/T039-2013日常生活活动中如厕部分的内容。 a) 可 独 立 完 成 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 需 他 人 搀 扶 去 厕 所 、 需 他 人 帮 忙 冲 水 或 整 理 衣 裤 等 ， 程 度 等 级 评 判 为 中

12、度 缺 失 ； c) 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5 DB23/ TXXXXXXXX5.1.8 床椅转移评估老年人床椅转移情况，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中 床 椅 转 移 部 分 的 内 容 。 a) 可 独 立 完 成 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 需 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 缺 失 ； c) 较 大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶 和 帮 助 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.1.9 平地行

13、走评估老年人平地走动或使用拐杖、 乘坐轮椅的情况， 若使用轮椅， 则评估其使用轮椅的控制 能力，按照 MZ/T039-2013 日常生活活动中平地行走部分的内容。 a) 可 独 立 在 平 地 上 行 走 45 米 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用 拐杖、助行器等辅助用具，程度等级评判为轻度缺失； c) 因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐 在轮椅上自行移动，程度等级评判为中度缺失； d) 完 全 依 赖 他 人 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失

14、。 5.1.10 上下楼梯评估老年人上下楼梯情况，按照 MZ/T039-2013 日 常 生 活 活 动 中 上 下 楼 梯 部 分 的 内 容 。 a) 可独立上 下楼梯（连续上下 10 15 个台阶） ， 程度等级评判为正常； b) 需 他 人 搀 扶 ， 或 扶 着 楼 梯 、 使 用 拐 杖 等 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 缺 失 ； c) 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 缺 失 。 5.2 精神状态5.2.1 认知功能评估老年人认知功能，通过画钟测验、回忆词语等测验方式，按照 MZ/T039-2013 精 神 状 态

15、 中认知功能部分的内容。 a) 画钟正确 （画出一个闭锁圆，指针位置准确） ，且能回忆出 23 个词，程度等级评判为 正常； b) 错误（画 的圆不闭锁或指针位置不准确） ，或 只回忆出 01 个词，程度等级评判为中度 障碍； c) 已 确 诊 为 认 知 障 碍 ， 如 老 年 痴 呆 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 障 碍 。 5.2.2 攻击行为评估老年人是否存在攻击行为，包括身体攻击行为和语言攻击行为，按照 MZ/T039-2013 精 神状态中攻击行为部分的内容。 a) 无身体攻击行为（如打、踢、推、咬、抓、摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威 胁、尖叫） ， 程度等级评判

16、为正常； b) 每 月 有 几 次 身 体 攻 击 行 为 ， 或 每 周 有 几 次 语 言 攻 击 行 为 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 异 常 ； c) 每 周 有 几 次 身 体 攻 击 行 为 ， 或 每 日 有 语 言 攻 击 行 为 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 异 常 。 5.2.3 抑郁症状评估老年人的抑郁症状， 如情绪低落、 不爱说话、 有自杀念头或自杀行为， 按照 MZ/T039-2013精神状态中抑郁症状部分的内容。 6 DB23/ TXXXXXXXXa) 无 抑 郁 症 状 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 情 绪 低 落 、 不

17、爱 说 话 、 不 爱 梳 洗 、 不 爱 活 动 ， 程 度 等 级 评 判 中 度 异 常 ； c) 有 自 杀 念 头 或 自 杀 行 为 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 异 常 。 5.3 感知觉与沟通5.3.1 意识水平评估老年人的意识状态，如神志清醒、嗜睡、昏睡、昏迷，按照 MZ/T039-2013 感 知 觉 与 沟 通中意识水平部分的内容。 a) 神 志 清 醒 ， 对 周 围 环 境 警 觉 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈 或执行指令，停止刺激后又继续入睡，程度等级评判为轻

18、度障碍； c) 昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后 可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态，程度等级评判为中度障碍； d) 昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应，程度 等级评判为重度障碍。 5.3.2 视力评估老年人在充足光线下的视力 （允许正常佩戴眼镜或其它视力辅助器具， 应以佩戴后视力 为准） ，按照 MZ/T039-2013 感知觉与沟 通中视力部分的内容。 a) 能 看 清 书 报 上 的 标 准 字 体 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 能 看 清 大 字 体 ， 但 看 不 清 书

19、报 上 的 标 准 字 体 ， 程 度 等 级 评 判 为 轻 度 障 碍 ； c) 视 力 有 限 ， 看 不 清 报 纸 大 标 题 ， 但 能 辨 认 物 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 障 碍 ； d) 辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状，程度等级评判为 重度障碍； e) 没 有 视 力 ， 眼 睛 不 能 跟 随 物 体 移 动 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重 度 障 碍 。 5.3.3 听力评估老年人的听力 （允许平时使用助听器， 应以佩戴助听器的听力为准） ， 按照 MZ/T039-2013感知觉与沟通中听力部分的内容。 a) 可 正 常

20、 交 谈 ， 能 听 到 电 视 、 电 话 、 门 铃 的 声 音 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 在 轻 声 说 话 或 说 话 距 离 超 过 2 米 时 听 不 清 ， 程 度 等 级 评 判 为 轻 度 障 碍 ； c) 正 常 交 流 有 些 困 难 ， 需 在 安 静 的 环 境 或 大 声 说 话 才 能 听 到 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 障 碍 ； d) 讲 话 者 大 声 说 话 或 说 话 很 慢 ， 才 能 部 分 听 见 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 障 碍 ； e) 完 全 听 不 见 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重

21、 度 障 碍 。 5.3.4 沟通交流评估老人沟通交流，包括非语言沟通的能力，按照 MZ/T039-2013 感 知 觉 与 沟 通 中 沟 通 交 流 部分的内容。 a) 无 困 难 ， 能 与 他 人 正 常 沟 通 和 交 流 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助，程度等级评判为轻 度异常； c) 表 达 需 要 或 理 解 有 困 难 ， 需 频 繁 重 复 或 简 化 口 头 表 达 ， 程 度 等 级 评 判 为 中 度 异 常 ； d) 不 能 表 达 需 要 或 理 解 他 人 的 话 ， 程 度 等 级

22、评 判 为 重 度 异 常 。 7 DB23/ TXXXXXXXX5.4 社会参与5.4.1 生活能力评估老年人的生活能力，按照 MZ/T039-2013 社 会 参 与 中 生 活 能 力 部 分 的 内 容 。 a) 除个人生 活自理外 （如饮食、 洗漱、 穿戴、 二便） ， 能料理家务 （如做饭、 洗衣） 或当 家 管理事务，程度等级评判为正常； b) 除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理，程度等级评判为轻度障 碍； c) 个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好，程度等级评判为中度 障碍； d) 个人基本 生活事务能自理 （如饮食、 二便） ， 在 督

23、促下可洗漱， 程度等级评判为重度障碍； e) 个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助，程度等级评判 为极重度障碍。 5.4.2 工作能力评估老年人工作能力，原来熟悉的脑力工作或体力技巧性工作，按照 MZ/T039-2013 社会参 与中工作能力部分的内容。 a) 原 来 熟 练 的 脑 力 工 作 或 体 力 技 巧 性 工 作 可 照 常 进 行 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 原 来 熟 练 的 脑 力 工 作 或 体 力 技 巧 性 工 作 能 力 有 所 下 降 ， 程 度 等 级 评 判 为 轻 度 障 碍 ； c) 原来熟练的脑力工作或体力

24、技巧性工作明显不如以往，部分遗忘，程度等级评判为中度 障碍； d) 对 熟 练 工 作 只 有 一 些 片 段 保 留 ， 技 能 全 部 遗 忘 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 障 碍 ； e) 对 以 往 的 知 识 或 技 能 全 部 磨 灭 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重 度 障 碍 。 5.4.3 时 间 /空 间 定 向评估老年人时间观念和空间定向，按照 M Z/T039-2013 社会参与中时间/空间定向部分的内 容。 a) 时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位，程度等 级评判为正常； b) 时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时

25、相差几天，可单独来往于近街，知道现住 地的名称和方位，但不知回家路线，程度等级评判为轻度障碍； c) 时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能单独在家附近行动，对 现住地只知名称，不知道方位，程度等级评判为中度障碍； d) 时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左邻右舍间串门，对现住 地不知名称和方位，程度等级评判为重度障碍； e) 无 时 间 观 念 ， 不 能 单 独 外 出 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重 度 障 碍 。 5.4.4 人物定向评估老年人的定向能力，按照 MZ/T039-2013 社 会 参 与 中 人 物 定 向 部 分 的 内 容

26、 。a) 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义，可分辨陌生人 的大致年龄和身份，可用适当称呼，程度等级评判为正常； b) 只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人，程度等级评 判为轻度障碍； c) 只能称呼 家中人， 或只能照样称呼， 不知其关系， 不辨辈分， 程度等级评判为中度障 碍 ； 8 DB23/ TXXXXXXXXd) 只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人，程度等级评判为重度障 碍； e) 只 认 识 保 护 人 ， 不 辨 熟 人 和 生 人 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重 度 障 碍 。 5.4.5 社会

27、交往能力评估老年人的社会交往能力，按照 MZ/T039-2013 社会参与中社会交往能力部分的内容。a) 在 社 会 环 境 有 一 定 的 适 应 能 力 ， 待 人 接 物 恰 当 ， 程 度 等 级 评 判 为 正 常 ； b) 能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语，程度 等级评判为轻度障碍； c) 脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗，程度等 级评判为中度障碍； d) 勉 强 可 与 人 交 往 ， 谈 吐 内 容 不 清 楚 ， 表 情 不 恰 当 ， 程 度 等 级 评 判 为 重 度 障 碍 ； e) 难 以 与

28、人 接 触 ， 程 度 等 级 评 判 为 极 重 度 障 碍 。 5.5 疾病与用药5.5.1 疾病诊断评 估 与 记 录 老 年 人 主 要 的 疾 病 诊 断 ， 如 痴 呆 、 精 神 疾 病 、 慢 性 疾 病 等 。 5.5.2 用药情况评估与 记录老年人 3 天来使用的 所有处方药和非处方药 （药店买的） 、 药物名称、 剂量、 给药途径、用药频率、药物过敏等。 5.6 健康问题5.6.1 跌倒评 估 老 年 人 过 去 90 天内是否出现跌倒，跌倒次数等。5.6.2 疼痛评 估 老 年 人 过 去 3 天疼痛出现的频率、强度、可控性等。5.6.3 睡眠评 估 老 年 人 是 否

29、 存 在 入 睡 困 难 或 维 持 睡 眠 有 困 难 、 早 醒 等 睡 眠 问 题 。5.7 评估总结及建议养老评估师对评估结果进行总结并提出建议， 参照DB 31/T684-2013中， 评 估参数项目总结及 养老服务建议部分内容。 a) 结束后记录评估结果并签字负责，不同评估师对同一老年人分阶段进行评估应分别签字 负责； b) 对 评 估 对 象 的 能 力 等 级 进 行 评 判 ， 对 主 要 参 数 项 目 给 予 评 语 ； c) 对 提 供 的 服 务 内 容 及 服 务 形 式 提 出 建 议 ， 并 描 述 原 因 。5.8 评估信息的使用与管理最终评估信息的使用与管理

30、应满足下列情况： a) 评 估 结 果 不 应 以 任 何 目 的 传 播 或 泄 露 ； 9 DB23/ TXXXXXXXXb) 评 估 信 息 应 纳 入 个 人 健 康 档 案 管 理 ， 保 存 期 不 应 少 于 十 五 年 。 5.9 评估争议的处理评 估 结 果 争 议 的 处 理 方 法 ， 参 照 DB31/T684-2013评 估 争 议 的 处 理 部 分 内 容 。 a) 评估对象及其法定监护人对首次评估或持续评估的结论有异议时，应在收到评估结论告 知单之日起 10 个 工 作 日 内 申 请 复 核 评 估 ； b) 复 核 评 估 结 论 为 本 次 评 估 的 最

31、 终 结 论 。 10 DB23/ TXXXXXXXX被评估者的基本信息表A 老 年 人 基 本 信 息 表姓名 性别 1 男 2 女 出生日期 年月日 身份证号码 社保卡号 联系方式 常住地址 民族 1 汉族 2 少数民族 文化程度 1 文 盲 及 半 文 盲 2 小 学 3 初中 4 高 中 /技 校 /中 专 5 大 学 专 科 及 以 上 6 不 详 宗教信仰 0 无 1 有 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧 偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 居住状况 1 独居 2 与 配 偶 /伴 侣 居 住 3 与 子 女 居 住 4 与 父 母 居 住 5 与兄弟姐妹居住 6 与 其 他

32、亲 属 居 住 7 与 非 亲 属 关 系 的 人 居 住 8 养 老 机 构 医疗费用支 付方式 1 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 2 城 镇 居 民 基 本 医 疗 保 险 3 新 型 农 村 合 作 医 疗 4 贫困救助 5 商 业 医 疗 保 险 6 全 公 费 7 全自费 8 其他： 经济来源 1 退 休 金 /养 老 金 2 子 女 补 贴 3 亲 友 资 助 4 其 他 补 贴 痴呆 0 无 1 轻 度 2 中度 3 重 度 精神疾病 0 无 1 精 神 分 裂 症 2 双相情感障碍 3 偏 执 性 精 神 障 碍 4 分裂情 感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精 神

33、 发 育 迟 滞 伴 发 精 神 障 碍 慢性疾病 疾病与用药 用药情况 过去 3 天 所 有 使 用 的 处 方 及 非 处 方 药 物 的 名 称 及 剂 量 跌倒 0 无 1 发 生 过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 疼痛 0 无 1 发 生 过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 健康状 况 （近30 天 内 ） 失眠 0 无 1 发 生 过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次以上 评估基本信息表评估基准日期 年月日 评估原因 1 入 院 评 估 2 例 行 评 估 3 即 时 评 估 4 出 院 评 估 5 因 评 估 结 果 有 疑

34、 问 进 行 的 复评 信息提供者及联系人信息信息提供者姓名 信息提供者与老人关系 1 配偶 2 子女 3 其 他 亲 属 4 雇 佣 劳 动 者 5 其 他 联系人姓名 联系人电话 家庭住址 评 估 者 签 名 ： 11 DB23/ TXXXXXXXXB1 日常生活活动评估表B 老 年 人 能 力 评 估 表10 分 ， 可 独 立 进 食 （ 在 合 理 的 时 间 内 独 立 进 食 准 备 好 的 食 物 ） 5 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 进 食 过 程 中 需 要 一 定 帮 助 ， 如 协 助 把 持 餐 具 ） B.1.1 进食：指用餐具将食物 由容器送到口 中、咀嚼、吞咽

35、 等过程 分 0 分 ， 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 ， 或 有 留 置 营 养 管 5 分 ， 准 备 好 洗 澡 水 后 ， 可 自 己 独 立 完 成 洗 澡 过 程 B.1.2 洗澡 分 0 分 ， 在 洗 澡 过 程 中 需 他 人 帮 助 5 分 ， 可 自 己 独 立 完 成 B.1.3 修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 分 0 分 ， 需 他 人 帮 助 10 分 ， 可 独 立 完 成 5 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 能 自 己 穿 脱 ， 但 需 他 人 帮 助 整 理 衣 物 、 系 扣 /鞋 带 、 拉拉链） B.1.4 穿衣： 指穿脱衣服、

36、系 扣、拉拉链、穿 脱鞋袜、系鞋带 分 0 分 ， 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 10 分 ， 可 控 制 大 便 5 分，偶尔失 控（每周1 次） ，或需 要他人提示 B.1.6 小便控制 分 0 分 ， 完 全 失 控 ， 或 留 置 导 尿 管 10 分 ， 可 独 立 完 成 5 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 去 厕 所 、 需 他 人 帮 忙 冲 水 或 整 理 衣 裤 等 ） B.1.7 如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、 整理衣裤、冲水 分 0 分 ， 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 15 分 ， 可 独 立 完 成 1

37、0 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 或 使 用 拐 杖 ） 5 分 ， 需 极 大 帮 助 （ 较 大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶 和 帮 助 ） B.1.8 床椅转移 分 0 分 ， 完 全 依 赖 他 人 B.1.9 平地行走 分 15 分 ， 可 独 立 在 平 地 上 行 走 45m 12 DB23/ TXXXXXXXX10 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 因 肢 体 残 疾 、 平 衡 能 力 差 、 过 度 衰 弱 、 视 力 等 问 题 ，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分 ， 需 极 大 帮 助 （ 因 肢 体 残 疾 、

38、平 衡 能 力 差 、 过 度 衰 弱 、 视 力 等 问 题 ， 在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分 ， 完 全 依 赖 他 人 10 分 ， 可 独 立 上 下 楼 梯 （ 连 续 上 下 10 15 个 台 阶 ） 5 分 ， 需 部 分 帮 助 （ 需 他 人 搀 扶 ， 或 扶 着 楼 梯 、 使 用 拐 杖 等 ） B.1.10 上下楼梯 分 0 分 ， 需 极 大 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 B.1 11 日 常生 活 活动总分 分 上述 10 个 项 目 得 分 之 和 B.1 日常生活活 动分级 级 0 能 力 完 好 ： 总 分 100 分 1

39、 轻 度 受 损 ： 总 分 65 95 分 2 中 度 受 损 ： 总 分 45 60 分 3 重 度 受 损 ： 总 分 40 分 B2 精 神 状 态 评 估 表“我说三样东西， 请重复一遍， 并记住， 一会儿会问您” ： 苹果、 手表、 国 旗 (1)画 钟 测 验 ： “请 您 在 这 儿 画 一 个 圆 形 的 时 钟 ， 在 时 钟 上 标 出 10 点 45分” 测验 (2)回忆词语 ： “现在请您 告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答： 、 、 （不必按顺序） 0 分 ， 画 钟 正 确 （ 画 出 一 个 闭 锁 圆 ， 指 针 位 置 准 确 ） ， 且 能 回

40、 忆 出 2 3 个评分 词 B.2.1 认知功能 分 1 分 ， 画 钟 错 误 （ 画 的 圆 不 闭 锁 ， 或 指 针 位 置 不 准 确 ） ， 或 只 回 忆 出 0 1个词 13 DB23/ TXXXXXXXX2 分 ， 已 确 诊 为 认 知 障 碍 ， 如 老 年 痴 呆 0 分 ， 无 身 体 攻 击 行 为 （ 如 打 /踢 /推 /咬 /抓 /摔 东 西 ） 和 语 言 攻 击 行 为 （ 如骂人、语言威胁、尖叫） 1 分 ， 每 月 有 几 次 身 体 攻 击 行 为 ， 或 每 周 有 几 次 语 言 攻 击 行 为 B.2.2 攻击行为 分 2 分 ， 每 周 有

41、 几 次 身 体 攻 击 行 为 ， 或 每 日 有 语 言 攻 击 行 为 0 分 ， 无 1 分 ， 情 绪 低 落 、 不 爱 说 话 、 不 爱 梳 洗 、 不 爱 活 动 B.2.3 抑郁症状 分 2 分 ， 有 自 杀 念 头 或 自 杀 行 为 B.2.4 精 神 状 态 总分 分 上述 3 个 项 目 得 分 之 和 B.2 精 神 状 态 分 级 级 0 能 力 完 好 ： 总 分 为 0 分 1 轻 度 受 损 ： 总 分 为 1 分 2 中 度 受 损 ： 总 分 2 3 分 3 重 度 受 损 ： 总 分 4 6 分 B3 感知觉与沟通评估表0 分 ， 神 志 清 醒

42、， 对 周 围 环 境 警 觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分 ， 昏 睡 ， 一 般 的 外 界 刺 激 不 能 使 其 觉 醒 ， 给 予 较 强 烈 的 刺 激 时 可 有 短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 B.3.1 意识水平 分 3 分 ， 昏 迷 ， 处 于 浅 昏 迷 时 对 疼 痛 刺 激 有 回 避 和 痛 苦 表 情 ； 处 于 深 昏 迷 时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目 的评估） 0 分 ， 能 看 清 书 报

43、 上 的 标 准 字 体 1 分 ， 能 看 清 楚 大 字 体 ， 但 看 不 清 书 报 上 的 标 准 字 体 2 分 ， 视 力 有 限 ， 看 不 清 报 纸 大 标 题 ， 但 能 辨 认 物 体 B.3.2 视力： 若 平 日 带 老 花 镜 或 近 视 镜 ， 应 在 佩 戴 眼 镜 的 情 况 下评估 分 3 分 ， 辨 认 物 体 有 困 难 ， 但 眼 睛 能 跟 随 物 体 移 动 ， 只 能 看 到 光 、 颜 色 和 形状 14 DB23/ TXXXXXXXX4 分 ， 没 有 视 力 ， 眼 睛 不 能 跟 随 物 体 移 动 0 分 ， 可 正 常 交 谈 ，

44、能 听 到 电 视 、 电 话 、 门 铃 的 声 音 B.3.3 听力： 若平时佩戴助听 1 分 ， 在 轻 声 说 话 或 说 话 距 离 超 过 2 米时听不清 器，应在佩戴助 2 分 ， 正 常 交 流 有 些 困 难 ， 需 在 安 静 的 环 静 或 大 声 说 话 才 能 听 到 听器的情况下评 3 分 ， 讲 话 者 大 声 说 话 或 说 话 很 慢 ， 才 能 部 分 听 见 估 分 4 分 ， 完 全 听 不 见 0 分 ， 无 困 难 ， 能 与 他 人 正 常 沟 通 和 交 流 B.3.4 沟 通 交 1 分 ， 能 够 表 达 自 己 的 需 要 及 理 解 别

45、人 的 话 ， 但 需 要 增 加 时 间 或 给 予 帮 助 流 : 包 括 非 语 言 2 分 ， 表 达 需 要 或 理 解 有 困 难 ， 需 频 繁 重 复 或 简 化 口 头 表 达 沟通 分 3 分 ， 不 能 表 达 需 要 或 理 解 他 人 的 话 0 能 力 完 好 ： 意 识 清 醒 ， 且 视 力 和 听 力 评 为 0 或 1， 沟 通 评 为 0 1 轻 度 受 损 ： 意 识 清 醒 ， 但 视 力 或 听 力 中 至 少 一 项 评 为 2， 或 沟 通 评 为 1 2 中度受损： 意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或 沟通评为 2， 或嗜睡，视力或听

46、力评定为 3 及 以 下 ， 沟 通 评 定 为 2 及 以 下 3 重度受损： 意识清醒或嗜睡， 但视力或听力中至少一项评为 4， 或沟通 评B.3 感知觉与沟 通分级 级 为 3， 或 昏 睡 /昏 迷 B4 社会参与 0 分 ， 除 个 人 生 活 自 理 外 （ 如 饮 食 、 洗 漱 、 穿 戴 、 二 便 ） ， 能 料 理 家 务 （ 如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分 ， 除 个 人 生 活 自 理 外 ， 能 做 家 务 ， 但 欠 好 ， 家 庭 事 务 安 排 欠 条 理 2 分 ， 个 人 生 活 能 自 理 ， 只 有 在 他 人 帮 助 下 才 能 做 些 家 务

47、 ， 但 质 量 不 好 3 分 ， 个 人 基 本 生 活 事 务 能 自 理 （ 如 饮 食 、 二 便 ） ， 在 督 促 下 可 洗 漱 B.4.1 生活能力 分 4 分 ， 个 人 基 本 生 活 事 务 （ 如 饮 食 、 二 便 ） 需 要 部 分 帮 助 或 完 全 依 赖 他 人 帮助 0 分 ， 原 来 熟 练 的 脑 力 工 作 或 体 力 技 巧 性 工 作 可 照 常 进 行 1 分 ， 原 来 熟 练 的 脑 力 工 作 或 体 力 技 巧 性 工 作 能 力 有 所 下 降 2 分 ， 原 来 熟 练 的 脑 力 工 作 或 体 力 技 巧 性 工 作 明 显 不

48、 如 以 往 ， 部 分 遗 忘 3 分 ， 对 熟 练 工 作 只 有 一 些 片 段 保 留 ， 技 能 全 部 遗 忘 B.4.2 工作能力 分 4 分 ， 对 以 往 的 知 识 或 技 能 全 部 磨 灭 15 DB23/ TXXXXXXXX0 分 ， 时 间 观 念 （ 年 、 月 、 日 、 时 ） 清 楚 ， 可 单 独 出 远 门 ， 能 很 快 掌 握 新 环境的方位 1 分 ， 时 间 观 念 有 些 下 降 ， 年 、 月 、 日 清 楚 ， 但 有 时 相 差 几 天 ； 可 单 独 来 往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 B.4.3 时间/空间 2 分

49、 ， 时 间 观 念 较 差 ， 年 、 月 、 日 不 清 楚 ， 可 知 上 半 年 或 下 半 年 ； 只 能 单 独 在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分 ， 时 间 观 念 很 差 ， 年 、 月 、 日 不 清 楚 ， 可 知 上 午 或 下 午 ； 只 能 在 左 邻 右舍间串门，对现住地不知名称和方位 定向 分 4 分 ， 无 时 间 观 念 ， 不 能 单 独 外 出 0 分 ， 知 道 周 围 人 们 的 关 系 ， 知 道 祖 孙 、 叔 伯 、 姑 姨 、 侄 子 侄 女 等 称 谓 的 意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分 ， 只 知 家 中 亲 密 近 亲 的 关 系 ， 不 会 分 辨 陌 生 人 的 大 致 年 龄 ， 不 能 称 呼 陌 生人 2 分 ， 只 能 称 呼 家 中 人 ， 或 只 能 照 样 称 呼 ， 不 知 其 关 系 ， 不 辨 辈 分 3 分 ， 只 认 识 常 同 住 的 亲