中山大学中山眼科中心医学伦理委员会制 年 月 日中山大学中山眼科中心医学伦理审查变更申请书项目名称： 变更申请日期： 原项目伦理批准号：变更内容（请另附页具体说明变更原因和变更内容） 试验方案内容及版本变更 知情同意书内容及版本变更 更改、扩大或新增研究内容 新增合作中心/单位 取消合作中心/单位 延长研究时间 其他_递交审查资料：项目简介 试验方案（注明版本号及日期： ） 知情同意书（注明版本号及日期： ） 其他资料 包括：试验用品临床批文或安全性资料、生产企业资质证明、试验用品提供者的资质证明主要研究者姓名： 联系电话：联系人姓名： 联系电话：主要研究者声明我保证以上信息真实准确，并负责该项目全过程中的质量保证，承诺该项目数据真实可靠，操作规范，符合涉及人的研究伦理要求。如有失实，愿意承担相关责任。主要研究者： 日期：填表人： 日期：
