山东省煤矿技术服务资质认定申请表申请单位（公 章 ）: 法定代表人（签字）: 申请日期: 年 月 日 山东省煤炭工业局制2一、申请资质单位基本情况单位名称 详细地址 邮政编码 注册资金或经费来源(开办资金)万元企业法人营业执照或事业单位法人资格证书编号联 系 人 联系电话 电子邮箱二、申请资质单位法定代表人姓 名 性 别 出 生 年 月身 份 证 号 毕 业 院 校 及 专业学 历 学 位 现 从 事 专 业行 政 职 务 技 术 职 称三、申请认定资质项目四、申请资质单位从业人员构成从业人员合计 人 专 业 技 术 人 员 合 计 人人高级工程师及以上 其中：签订 3 年以上劳动合同人员 人人工程师其中：签订 3 年以上劳动合同人员 人人助理工程师其中：签订 3 年以上劳动合同人员 人3四、申请资质单位专业技术人员情况序号 姓 名 性 别出 生年 月文化程度专 业 职 称 从 事 本专 业 工作 时 间4五、主要设备、仪器、仪表配备表序号 设备 、仪器名称 型号 单位 数量 备 注六、山东省煤炭工业局审查意见（盖章）年 月 日七、核准的资质证书登记事项单位名称办公地点单位性质 成立时间 法人资格登记号注册（开办）资 金 万元 法定代表人 煤矿专业 技术人员 人其中：中级技术职称以上人员 人资质证书 编 号有效期限
