1、保留神经的直肠癌根治术,北京大学临床肿瘤学院 顾 晋,进展期直肠癌近年来 生存率有所改善,Extended Lymphadenectomy Total Mesorectal Excision (TME),TME及广泛淋巴结 清扫术的问题,泌尿系统功能障碍 性功能障碍 肛门括约肌失调,Tsuchiya(1983),Pelvic Autonomic Nerve Preservation (PANP) Autonomic Nerve-sparing Surgery (NSS),直肠的淋巴引流和神经支配,直肠中下段瘤 直肠上动脉肠系膜下动脉 腹主动脉旁侧方淋巴引流 直肠侧韧带（直肠中血管） 髂总和髂内
2、 腹主动脉旁淋巴结,PANP与根治性广泛 淋巴结清除术,低位直肠癌淋巴结转移，神经受侵犯高于高位直肠癌直肠上血管 腹主动脉旁 低位直肠癌的淋巴结 直肠中动脉及髂内髂总血管分布,植物神经,内脏神经分布内脏，心血管系和腺体分为感觉和运动神经内脏运动纤维 植物神经 植物神经交感部 - 中枢位于胸腰副交感 - 中枢位于腰骶部,下腹神经特征,粗大 位置固定，腹主动脉分叉处 呈网状联系 分叉后左右下腹神经还有较大分支 射精功能,骨盆内脏神经特征,细小，发自骶前孔24 在侧韧带处应注意细小丛状纤维 与直肠中动脉交叉的细小纤维应保护 侧韧带附近尽量贴近直肠侧壁 骨盆内脏神经司阴茎勃起,男性生殖功能,勃起（Er
3、ection) - 骨盆内脏神经射精（Ejaculation) - 下腹神经,NVB 血管分支和神经纤维相伴行形成神经血管束（ NVB）,极细纤维 与供应前列腺，精囊，膀胱颈部及尿道血管伴行 共同镶嵌于致密的纤维脂肪结缔组织中,生殖功能障碍,勃起射精,PANP对泌尿功能的影响,尿失禁 尿潴留 尿频 残余尿 - 可测量,PANP的分型（Moriya,1995),型：全部保留自主神经（TPAN) 型：全部保留骨盆神经。切断交感神经（CPPN) 型：部分保留骨盆神经（PPPN),PANP的分型 (Sugihara,1996),型：全部保留自主神经 型：切断下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛 型：切断下腹
4、神经丛，保留单侧骨盆神经丛 IV型：完全切断骨盆神经,PANP的适应证,Age 60yrs, maleI型：肿瘤仅侵犯粘膜及肌层，无淋巴结转移 II型：腹膜返折以上的肿瘤，穿出肠壁，疑有淋巴结转移,PANP的适应证,III型：腹膜返折以下肿瘤，疑有淋巴结转移（限于单侧）IV型：腹膜返折以下环行生长肿瘤穿透肠壁，疑有淋巴结转移,PANP的术前准备,Endorectal Ultrasonography (EUS)CTBUS,I II 型较易完成 III型仅保留单侧 预保留神经的一侧尽量在完整切除病灶前题下贴近直肠 侧韧带以下应注意,PANP术后泌尿生殖功能的判断,术前及手术半年后进行（术后6 -
5、12个月） 问卷形式 面谈 缺乏有效的生理指标,泌尿功能障碍,(-） 功能正常，无泌尿功能障碍(+) 轻度功能障碍，尿频，残余尿50ml(+）严重功能障碍，因失禁和尿潴留而置尿管,Patient Follow - up,Assays tumor marker (CEA,CA19-9)Liver ultrasonography every 3 monthsAbdominal-pelvic CT scansChest roentgenography every 6-12 months,PANP的疗效评价,Mortya306例PANP复发21%，多为Dukes C期病人 Dukes A、B期病人复发
6、率低，与广泛淋巴结清扫手术相比，复发率并不高,传统根治手术,泌尿功能低下 30 - 70%阳痿 18 - 34%无射精 19 - 59%,PANP保留泌尿及生殖功能,Moriya（1995）17例双下腹神经保留，仅1例阳痿PANP I型11例中仅1例射精障碍多数患者的泌尿及生殖功能得到保护,*Saito 术前放疗+PANP,5年生存80.9%，局部复发6.7%*Hajo 广泛淋巴结廓清术5年生存 Dukes B 88%Dukes C 61%局部复发 6%,PANP与根治性广泛淋巴结清除术,Yamakoshi (1997)28例直肠癌，先行PANP，再将盆腹全部自主神经及附近淋巴结切除（知情同意） 肠系膜下丛 LN(+) 70.4% 腹主动脉丛 LN(+) 66.7% 上下腹神经丛 LN(+) 50.0% 右侧下腹神经 LN(+) 35.7%,PANP并发症,吻合口瘘 0 - 17.4% 伤口裂开 6.3% 麻痹性肠梗阻 11% 尿路感染 11 - 16% 切口感染 较高,结 论,PANP提高术后病人生活质量 PANP适应证的选择十分重要 环行生长侵及肠壁，疑有转移不适合做PANP 并发症少 PANP正在探讨之中,
