1、別紙 1 学会員研究活動報告事項日本老年精神医学会会員研究活動関利益相反自己申告書日本老年精神医学会 利益相反委員会委員長 殿（審査事項：第 27 回日本老年精神医学会一般演題発表）日本老年精神医学会会員，学会催学術集会研究発表，学会発行学会誌等研究報告際，筆頭演者研究責任者，筆頭著者研究責任者，下記利益相反報告事項定基準超場合，利益相反委員会委員長対自己申告書届出1営利目的企業組織団体職員顧問職？ “”場合，企業組織団体名，職名記載以下研究活動臨床研究関場合記入（臨床研究対象研究，臨床研究厚生労働省臨床研究関倫理指針定） 2生計一親族，本届出前 1 年間，臨床研究関連営利目的企業組織団体，給
2、与顧問料特許使用料等継続的収入，1 所合計 100 万円以上支払受？ “”場合，各人別各企業組織団体名内容記載3生計一親族，本届出前 1 年間，臨床研究関連営利目的企業組織団体関会議出席（発表）対講演料謝金，1 所合計 50 万円以上支払受？ “”場合，各人別各企業組織団体名内容記載4生計一親族，本届出前 1 年間，臨床研究関連営利目的企業組織団体，執筆対原稿料相談対報酬等一時的収入，1 所合計 50 万円以上支払受？ “”場合，各人別各企業組織団体名内容記載5生計一親族，本届出前 1 年間，臨床研究関連営利目的企業組織団体，1 所合計 200 万円以上研究費（受託研究共同研究奨学寄附金治験市販後調査等）提供？（研究委受託契約所属機関間締結場合，研究費金額所属機関支払金額） “”場合，各人別各企業組織団体名内容記載6本届出前 1 年間，生計一親族，臨床研究関連営利目的企業組織団体株式出資金他 5%以上持分有？ “”場合，各企業組織団体名関与内容記載（但，守秘義務契約開示開示範囲限定場合，示守秘義務抵触限度開示）7本届出前 1 年間，生計一親族，臨床研究関連営利目的企業組織団体，1 所合計 5 万円相当額以上旅費（学会参加）贈答品順得？ “”場合，各人別各企業組織団体名内容記載平成 年 月 日所属機関 職名 署名印
