1、附件 2：申请日期： 申请编号： 建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（）“ 网上办事”中“在线受理” 栏目直接进行网上填报，打印或者填写。 “主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、 签字笔签署姓名， “（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。二、本申请书封面中的“申请日期”、 “申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。三、 “建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设
2、地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“”内打 “”，可多选；（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算 ”中的总投资 金额、安全 设施投资金额和职业病防护设施投资金额。四、 “申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型” 所列第 1、2、3、4 类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施设计审查申请和职业病防护设施设计审查申请。申请单位应当在 “危化方面”栏中的“危险化学品建 设项目安全 设施设计审查” 和“职卫方面”栏中的
3、“ 职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查”选项前的“” 内打“” ；（二）职业病危害严重的非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施设计审查申请。申请单位应当在“职卫方面”栏中的“职业病危害 严重建设项目职业病防护设施设计审查” 选项前的 “”内打“”。五、 “申请单位”栏“申请单位”是指危险化学品建 设项目安全监督管理 办法（国家安全监管总局令第 45 号）、 建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法（国家安全监管总局令第 51 号）规定的建设单位。（一）名称、地址、所在区县：分别填写申请单位“企业法人营业执照”、 “营业执照”、 “企 业名称 预先核准通知书”或者“ 事业单位法人
4、证书”上的名称和住所及申请单位在本市所在的区县的名称；（二）区域位置：按照申请单位地址在本市的所处区域，在相应选项前的“”内打“” ；（三）工业园区（41 个开发区 105 个地块）：填写申请单位地址在本市所处的开发区和地块的名称；申请单位地址不在工业园区内的，填写“ 不在工业园区内”；（四）行业代码（大类）、行业代码（小类）：依照国民经济行业分类与代码（GB/T4754-2011），填写申 请单位的行业代码；（五）经营范围：填写申请单位“企业法人营业执照”、 “营业执照” 上的经营范围；申请单位持有“ 企业名称预 先核准通知书” 的，填写拟定的经营范围；申请单位属于事业单位的，填写“事业单位
5、法人证书”上的业务范围；（六）经济类型：依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字 201186 号），填写企业登记注册类型；申请单位属于事业单位的，填写“ 事业单位”；（七）工商注册号：填写申请单位“企业法人营业执照” 、“营业执照” 上的注册号；申请单位持有“ 企业名称预 先核准通知书” 的，填写“尚未取得” ；申请单位属于事业单位的，填写“无”；（八）组织机构代码：填写申请单位“组织机构代码证” 上的组织机构代码；申请单位尚未取得“ 组织机构代 码证” 的，填写“尚未取得 ”；（九）其他栏目按照申请单位的实际情况填写。六、 “建设项目所在单位”、 “申请单位主管部
6、门”栏（一）“建设项 目所在单位”是指申请单位依法设立的分支机构。 “申请单位主管部门”是指申 请单位的上级 主管部门（单位）；（二）“建设项 目所在单位”、 “申请单位主管部门” 栏参照“申请单位”栏的要求填写；（三）申请单位未设立分支机构或者无上级主管部门（单位）的，相应栏目不需填写。七、 “建设项目安全设施设计单位”、 “建设项目职业病防 护设施设计单位” 栏（一）参照“申 请单位” 栏的要求填写。（二）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病防护设施设计单位” 栏。八、 “建设项目安全条件审查”、 “建设项目职业病危害 预评价报告审核” 栏（一）安全评价报告编制单位、职业病危害预评价报
7、告编制单位：分别填写承担该建设项目安全评价和职业病危害预评价的单位的名称；（二）其他栏目：依照建设项目安全条件审查和职业病危害预评价报告审核的批复文件的相应内容填写；（三）非危险化学品项目仅需填写“建设项目职业病危害预评价报告审核” 栏。九、 “危险化学品基本理化性能指标”、 “辅助工程情况 ”、“危险化学品储运技术要求”、 “安全管理制度” 、“危 险化学品事故应急救援措施”、 “生产（存储）装置设施情况”、 “工 艺流程简介” 、“技术及来源简介” 和“建设项目生 产、储存区周边状况”栏（一）按照建设项目的实际情况填写；（二）非危险化学品建设项目不需填写。十、 “建设项目（可能）产生或者存
8、在的易燃易爆物品 ”、“建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素”栏：填写建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品和放射性职业病危害因素的名称，建设项目不产生或者存在易燃易爆物品、放射性职业病危害因素的，在相应栏内填写“ 无” 。十一、栏目尺寸不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书 的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不 编制页码，其他 页编制申 请书的自然页码。十二、 填写说明、 申报材料目录供申请单位填写申请书和准备申报材料时依照，不用提
9、交。项目名称建设地址建设项目基本情况 项目性质 新建 改建 扩 建 技 术改造 技 术引进项目类型 1.危险化学品生产项目 2.危险化学品储存项目 3.伴有危险化学品产生的化工建设项目 4.危险化学品长输管道项目 5.非危险化学品建设项目总投资概算安全投资概算职业卫生投资概算危化方面 危 险化学品建设项目安全设施设计审查申请事项 职卫方面 职业病危害严重建设项目职业病防护设施设计审查名称地址所在区县区域位置 内 环 内中环 中外环 外环外工业园区（41 个开发区 105 个区块）行业代码（大类）行业代码（小类）经营范围申请单位邮政编码 经济类型法定代表人 身份证号码项目负责人 身份证号码安全生
10、产负责人 身份证号码职业卫生负责人 身份证号码工商注册号组织机构代码经办人 联系电话联系手机 传真电话电子邮箱申请单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址区域位置 内环 内中环 中外环 外环外工业园区（41 个开发区 105 个区块）行业代码（大类）行业代码（小类）经营范围邮政编码 经济类型联系电话 传真电话建设项目所在单位电子邮箱主要负责人 身份证号码安全生产负责人 身份证号码职业卫生负责人 身份证号码建设项目所在单位意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址申请单位主管部门申请单位主管部门意见：主要负责人：（签字） （加盖公章处）年 月 日名称地址
11、经营范围邮政编码 经济类型联系电话建设项目安全设施设计单位法定代表人 项目负责人名称地址经营范围邮政编码 经济类型联系电话建设项目职业病防护设施设计单位法定代表人 项目负责人安全评价报告编制单位审查机关审查时间建设项目安全条件审查 审查批准文号职业病危害预评价报告编制单位 审核机关审核时间建设项目职业病危害预评价报告审核审核批准文号品名燃点自燃点闪点爆炸极限危险化学品基本理化性能指标毒性物理性质是否属于易燃/易爆/易制毒备注工程名称拟设计能力或负载介质或者物料来源主要设备名称及来源辅助工程情况备注品名包装要求存储要求运输要求危险化学品储运技术要求数据来源名称安全管理制度 内容危险化学品事故类型
12、危险化学品事故应急救援措施应急救援措施的对策和建议装置设施名称生产（存储）装置设施情况拟设计能力物料名称产品名称工艺技术简述及来源主要设备名称及来源工艺流程简介（包括涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品或者危险化学品重大危险源情况）：技术及来源简介：建设项目生产、储存区周边状况（包括内部和外部）：建设项目（可能）产生或者存在的易燃易爆物品：建设项目（可能）产生或者存在的放射性职业病危害因素：申报材料目录（一）危险化学品建设项目以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网 报送：1. 建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网 ）；2设计单位的设计资质证明文件（复印件）；3建设项目安全设施设计专篇；4建设项目职业病防护设施设计专篇；5建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见；6危险化学品建设项目安全条件和职业病危害预评价审查批复文件（复印件）。（二）非危险化学品建设项目以下材料纸质文本一式四份，电子文本通过上海安全生产信息网 报送：1建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书（格式文本见上海安全生产信息网 ）；2建设项目职业病防护设施设计专篇；3建设单位对职业病防护设施设计专篇的评审意见；4建设项目职业病防护设施设计单位的资质证明（复印件）；5建设项目职业病危害预评价报告审核的批复文件（复印件）。说明：复印件均应加盖申请单位公章。
