1、1附件 1项目名称节能审查意见落实情况自查报告（样本）建设单位：建设单位负责人：（签字）建设单位联系方式：年 月 日2承诺书我单位承诺对所提供的XXX项目节能审查意见落实情况自查报告中所有内容与本项目实际建设情况相符，若有不符或隐瞒，我单位承担全部法律责任。特此承诺！项目建设单位（盖章）：日期：3自查报告提纲(参考)一、项目建设单位概况项目建设单位名称、法定代表人、项目联系人及联系方式。项目建设单位总体情况介绍。二、项目概况项目名称，建设地点，项目性质，建设规模及内容。项目开工、竣工等工程进展情况；现阶段生产负荷或产能产量情况；项目年综合能源消费量等。三、项目建设方案以节能报告及节能审查意见确
2、定的总平面布置、工艺技术和建设方案（包括主装置、辅助和附属设施）为依据，对照项目设计、施工和竣工技术等资料，明确落实情况。项目建设方案对比表名称 节能审查方案 实施情况 落实情况四、主要耗能设备及其能效水平4以节能审查阶段确定的设备型式、效率、能效等级等为依据，要对照实际采用耗能设备的技术协议、供货合同、设备铭牌等资料，明确耗能设备实际能效水平。主要耗能设备能效水平对比表节能审查要求 实施情况工艺/用能系统设备名称安装地点 型式/型号 能效值/能效等级 型式/ 型号能效值/能效等级落实情况五、节能措施以节能审查阶段提出的节能措施和建议为依据，对照项目设计、施工和竣工技术资料，明确各项节能措施落
3、实情况。节能措施落实情况对比表内容 序号 节能审查确定节能措施 项目实际实施方案 落实情况123节能技术措施123节能管理措施六、计量器具配备以用能单位能源计量器具配备和管理通则（GB 17167）和行业相关计量标准为依据，对照项目能源计量器具的配备情况，分析5判断项目的落实情况。计量器具配备落实情况对比表节能审查/标准要求配备率 实际配备率能源种类用能单位 主要次级用 能单位 主要用能 设备 用能单位 主要次级用 能单位 主要用能 设备验收结果电力煤炭固态能源原油液态能源天然气气态能源水载能工质七、项目能效水平以节能审查意见确定的项目总体能效、主要工序（装置）能效为依据，对照项目性能试验或额定工况运行数据和国家/行业能效标准，明确项目能效落实情况。项目能效指标对比表能效指标 单位 审查意见批复值 性能试验值/运行值 标准先进值（引用标准）八、项目年综合能源消费量根据节能审查阶段确定项目综合能源消费量和项目实际年综合能源消费量填写（建成未满一年或未达产可根据能效指标和产能6折算至一年达产状态）。项目年综合能源消费量节能审查批复值 实际消费名称 能源消费种类 计量单位实物量 折标系数 折标准煤 实物量 折标系数 折标准煤输入输出当量值 当量值综合能源消费量 等价值 等价值
