1、新生儿静脉营养一、定义： 机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 2、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。全静脉营养： 1、慢性肠梗阻 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、大面积烧伤 5、坏死性小肠结肠炎 6、体重小于 1kg 的极低出生体重儿 部分静脉营养： 1.日龄一周内的早产儿，出生体重 10001500g 之间，热卡摄入90Cal/kg.d 2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入80Cal/kg.d 3、相对禁忌症 1、黄疸 2、肝功能异常 3、循环衰竭 4、肾功能衰竭，BUN12.5mg/L 5、高脂血症
2、6、血小板减少 7、出生三天内的极低体重儿 4、输入途径： 1、中心静脉 2、周围静脉 五、液量（见表一） 新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异，不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg）液量与热卡供给之比值为 1.5ml/1kal 六、热卡 正常新生儿所需热卡为 110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为 50kal/kg.d。在 TPN 实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d 可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过 60%。热卡供给比例：蛋白质 20%，碳水化合物3550%，脂肪 4050%。 七、静脉营养成分 1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓
3、度在早产儿应10%，足月儿12.5%。起始点糖速度在足月儿为 8mg/kg.min，早产儿为 6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖7mmol/L,如尿糖+，血糖7.22mmol/L 应减少糖的输入，血糖11.11mmol/L 应加用胰岛素 0.250.5/kg。 2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过 50Kal/Kg/d 时可开始应用。开始 0.5g/kg/d，以 0.5-1g/kg/d 速度递增，最大用量 2.5g/kg/d，使用时氨基酸终浓度2-2.5%。 3、脂肪：现多用 10%Intralipid，开始 0.5g/kg/d，以0.5g
4、/kg/d 速度递增，递增至最大量 3g/kg/d，与其他营养成分混合后于 24 小时内匀速输入。 4、电解质和各种微量元素及维生素： 应用电解质时注意钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子150mmol/L，二价离子4mmol/L。 微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d；安达美：用于儿童及成人 10ml/日或体重小于10kg 者 1ml/kg.d。 维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型新生儿 1ml/kg.d；维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型 新生儿 5-7ml/d。 5、其他：
5、肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g 脂肪乳加 1mg 肝素。 胰岛素：仅在出现高血糖时用。 全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量。 八、并发症 1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡。2、感染：穿刺局部感染及败血症。 3、机械性：栓塞、血栓形成。 九、静脉营养期间的监测 1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况 2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查 12 次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查12 次电解质、BUN、血糖、，每周查 1 次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶
6、原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。 新生儿皮下坏疽诊疗常规1、临床表现 （一）症状 1、高热、可达 3839。2、食欲不佳，拒乳，哭闹不安，可出现腹胀、腹泻、呕吐。 3、如合并败血症时表现为嗜睡，呼吸困难，口唇发绀，腹胀，引起溶血时可出现黄疸。 4、晚期可出现中毒性休克，因呼吸和肾功衰竭而死亡。（二）体征 1、皮下坏疽病变部位多在颈背、臀、腰骶骨及会阴部。2、典型表现为炎症局部皮肤广泛红肿、边界不清、触之有硬肿感，中央部位皮肤色暗红、质软、触之有皮肤与皮下分离的感觉，或漂浮感。如病变继续发展，漂浮感也不断扩大。当晚期时，因皮下组织广泛坏死，皮肤呈黑紫
7、色，坏死严重者中央皮肤呈黑色焦痂，与健康皮肤形成分界线，脱落，使局部形成大面积的溃疡。 3、少数病例，红肿范围较大，炎症浸润重，呈现蜂窝组织炎而无中央软化区。 4、在体质较好，免疫力强的患儿，能使病变局限，形成脓肿，预后较好。 5、炎症面积按烧伤面积计算方法计算，超过 10以上者，属重症患儿。 二、实验室及其他检查 （一）血液检查：血常规可见血红蛋白降低，白细胞总数升高，出现核左移和中毒颗粒。 （2）细菌培养：局部分泌物和血细菌培养可见金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌或大肠杆菌生长，需测药物敏感试验。 三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断根据上述局部典型病变，诊断一般不困难。每当新生儿有发热、哭闹、拒乳时，
8、应作全身检查，注意好发部位皮肤有无病变。 （二）鉴别诊断 1、尿布疹：局部红而不肿，全身无感染现象。 2、新生儿硬肿症：皮肤肿而不红，也无感染现象，但应注意有时可与硬肿症同时合并皮下坏疽。 3、新生儿丹毒：皮肤皮纹变粗，境界十分清楚，中央无漂浮感。 四、治疗 治疗原则：包括早期多处小口切开引流，抗生素，输血等治疗。 （一）常规治疗 1、抗生素：一般选用二种抗生素联合静滴（根据病原菌及药物敏感性）。 2、支持疗法：少量多次输血或血浆，注意热量和维生素的补充，必要时可采用静脉营养。 （二）切开引流 1、当皮肤出现暗红及漂浮感时，应早期切开引流。 2、每个切口长约 11.5cm，间距不能小于 2cm
9、，以免皮肤血运不佳坏死；切口要多，可遍及炎症病区，切至炎症和健康皮肤交界处，边切边填塞凡士林纱条以止血，外加纱布和棉垫压迫包扎。 3、切开后应每日换药一次，室温在 25以上，可用4042生理盐水浸浴清洗伤口内脓汁，改善局部血运，促使肉芽生长。 4、如坏死皮肤已脱落，浸浴后可用紫外线照射局部创面。（三）植皮治疗：如有大片皮肤坏死留有较大创面时，可行植皮以缩短愈合时间，防止败血症和晚期瘢痕挛缩的发生。 新生儿颅内出血诊疗常规新生儿颅内出血是新生儿期常见的严重疾患，主要表现为硬脑膜下出血、蛛网膜下出血、脑室周围一脑室内出血、脑实质出血、小脑出血及混合性出血。临床可分为缺氧性及产伤性，前者多见于早产儿
10、，后者多见于足月儿及异常分娩（以臀位居多）新生儿。近年来由于产前监护技术的进步，因产伤所致的硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血已较少见；由缺氧引起的室管膜下出血脑室内出血（SEHIVH）已成为新生儿颅内出血的主要病理类型。在孕龄不足 32 周或体重1500g 的低出生体重儿中，其发病率可达 4050，病死率约为 50。 一、诊断 （一）病史：母亲有异常分娩史、患儿有产伤或窒息史。（二）症状：可以无临床症状或体征，或可急剧恶化，患儿可出现不安、脑性尖叫和颅内压增高症状。危重病儿常表现为： 1急剧恶化型：在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍，呼吸暂停，光反射消失，凝视，肌张力严重低下或周身强直性
11、抽风，前囟紧张或隆起，可致突死。 2断续进展型：症状在数小时至数天内断续进展，表现为神态异常，四肢张力低下，但不昏迷，可存活或进一步恶化死亡。部分幸存者可有脑性瘫痪、癫痫或脑积水等后遗症。 （三）辅助检查 1脑脊液检查：脑室内及蛛网膜下腔出血时脑脊液可呈血样或黄色，新鲜脑脊液发现皱缩红细胞有诊断意义。其他类型出血脑脊液往往正常。 2计算机断层摄影（CT）及 B 型超声检查：可精确诊断病变类型、部位及程度，并可对预后作出估价。 一般按 Papile 分级： I 级为单纯室管膜下出血，可为单侧或双侧； 级为室管膜下出血破入脑室，但无脑室扩大； 级为两侧脑室均有出血伴脑室扩张； 级为脑室内出血伴脑实
12、质血肿。 3颅透照试验有助于硬膜下血肿、脑穿透畸形或脑积水的诊断。 4连续观察头围变化有助于监测脑室作体积的变化。二、鉴别诊断 （一）新生儿败血症：有脐部或其他部位感染史，伴黄疽、感染中毒症状。血培养或血常规等化验检查有助于鉴别。 （二）脑膜炎：有神经系统症状及颅内压增高体征，但发病较晚，中毒症状明显，脑脊液中有白细胞增加，细菌培养和涂片可助诊断。 （三）呼吸系统病变如肺透明膜病、肺炎等多有呼吸增快等呼吸系统症状，而神经系统症状及体征较少，病史与胸部摄片可鉴别。 三、治疗 （一）加强护理：保持安静，减少干扰，保证液体及热卡供给。注意保暖及呼吸道通畅。 （2）对症治疗：有凝血障碍时，肌肉或静脉注射维生素K1510mg，并输新鲜血或血浆每次 10ml/kg。有惊厥时给予苯巴比妥或安定等镇静药。有脑水肿症状者可给地塞米松，首剂 12mg 静脉注射，以后按 0.20.4mg/kg 给予；必要时慎用甘露醇。有硬脑膜下血肿时，可行硬膜下穿刺，一般放液量不宜超过 15ml。反复腰穿放脑脊液可降低颅内压、维持脑的血流灌注，但对此法尚存在争议。 四、预防 （一）加强产前及产时监护，避免窒息。 （2）有凝血障碍患儿，及早应用维生素 K。 （三）防止快速过量扩容。
