1、1兰州大学化学化工学院 2018 年全国“优秀大学生化学夏令营”申 请 表此表（请用 A4 纸正反复印）及其他申请材料务必于 6 月 30 日之前快递或 送 达 请 贴 照 片我校。过期不再接受申请。以下内容请打印。一、基本信息：姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日通讯地址： 邮编： 电子信箱： 电话（加区号）： 家庭住址及联系电话: 身份证号(购买保险使用): 二、背景资料：所在院校： 本科所学专业： 国家英语 4、6 级成绩: 计算机等级及成绩： _本科期间获得奖励或荣誉情况：序号 奖励或荣誉称号 获奖时间2化学及相关专业基础课成绩（如果课程名称不同, 请在空行中添加）：课程名称 成绩（
2、百分制） 教材 课程名称 成绩（百分制） 教材大学化学 大学化学实验分析化学 分析化学实验仪器分析 仪器分析实验有机化学 有机化学实验无机化学 无机化学实验物理化学 物理化学实验结构化学 高分子化学生物化学 材料化学化工原理学习成绩排名本人所在院系同年级人数为 人，前二年学习成绩总评名次：第 名，在前 %以内。请列出你感兴趣的专业方向（3 个以内，按照优先顺序排列） 三、个人陈述（请用大约 800 字介绍你的学术背景和学术兴趣、曾经参与的科研工作及学术成果、以及将来攻读研究生阶段的学习和研究计划、研究生毕业后的就业目标等。如有论文发表,请在邮寄材料中提供相关论文。此部分请务必用 A4 纸手写，可以加页，概不接收打印稿。 ）本人保证，以上所填一切内容（包括本人所提供的所有申请材料）均经过本人认真思考和审核，而且符合本人真实情况，本人对此承担一切责任。申请人签字： 年 月 日
