1、A 型(H1N1、H5N1、H7N9）流感病毒肺炎影像学诊断与鉴别,深圳市第三人民医院 陆普选 ,目录,一、概述 二、流行病学 三、临床表现 四、影像学表现及特点 五、CT影像与病毒载量相关性 六、 鉴别诊断,一、概述,甲型流感是一种由A型流感病毒引起的急性呼吸道传染（感染）病，传染性强、传播快、潜伏期短、发病率及病死率高。,A(H1N1),H1N1,定 义,1、甲型H1N1流感是一种新的甲型流感病毒引起人的一种急性呼吸道传染性疾病。2、人禽流感是由H5N1禽流感病毒的一些毒株感染人所引起的一种急性呼吸道传染性疾病。人感染高致病性禽流感。 3、人感染H7N9禽流感是由H7N9 禽流感病毒引起的
2、急性呼吸道感染性疾病。,甲型流感病毒是由分段基因组中的8段890至2341个核酸组成的单链RNA套膜病毒。正粘病毒科(0rthomyxoviridae).。包括: H1N1 、H5N1、H7N9及H3N2 H9N2、H10N8型等。甲型流感病毒已发现的血凝素（HA）有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶（NA）9个亚型（N1-N9）。,病毒结构,正粘病毒科，RNA病毒，双层类脂包膜，膜上两种糖蛋白即血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）。,A型流感病毒结构模式图,二、流行病学 1、H1N1流行状况,自2009年4月25日WHO正式确认新甲型H1N1流感暴发以来,美国和墨西哥等国家和地区暴发了甲型
3、11流感疫情，到2010年8月10日世界卫生组织宣布全球进入“流感大流行后期”。该病在世界范围内214个国家和地区迅速蔓延。其中至少有1.8449万死亡病例。 大约5000万美国人感染甲流，意味着每6个美国人中，就有1人感染。,-全 球,截至2009年12月7日，我国内地累计报告H1N1甲流102641例，重症病例4328例，死亡326例。 重症病例中，32%的病例有慢性基础性疾病，19%的病例患有肥胖症，7.5%的病例为孕妇。 死亡病例中，47%的病例有慢性基础性疾病，18%的病例患有肥胖症，13.7%的病例为孕妇。截至2010年8月10日24时，中国内地累计报告甲流感确诊病例128033例
4、，死亡病例805例。,-国内,2、H5N1流行状况 1997年5月，香港1例3岁儿童死于不明原因的多脏器功能衰竭，8月经美国CDC以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒（H5N1）引起的人类流感，这是世界上首次证实禽甲型流感病毒H5N1感染人类。截止2012-1-24，全球累计报告H5NI型高致病性人禽流感病例数583例，其中344例死亡 ,病死率59% 。中国大陆28例，死亡18例，病死率64.3%。广东省深圳市2011年12月确诊的1人高致病性H5N1亚型禽流感 。,2012年2月17日，日内瓦。经过两日的闭门会议，22个来自全球的公共卫生官员和病毒学家步出会议室，为首的世卫
5、助理总干事福田敬二博士对等待已久的记者公布了会议的最终决定。一篇科学论文，美国政府先是资助而后阻止其发布，最后须由世卫裁定，这在科学史上是罕见的。这种或许能演变成“生物武器”的高致死性病毒，让每一位参与者的神经都 实际上这种病毒公众并不陌生，禽流感H5N1高度紧绷。 一种原本只可以通过接触禽类感染的病毒。去年，美国和荷兰科学家几乎同时在实验室里制造出可能人传人的变种H5N1，并计划把病毒信息发表在下月的科学和自然.杂志上。,一篇科学论文的发表，最后须由世卫裁定，这在科学史上是罕见,3、H7N9流行状况,2013年春在中国长江三角洲地区首度发现。 截止2014年3月31日，中国有10余个省市确诊
6、人感染H7N9禽流感患者392例。死亡142例病死率36.2%。,禽流感命名的争议与经济影响,3月初全国两会有代表提出闭会建议更名为： 甲型H7N9流感。关键是字。 争议：卫生专家 农业专家和企业家。,A病毒流感肺炎共同流行病学特征,1.传染源：H1N1-患者，猪？H5N1、H7N9禽类或分泌物2.传播途径：H1N1-飞沫或气溶胶经呼吸道传播。H5N1：吸入传染性飞沫和飞沫核H7N9：可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；不排除有限的非持续的人传人。3. 易感人群：H1N1：人群普遍易感，但以青少年为主。H5N1、H7N9：发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是
7、老年人,A病毒共同理化特性,对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。 对氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、碘剂）等常用消毒剂容易将其灭活。 对热比较敏感，65加热30分钟或煮沸2分钟以上可灭活，阳光下4048h可灭活。 对紫外线可迅速将其灭活。 病毒在较低温下可存活1周，在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,三、临床表现,潜伏期：H1N117天，H5N1: 13天。H7N9 ：34天症状、体征和临床特点。表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病37天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓
8、毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍等表现。,四、影像学表现及特点,1病灶分布以下肺叶多见并且累及多个肺叶早期病灶位于一侧肺下叶或两肺下叶，随着病情进展，迅速蔓延至双肺的多叶段，最多累及全肺各叶段；在各肺叶病变中，双下肺叶病变最为严重。,发病5 d后胸片,男，55岁H7N9,患者发病9 d后,患者发病12 d后,出院前（发病40d后,2肺实变影和磨玻璃样影为主要影像学表现,肺实变影和磨玻璃样影。肺实变影以两肺下叶、背侧为多见，内有充气支气管征象。磨玻璃样影主要分布在实变影前缘及其他非实变区肺叶内，表现为散在的斑片状模糊影。严重时表现为“白肺。,H7N9禽流感病毒性肺炎,H7N9,患者,男,31
9、岁. H7N9禽流感病毒性肺炎,图1a发病第3d胸片,示右下肺野近心缘处见片状密度增高影; 图1b发病第5d胸片,示两中下肺野见不规则大片状密度增高影影，肺透过度大幅减低；,2014-02-16,2014-02-20,2014-02-24,出现肺气囊改变，在进展期明显，经治疗后肺气囊基本吸收。机制可能为H7N9禽流感病毒引起相应肺泡实变坏死及活瓣形成的支气管阻塞所致。,H7N9禽流感病毒性肺炎,H1N1 肺炎磨玻璃密度影,患者男，6岁，发热（38.9）、咳嗽6天。 胸片示右肺多发片状模糊影，右肺野透过度减低，左侧肺门影重；CT示双肺多发沿肺纹理分布的磨玻璃密度影，伴右侧胸腔积液。,H1N1 肺
10、炎,H1N1 肺炎磨玻璃密度影型病灶广泛病例,患者女性,21岁，危重症，已行机械通气。入院后第12天胸部CT扫描，上呼吸机后，双侧肺野见大片状磨玻璃密度 密度灶影，边界欠清楚，两侧气胸，左侧肺野受压缩约20%，纵膈区积气. 梁德雄，蒙光国，罗文峰，陆普选,等. 31例重症和危重症甲型H1N1流感患者 的临床与影像学表现特点.放射学实践.2010,(9),H1N1 肺炎磨玻璃密度影型危重症病例,图1 肺组织纤维化（红箭头）,灶状出血（蓝箭头）, 淋巴单核细胞等炎症细胞浸润（黄箭头）。图2 肺间质纤维细胞增生（红箭头）。 组织坏死并出血（蓝箭头）。炎症细胞浸润（棕箭头）,Fig. 1 Positr
11、on emission tomography (upper panel), computed tomography (middle panel) and fusion image (lower panel) of a patient affected by severe inuenza A. The uptake of 18FFDG is abnormally high, not only in the areas characterized by a loss of aeration on the CT scan (black arrow), but also in the areas wi
12、th preserved aeration (white arrows),H1N1 肺实变影型PET/CT 检查病例,病史：患者发热、咳嗽2天，T39.4，伴畏寒、 咽痛、咳嗽（无痰）、头痛等。 胸部CT显示两肺内片絮状似磨玻璃密度增高阴影，肺纹理增多，增粗伴随条索状、网状密度增高影。,H1N1 肺间质型,肺间质增宽，肺泡间隔纤维化，炎细胞侵润 （HE x10） 1e染色肺泡内透明膜形成（HE x20）,肺泡壁间隔增宽，肺泡壁充血（HE x40）,3浆膜腔积液,与病变直接累及胸膜及病毒诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应有关。只要出现浆膜腔积液，则提示病情危重。浆膜腔积液多为胸膜腔少-中量积液。
13、,H7N9禽流感病毒性肺炎,H1N1,H7N9,4恢复期时间较长，可见肺间质纤维化,吸收开始于患者肺部的磨玻璃样影与实变影，表现为肺实变影和磨玻璃样影密度变淡或消失。大约88的患者出院前胸部CT扫描仍可见多发斑片状小实变影、片状磨玻璃样影及肺间质纤维化的表现。,H7N9禽流感病毒性肺炎,H5N1,H5N1 磨玻璃阴影,1. Lu Pu-xuan,Wang Yi-xiang,Zhou Bo-ping,et al.Radiological features of lung changes caused by avian influenza subtype A H5N1 virus:report o
14、f two severe adult cases with regular follow-up. Chin Med J,2010,123(1):100-104.,H5N1 支扩,萎陷的右中叶内见支扩 和小叶间隔增厚,五、CT影像与病毒载量相关性 1.H7N9病毒载量的检测,自明确诊断开始，每日采集患者鼻咽拭子或气管吸取物标本，应用荧光定量比较Ct值法测定H7N9流感病毒核酸基因M片段的相对表达量，直至连续两天检测阴性停止。,表：病毒M片段Ct值、CD4+T淋巴细胞和胸部CT表现评分动态变化,*说明：M片段Ct值，值越小提示病毒载量越高，病毒载量检测阈值Ct=39，高于检测阈值提示病毒载量阴性。
15、,1.黄湘荣，曾 政，陆普选，等.12例人感染H7N9禽流感病毒性肺炎的临床影像学分 析J.中国CT和MRI杂志;2014;12(2):9-11. 2。曾政 陆普选 周伯平，等。感染H7N9禽流感病毒致重症肺炎的影像学表现，结核病与肺部健康杂志，2014，3（1）:21-24.,1. 陆普选，曾政，郑斐群，人感染H7N9禽流感病毒性重症肺炎的影像学表现及动态变化特点.放射学实 践;2014;,2014-04-02 H7N9阳性 2014-04-08H7N9阴性2014-04-17合并感染,图2a：病程第5d，磨玻璃影及实变，少量积液，CT评分8.6分，病毒M片段Ct值29.27，CD4+T淋巴
16、细胞21.3%； 图2b：病程第7d，CT评分9.8分，病毒M片段Ct值39.65，CD4+细胞19.4%； 图2c：病程第11d，CT评分6.2，病毒M片段Ct值转阴，CD4+T淋巴细胞30.6%； 图2d：病程第16d，CT评分3.6分，CD4+T淋巴细胞40.2%。,女，82岁 H7N9,微生物高福院士、北京协和医学院蒋澄宇教授、和浙江大学李兰娟院士. 文章于五月六日发表在Nature Communications杂志上,血管紧张素是肾素-血管紧张素系统中的一个主要成员。研究人员发现在H7N9患者体内，血浆中的血管紧张素（angiotensin II）水平显著升高，而且这一水平与疾病的进
17、程有关。此外，血管紧张素的持续高水平，与患者的死亡密切相关。 文章指出，血管紧张素能够帮助人们预测疾病的走向，其价值高于C反应蛋白和一些临床参数（例如PaO2/FiO2指数）。人们可以将血管紧张素作为反映禽流感致命性的生物学指标。,2.H1N1病毒载量的检测,(1)CT扫描及病毒载量检查技术影像学检查方法：甲流（103例）及合并相关肺炎（127例）患者进行了胸部X线（230例）与CT扫描检查(HRCT 69例)。胸部X线均采用移动DR(摩卡)进行。胸部CT平扫在病人深吸气终末屏气扫描,均采用双排或64排CT进行扫描.,自住院当天始，每天采集患者鼻咽拭子，应用Realtime-PCR方法检测甲型
18、H1N1病毒核酸，至连续两天检测阴性为止。标准曲线的制定：根据WHO公布的病毒基因序列设计扩增甲型H1N1流感病毒M基因片段的引物，扩增出M基因并克隆至PMD18-T载体，按照109108107106105104103 copies /ml倍数稀释后进行Realtime-PCR，制定出标准曲线。拷贝数计算公式如下：(6.021023copies/mol)( concentration of plasmid g/ml)/(MW g/mol) = copies/ml。,(2)病毒载量的测定：,(3)甲型H1N1流感病毒载量与甲流是否合并肺炎存在一定关系。,本组20例甲型H1N1流感胸部CT表现正常
19、的患者进行了病毒载量测定，病毒载量最低值是2.4copies/ml，最高值5.5copies/ml，均值为4.2copies/ml。同时也对胸部CT表现为肺炎的21例甲型H1N1流感患者进行了动态病毒载量检测，其均值为7.7copies/ml，胸部CT表现正常与异常的二组甲流病例比较存在明显差异（p0.05）。,通过对A(H1N1)流感患者不同时期标本检测其病毒载量峰值，发现A流感肺炎病毒载量(平均为7.7拷贝/ml)明显高于单纯H1N1流感(4.2拷贝/ml)，阐述了病毒载量与肺部炎性反应的相关性。,甲型H1N1流感病毒载量水平甲流是否合并肺炎,有相关性（p0.05）,病毒载量小于5.5co
20、pies/ml时，多不会出现肺炎表现；反之容易合并肺炎,甲型H1N1流感病毒载量水平甲流合并肺炎严重程度,无相关性（p0.05）,结论：甲型H1N1流感病人进行像检查有困难时，可通过病毒载量的检测间接判断是否合并有肺炎的可能性，对病情发展判断、指导治疗、预后评估均有重要价值,图18 男，11岁，学生，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。 . 发病10d后CT示，两肺病灶基本吸收。. 该患者病毒载量与CT评分的动态变化。,图6 男，7岁，学生，甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。11d后CT复查，两肺病灶基本吸收。 该患者病毒载量与CT评分的动态变化。,H1N1 排毒研究结果发现：1.14岁以下患者
21、初始病毒载量和高于14岁以上（含）的患者(4.861.23 log10 对 4.170.89 log10, P0.05) 。2.14岁以下患者病毒清除时间较14岁以上（含）的患者显著延长 (P0.01) 。而且这种结果在年龄小于7岁的患者更为明显。3.年龄越小，初始病毒载量越高，排毒时间越长。重型患者（合并肺炎）高峰病毒载量较轻型患者（无肺炎）显著延长或增高，差异具有统计学意义（P0.01）；且排毒时间较轻型患者显著延长，差异具有统计学意义。 1. 邓莹莹，陆普选，杨桂林,等 .甲型H1N1流感肺炎胸部CT表现半定量评分与病毒载量的相关性研究 .放射学实践.2010,(9),六、 鉴别诊断,应
22、注意与 （1）A型病毒肺炎之间的鉴别：H5N1、H1N1和H7N9。 （2）与其他病毒肺炎如：SARS、中东呼吸综合征（MERS）等疾病进行鉴别诊断。单从影像学角度鉴别尚有一定困难，主要依靠流行病学及病原学诊断。,Pu-Xuan Lu, Ying-Ying Deng, Gui-Lin Yang. Relationship between respiratory viral load and lung lesion severity: a study in 24 cases of pandemic H1N1 2009 influenza A pneumonia. Journal of thora
23、cic disease.2012, 4(4): 377-383. 陆普选，周伯平，朱文科，等.高致病性H5N1亚型人禽流感病毒性肺炎的影像学表现特点.中国医学影像技术，2007，23（4）:532-535.,（1）A流感病毒肺炎的鉴别诊断,H1N1、H5N1及H7N9流感肺炎均由A型流感病毒引起，临床上均出现流感样症状，胸部CT上表现为多发大小不等磨玻璃密度影和实变影。H5N1及H7N9禽流感肺炎较H1N1流感肺炎范围更广泛，进展快，充气支气管征常见。病变进展速度快慢依次是H5N1、H7N9及H1N1。,H5N1 CT主要表现为两肺大片磨玻璃密度影和实变影，分布广泛，进展快，有的病例呈游走性，
24、吸收慢，可见明显肺间质纤维化改变，病死率约59%。H7N9 以两中下肺起病，磨玻璃影和肺实变影为主，变化快吸收也较慢，病死率约36%。H1N1则主要表现为多发片状磨玻璃密度影及斑片状、大片状高密度实变影，也可见肺叶和肺段的不张及胸腔积液等，病死率约6%。,邓莹莹，陆普选 ，刘映霞等。甲型H1N1流感肺炎的胸部CT表现及动态变化特点。中国医学影像技术，2010，26（6）：1108-1111.,1）H1N1,邓莹莹，陆普选，杨桂林，等。甲型H1N1流感肺炎胸部CT表现半定量评分与病毒载量的相关性研究J.放射学实践，2010，25（9）：965-968.,H1N1,陆普选，朱文科，叶如馨，等.成人
25、H5N1亚型禽流感病毒性重症肺炎的CT表现与动态变化.中国CT和MRI杂志，2007，5（1）:31-34.,2）H5N1,H5N1胸部 CT表现,Pu-xuan Lu, Yi-xiang Wang, Bo-ping ZHOU,et al. Radiological features of lung changes caused by avian influenza subtype A H5N1 virus: report of two severe adult cases with regular follow-up. Chinese Medical Journal(Engl), 2010,
26、 123(1):100-104.,H5N1 1年后 胸部 CT表现,H5N12年后胸部CT表现,H5N1 3年后 胸部CT表现,H5N1 5年后胸部CT表现,H5N1支扩,H5N1,支气管内 小结节影,女，39岁，咳嗽、发热4天。确诊为人感染H7N9禽流感病毒性肺炎。 图1：发病后第2天，胸部X线平片提示双肺未见明显异常。 图2：发病后第3天，胸部CT片提示右肺下叶后基底段片状磨玻璃样密度影； 图3：发病后第4天，右肺下叶大片实变影,内有充气支气管征。 图4、5：发病后第6天，双肺内病变达到高峰双侧胸膜少量积液，同时抗病毒和激素治疗。 图6：发病后第10天：,H7N9,（）与的鉴别诊断,200
27、2年11月16日广东佛山报告首例不明原因肺炎病例，12月初河源又出现类似病例，并先后有8名密切接触者被感染。当时病因不明，故称不明原因肺炎。2003年1月中山又出现30多例类似病例，广东省卫生厅调查报告首次使用“非典型肺炎”的命名。2003年2月11日WHO于首次报告并称之为“急性呼吸道综合征”。2003年3月12日, 越南有类似病例，并出现严重急性呼吸道综合征表现，3月15日WHO正式使用严重急性呼吸道综合征（Sever acute respiratory syndrome, SARS）的命名,1）SARS命名,2） SARS冠状病毒的发现,2003年3月21日，香港大学微生物系袁国勇教授等
28、采用Vero细胞从SARS病人的鼻咽标本中分离培养出冠状病毒。2003年3月24日，香港大学由斯里兰卡籍教授裴伟士领导的研究小组，通过从在港去世的几位病人身上取样发现一种外型与冠状病毒相似的病毒。 2003年4月6日，我院实验室建立了检测SARS冠状病毒RNA的RT-PCR方法，并对6例阳性的标本进行了克隆和序列测定，结果也支持SARS冠状病毒是一种新的冠状病毒。2003年4月810日，三所研究组织公布研究结果，指出变异的冠状病毒可能是SARS的罪魁祸首。,截止2003年9月26日，WHO统计有32个国家和地区发生了SARS，全球感染人数8098人，死亡774人，病死率9.5%。中国内地累计感
29、染人数5327人，其中医务人员感染人数399人，死亡人数349人，深圳感染人数53人，死亡1人。,男性，52岁，外籍教师，诊断为两肺SARS,男性，6岁，经其父亲传染为SARS,SARS患者胸部CT亦表现为GGO和肺实变。病灶进展快，约50累及两侧肺，以中、下肺叶受累常见，主要分布于肺周；高分辨率CT上可见小叶间隔增厚，呈碎铺路石样改变，伴有细支气管扩张和少量胸腔积液。 H7N9禽流感肺炎与之类似，但间质改变没有SARS明显，H7N9禽流感肺炎病变范围更大，无明显肺周分布为主的特征。流行病学史及实验病原学检测是鉴别这两个新发传染病的关键。,（）与艾滋病合并肺孢子菌肺炎()鉴别,10%-38%肺
30、囊肿或气胸 典型：充气气囊，薄壁，内外壁光整 不典型：厚壁空洞，外形规则或不规则，不含有液体或其他物质 磨玻璃样+囊腔或气胸-PCP 气胸和纵隔气肿是肺囊肿并发症 HRCT评价非典型有价值,1. Pu-Xuan Lu, Ying-Ying Deng, Shui-Teng Liu Correlation between imaging features of Pneumocystis Jiroveci Pneumonitis (PCP), CD4+ T lymphocyte count, and plasma HIV viral load: A study in 50 consecutive A
31、IDS patients Quant Imaging Med Surg 2012;2(2):124-129,1. 陆普选等.艾滋病并发卡氏肺孢子菌肺炎的x线和CT诊断.中国医学影像学杂志,2003,11（3）：166-168.,10%-30%肺气囊，薄壁，内外壁光整,1.邓莹莹,陆普选. AIDS并肺孢子菌肺炎的临床影像学特征,放射学实践，2009,24（10）：1069-1071.,治疗一个月后,小 结,（1） A型流感(包括H7N9及H5N1和H1N1)病毒肺炎病变早期以两下肺叶多见。磨玻璃影和肺实变影是主要影像学表现.恢复期：表现肺纤维化改变。（2） A型流感病毒其毒性依次为： H5N1 -H7N9-H1N1。临床上病情进展快依次为： H5N1 -H7N9-H1N1。病死率依次为： H5N1 -H7N9-H1N1（3）A型病毒肺炎影像鉴别诊断有一定困难。主要依靠流行病学及病原学诊断。,深圳市第三人民医院,谢谢,深圳市第三人民医院,谢谢!,
