1、表一省直医疗保险登记表参保单位名称 单位类型 地址 邮政编码 批准单位 批准日期 批准成立信息批准文号 法人代表 姓 名 所在部门 电 话 单位代办员手机号 基本医疗保险 公务员补助 大额医疗费补助 离休医疗统筹 工伤保险 参保险种生育保险 单位法人代表签字（公章） 表二参保单位变更登记表年 信息变更 永久 单位名称（盖章）: 医保代码： 代办员： 年 月 日 2018 年 月 日 单位信息变更变更说明：表三参保单位注销登记表 年 信息变更 永久 单位名称（盖章） 医保代码： 代办员： 年 月 日单位信息变更注销说明：表四年单位参保人员信息表信息变更 永久医保序号： 单位名称： （盖章） 打印
2、日期：序号 公民身份 证号 姓名 性别 人员类别 年工资 民族 出生日期 参加工作 日期 专业技术 职务 荣誉称号 行政职务 联系电话 地址表五年 参保人员变更登记表信息变更 永久 单位名称（盖章） 医保代码： 代办员： 年 月 日 年 月 日 姓名 个人编号 变动原因 变动后信息表六参保人员注销登记表 年 信息变更 永久 单位名称（盖章）： : 医保代码： 代办员： 年 月 日 年 月 日 姓名 个人编号 变动原因 变动后信息关于暂停小额划拨的说明（模板）医保序号：单位名称：险种类型：暂停原因：年 月 日 （单位公章）表七黑龙江省跨省异地就医登记备案表姓 名 性 别 1、异地安置退休人员 长
3、期 1、新增 2、变 更人员类别2、常驻异地工作人员登记类别短期 1、是 2、否1、社会保障号码 联系电话 2、代办员姓名 工作单位 联系电话 参保地家庭住址 异地联系地址 转往省（市、区） 地区（市、州） 县（区） 以下变更居住地须填写变更后转往省（市、区） 变更后转往地区（市、州） 变更后转往县（区） 居住时间（短期居住填写）： 备注自 年 月 日 至 年 月 日 单位代办员签字（或加盖公章）填表日期 表八离休人员变更定点医疗机构备案登记表填报单位（公章） 填报时间：序号 姓名 职务级别 职称级别 社会保障号 类别 原选择定点医疗机构名称（异地安置 填写医院名称、医院级别和医店 新选择定点医疗机构名称 本人或者家属答字12345678910111213注：1、如 特 殊 人 员 变 更 为 “异 地 安 置 ”的 请 在 “类 别 ”一 栏 填 写 “异 地 安 置 ”字 样 。 异 地 安 置 人 员 选 择 三 所 安 置 地 医 院 和 一 家 药 店 。2、特殊人员指离休人员、老红军和二等乙级革命伤残军人。单位代办员姓名： 代办员联系电话：
