1、第一章 绪 论 第 一节 麻 醉的发展 史 一、麻醉的 基本概念 麻醉（anesthesia ， 希腊 文 narcosis ）的含义是用药物或者其他方法使病人 整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。 麻醉学（anesthesiology ）则是运 用有关麻醉 的基础理论 、临床知识 和技术 以消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 二、麻醉发 展的三个阶 段 （一）古代 麻醉发展阶 段- 麻醉的 发现与萌芽 史前时期-18 世纪中叶，其间应用过鸦片、大麻、曼陀罗等药物镇痛，尚 处萌芽状态。 （二）近代 麻醉发展阶 段- 临床麻 醉学的形成 18 世纪中
2、叶-20 世纪 3040 年代 1772年 Pristley 发 现氧化亚氮（笑气） 。 1778年 Davy 证明氧化亚氮有镇痛作用。 1818年 Faraday 发 现乙醚的麻醉作用。 1831年 分别由 V onliebig 、Guthrie 和 Sanbeiren 发现 氯仿。 1842年 美国乡村医生 Long 使用乙醚吸入麻醉给病人做颈部手术成功， 是试用乙醚作临床麻醉的开创者。但直到 1849 年才给予报道。 1844年 Wells 在自 己拔牙时使用氧化亚氮获得成功。 1845年 Wells 在波 士顿麻省总医院再次表演氧化亚氮麻醉。 1846年 牙科医生 William T.
3、 Morton 在 医学家兼化学家 Jackson 的指导 下，将乙醚吸入麻醉用于牙科手术。 同年 10 月 16 日 Morton 在麻省总医院成功为病人颈部肿瘤切除 施用麻醉。 这是现代麻 醉学发展的 一个里程碑 。Morton 被认 为 是临床麻醉第一杰出人物， 乙醚麻醉的成功标志着近代麻醉史的 开端。 1847年 英国产科医师 James Y . Simpson 第 一次为产妇实施氯仿分娩镇痛 成功。 1884年 Carl Koller 将可卡因用于眼科局麻。 1885年 Corning 介绍了硬膜外麻醉。 1898年 August Bier 施行蛛网膜下区阻滞成功。 1901年 Si
4、card 和 Cathelin 分别成功地进行骶管阻滞。 1905年 Einhorn 合 成普鲁卡因。 1920年 Gueedel 发 表了麻醉征象的论文。同年，Magill 介绍了应 用气管 插管进行吸入全麻。 1933年 Lundy 报道用硫喷妥钠作静脉麻醉。 1942年 Griffiths 和 Johson 将肌松药箭毒用于临床。 1943年 Lofgren 和 Lundguist 合成了利多卡因，1948 年用于临床。 1946 年 Anaesthesia杂志 出版。 （三）现代 麻醉学的发 展阶段 20 世纪 50 年代至今 1、新的麻醉药不断问世 （1） 局麻药 续利多卡因之后，
5、又合成了甲哌卡因、 布比卡因等， 由 Boaf Ekenstam 合成的一种 新型长效、 对心脏毒性 小、安全的 局麻药罗哌 卡因，1995 年得到批准，现已经广泛用于临床。 （2）肌松药 1951 年，Bovet 和 Ginzel 证明琥珀胆碱为短效肌松药。以后 陆续有潘库溴胺、 维库溴胺、 阿曲库胺、 顺式阿曲库胺， 米库氯胺、 罗库溴胺 等 非去极化肌松药 （3） 吸入全麻药 1956 年， 一种新的含有卤素的吸入麻醉药氟烷开始用 于临床， 被认为是吸入麻醉药的一次革命。 随后甲氧氟烷、 恩氟醚、 异氟醚、 七 氟醚和地氟醚相继问世。 （4） 麻醉性镇痛药 除了多年使用的芬太尼， 现在有
6、效力更强的其衍生物 舒芬太尼和时效较短的阿芬太尼和瑞芬太尼。 （5 ）静脉 麻醉药 1970 年氯胺 酮用于临床 。1964 年 合成依托咪 酯，1972 年推荐用于临床，其对呼吸和循环影响轻微。1977 年 Key 和 Rolly 首先作临床 报道， 确认丙泊酚可以作静脉诱导药， 由于其快效和短效特征， 现已成为静脉麻 醉药的一个亮点。1979 合成了目前唯一水溶性苯二氮卓类药- 咪达唑仑，本身无 镇痛作用，但能降低吸入麻醉药的最小肺泡有效浓度（minimal alveolar concentration ，MAC） ，有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用。 2、新领域进一步拓展 麻
7、醉科医师的工作已经不再局限于临床麻醉， 逐渐形成了一支积极参与围术 期病人的处理， 危重病人抢救， 急慢性疼痛治疗， 重症监护治疗、 无痛分娩等 任 务的队伍。 3、新科技广泛应用 高科技在麻醉工作中得到广泛应用，在麻醉机呼吸器以及各种循环、呼吸、 神经肌肉等功能检测仪器设备和操作技术方面，都不断地采用新的医学工程技 术。 计算机技术和网络技术也大大促进麻醉学的发展。 医学生物学、 生物化学和 生物物理学神经生理学、 免疫、 遗传等各个学科的进步大大推进了麻醉基础理论 方面的进步。 4、面临着新问题和新挑战 随着社会的进步和医药卫生事业的发展， 出现人口结构、 疾病构成、 医学模 式等方面发生
8、了新的变化， 以及外科手术范围的扩展， 比如器官移植等， 也给麻 醉提出了新的挑战 80 年代麻醉学的特点是突出麻醉监测和麻醉安全问题。 美国麻醉医师学会提出了 5 个级别监测手段：体温、动静脉血压、心电图、 脉搏血氧饱和度和呼吸末CO 2 分压， 作为麻醉中病人情况评估的参考指标。 目前， 如何搞好麻醉安全，仍然是麻醉学科的中心问题 5、麻醉作为一门新兴学科逐渐成熟 1893 年在英国成立了伦敦麻醉医学会 （London Society of Anaethertists）。1905 年美国成立麻醉学会，1936 年正式成为美国麻醉医师协会 （ASA） 。 以后许多 国 家都成立了麻醉学会。从
9、 1956 年 开始没 4 年 举行一次世界麻醉学会。还有世界 危重监测治疗学会、世界疼痛学会也定期召开学术会议。 我国 1964 年在南京召开了第一次全国麻醉学术会议。 1979 年在哈尔滨召开 第二次全国麻醉学术会议， 成立了中华医学会麻醉学会， 并筹办麻醉学杂志， 从 1999 年来每年召开一次全国麻醉学术会议。 1942 年 Gwathmey 出 版了第一部比较全面介绍麻醉的专著 ANESTHESIA。 1922 年美国麻醉学会主编出版了Current Research in Anesthesia and Anaesthesia ，随后世界各国发行了英、德、法、日、中等语种的麻醉、复苏
10、、 重症监测治疗等杂志约 50 种。 总之，在麻醉学的基础理论和临床实践、麻醉学科建设和麻醉专业的发展、 麻醉队伍的壮大等各个方面， 均取得了巨大的发展和进步， 使麻醉学成为日益完 善的新兴学科。 第 二节 麻 醉学专业 的任务和 范围 麻醉学专业的任务和范围如下: 1、临床麻醉 2、急救与复苏 3、重症监护治疗 4、疼痛治疗及其机制的研究 5、其他任务 （包括麻醉门诊、 麻醉恢复室和麻醉学研究室或实验室的工作） 第 三节 麻 醉的分类 一、麻醉方 法分类 （一）全身 麻醉 1、吸入麻醉 2、静脉麻醉 3、基础麻醉 （1）直肠灌注 （2）肌肉注射 （二）局部 麻醉 1、椎管内麻醉 （1）蛛网膜
11、下腔阻滞 （2）硬膜外间隙阻滞（含骶管阻滞） 神经及神经丛阻滞 （1）颈丛阻滞 （2）臂丛阻滞及上肢神经阻滞 （3）腰骶丛阻滞及下肢神经阻滞 （4）会阴神经阻滞 （5）躯干神经阻滞 （6）交感神经阻滞 （7）脑神经阻滞 3、局部麻醉 （1）表面麻醉 （2）局部浸润麻醉 （3）区域阻滞麻醉 （4）静脉局部麻醉 （三）针刺 麻醉 （四）复合 麻醉 1 、同方法的复合 静 吸复合全麻，椎管内阻 滞复合全麻 ，腰硬联合 阻滞以 及神经丛阻滞复合全麻等。 2、药物的复合 丙泊酚和瑞芬太尼复合静脉全麻，神经安定镇痛麻醉等。 3、方法的复合 全麻复合低温麻醉，全麻复合控制性降压等。 二、麻醉亚 学科分类 是
12、基于各手术专科病人的病理生理改变及麻醉特殊性而进行的分类， 有利于提高 麻醉的质量和效率。例如心脏手术的麻醉、颅脑外科麻醉、器官移植手术麻醉、 小儿麻醉、老年人麻醉、产科麻醉等。 第二章 麻醉前对病情的评估 第 一节 麻 醉前访视 一、麻醉前 访视的重要 性 所有麻醉和手术创伤都可能影响病人的生理状态， 而合并的外科和内科疾病 也会有各自不同的病理生理改变， 病人精神状态如焦虑、 恐惧等也会影响其内环 境的稳定。 麻醉和手术的安危或风险程度， 除了与疾病的严重程度、 手术创伤大 小、 失血多少等因素有关外， 很大程度上取决于手术前的准备是否充分、 麻醉方 面的靠年和处理是否切合病人的病理生理状
13、况。 在麻醉前对全身情况和重要器官 的生理功能做出充分细致的估计， 并尽可能加以维护和纠正， 制定最适合病人的 “个体化” 的麻醉方案， 不仅提高手术和麻醉的安全性， 减少并发症， 而且可 扩 大麻醉和手术的适应症，提高病人的满意度，减低医疗费用。 二、麻醉前 访视的目的 麻醉前访视的目的概括有以下几个方面： 1 、获得 有 关病史、 体 检、实验 室 检查、特 殊 检查和精 神 状态的资 料 ， 做 出 麻醉前病情评估，并决定进一步检查项目，以及特殊病情的麻醉前准备； 2、 指导病人熟悉有关的麻醉问题， 解决其焦虑心理， 签署麻醉知情同意书； 3、根据病情制订麻醉方案和围术期的治疗策略； 4
14、、确定围术期监测必需的设备和手段； 5、与外科医师和病人之间取得一致的处理意见。 三、麻醉前 访视的内容 1934 年 询问病史 1、 个人史 包括能否胜任体力劳动， 有无烟酒嗜好， 有无吸毒成瘾史， 有 无长期服用安眠药史，有无怀孕等 2、 既往史 了解既往的健康状况， 既往疾病史， 特别注意与麻醉有关的疾 病。 3 、药物 过 敏及不良 反 应史 了解 引起过敏 的 药物种类 ， 过敏或不 良 反应 的 类型及严重程度。 4 、治 疗用 药史 使用 降压药 、 受体阻 滞药 、皮质 激素 、利尿 药、 镇静安 定药等情况，药名、持续时间和用药剂量、有无特殊反应。 5、 麻醉手术史 既往做过
15、何种手术， 使用何种麻醉药和方法， 有无发生意 外、并发症和后遗症，家庭成员是否有类似的麻醉反应。 6 、合并 内 科疾病史 重点询问 心 血管系统 、 呼吸系统 、 血液系统 、 神经 系 统、内分泌系统、肝肾疾病等病史。 （1 ）心 血 管系统 重 点询问高 血 压、瓣膜 病 、缺血性 心 脏病、周 围 血管 病 病史， 以及风湿热史、 心脏杂音史、 晕厥史、 心律失常和是否安装心脏起搏器的 情况。 高血压病要了解患病时间、 接受何种治疗、 治疗时间和控制效果等。 冠 心 病病人应询问是否有心绞痛史、 心肌梗塞史或充血性心力衰竭史等， 术前伴心肌 梗塞不足 6 个月（称“近期心肌梗塞” ）
16、的非心脏手术患者，围术期再心肌梗塞 率和死亡率显著增高， 因此择期手术应推迟， 急诊手术应加强血流动力学监测和 心内科医师协助诊治。 （2 ） 呼吸系 统 重点 询问近期 有 无上呼吸 道 感染、经 常 咳嗽咳痰 、 哮喘 、 慢性支气管炎和鼻窦炎、 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 （OSAS） 病史， 了解日常活 动能力。急性上呼吸道感染者应控制感染后 1 2 周手术；慢性支气管炎急性感 染期应感染治愈后2 周再行择期手术； 哮喘患者在术前应适当控制感染、 停止吸 烟和适当使用解除支气管痉挛的药物； 慢性鼻窦炎和鼻息肉病人禁忌经鼻气管插 管。 内分泌系统 是否有糖尿病史以及控制情况、 长期使用激素
17、史、 甲状腺疾病 史等。 （3 ） 神经系 统 询问 病人是否 患 有中枢和 周 围神经系 统 疾病。是 否 有脑 缺 血发作史、 癫痫发作病史、 脊髓损伤史等。 是否有头痛史、 神志消失史、 肌无 力 史。 （4）血液系统 重点询问有无异常出血病史。 7、本次手术情况 与手术医师交谈，了解手术急缓、部位、大小、长短、 出血程度、 手术风险所在、 是否需要专门的麻醉技术 （如低温、 控制性降压等） 。 1934 年 检查用药 麻醉手术前，常有内科治疗用药，应决定是否继续用药或停药。 1、抗高血压药 一般情况下，除利尿药外，不主张停用抗高血压药，应一直用到手术当日， 以免围术期血压反跳，但应该调
18、整剂量。 2、洋地黄 对、 级充血性心功能不全的病人， 围术期应继续使用地高辛。 但心房纤 颤的病人应用受限。 3、肾上腺受体阻滞药 1- 肾上腺受体阻滞药通常用于嗜铬细胞瘤病人的术前准备，控制高血压危 象。 肾 上腺受 体阻 滞药主 要用 于抗高 血压 、心绞 痛、 心律失 常。 已用 受体 阻滞药的病人，不主张停药，而酌情调整剂量。 4、抗心绞痛药 正在使用抗心绞痛药物包括硝基类、 钙通道阻滞剂、 - 受体阻断 剂， 都应 继 续保持常用剂量和间隔时间，使用到手术前。 5、抗心律失常药 围术期抗心律失常药应一致使用至手术前， 但应注意有些抗心律失常药的副 作用，以及与麻醉药之间的相互作用。
19、 6、胰岛素和口服降糖药 糖尿病患者应使用胰岛素维持最佳血糖水平，手术日晨不应使用口服降糖 药。 7、皮质激素 使用过皮质激素和促肾上腺皮质激素的病人，围术期应补充适量皮质激素。 8、抗癫痫药 一般使用至手术当天， 但应注意许多可降低肝脏微粒体酶系功能， 改变药代 动力学。 9、抗精神病和抗抑郁药 这类药一般可以使用到手术前，有些情况需慎重。 （1）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs ） ：接受 MAOIs 治疗的病人对升压药极为 敏感， 可引起高血压危象。 使巴比妥类药作用时效延长。 与酚噻嗪类药相互作用， 引起锥体外系反应和高血压。所以必须在术前 2-3 周停药。 （2）锂：可增强肌松药的作用，
20、同时麻醉药用量也减少。 （3） 三环类抗抑郁药 （TCA） ： 服用者接受吸入麻醉时， 尤其是恩氟醚， 可 以引起惊厥。 使用氟烷和 （或） 泮 库溴胺等有抗胆碱能作用药物， 可引起心律失 常，主要表现为心动过速。术前最好停药 2 周以上。 10、非甾体抗炎药 可影响血小板功能导致凝血机制异常。 使用阿斯匹林应在择期手术前停用 7 天，其他 NSAID 至少 停用 48 小时。 11 、抗凝药 一般必须停用抗凝药。使用华福灵抗凝病人急诊手术前，应输注冰冻血浆。 择期手术应先口服 VitK1 。 11 、抗生素 抗菌素特别是氨基糖甙类可增强肌松药的作用。 1934 年 体格检查 1、全身情况 检
21、查发育状况，是否有营养障碍、贫血、水肿、发绀等。 2、生命体征 常规测定生命体征， 包括血压、 脉搏、 呼吸、 体温和体重。 计算体重指数 （BMI） =体 重（kg）/身高 2 （m 2 ） ， 标准体重男性为22kg/m 2 ,女性为20kg/m 2 。BMI在25 29kg/m 2 为超重， 大于或等于 30 kg/m 2 为肥胖。 国际上已将SpO 2 列为常规生命体征 监测的项目。 3、气道、牙和颈 拟行气管插管的病人， 对气道应做精确的检查， 包括颈椎活动度、 颞颌关节 功能和牙齿情况。 （1 ）检 查 张口度 如有 张 口 度小于 4cm ；甲 状软骨结 节 之颏之间 的 距离
22、小 于三指； 高拱顶腭； 颈椎活动度降低等异常情况， 可做一项简单的预测插管困难 程度的试验： 张口能看到咽柱、 软腭和悬雍垂者， 为类病人； 仅能看到腭弓 和 软腭， 为类病人； 只能看到软腭者， 为类病人。 类病人用直接喉镜暴露 能 看到声门者不超过7%。 （2）检查牙齿 是否有病损牙、镶牙。对松动牙和义齿麻醉前应取下。 （3）检查颈部 颈椎活动度、气管是否移位或受压、颈动脉杂音等。 4、肺脏 1934 年 视诊 观 察呼 吸频率、 呼 吸型和吸 呼 时比；有 无 发绀；有 无 三 凹 征、反常呼吸；有无桶状胸等。 1935 年 听诊 有无罗音、支气管哮鸣音；呼吸音减弱或消失等。 5、心脏
23、大血管 1936 年 心脏 心 率、 心律（规 则 、不规则 、 早搏等） ， 是否有心 脏 杂音 或 其它心音（如第三心音） 、颈外静脉膨胀情况，心脏叩诊。 1937 年 检查血压、脉搏、皮肤粘膜的颜色和温度等周围循环的情况。 6、神经系统 拟采用局部麻醉， 应对麻醉区域的神经功能进行检查并记录。 神志情况、 有 无颅内高压（及其程度） 、有无锥体外系综合症、脊髓功能有无障碍。 7、脊柱四肢 拟行椎管内麻醉者， 应常规检查脊柱情况和脊髓功能。 明确脊柱是否有病变、 畸形或变 形 ；穿刺 点 附近是否 有 感染，是 否 有隐性脊 髓 病变。拟 行 桡动脉穿刺 测定直接动脉压者，应首先明确桡动脉
24、是否有病变，然后做 Allens 试验。 （1）实验室常规检查 （2）特殊检查 第 二节 评 估的内容 一、ASA 病情和体格 情况分级 表 2-1 美 国麻醉医师 协会（ASA ）体格情况 评估分级 分 级 评估标准 健康病人 轻度系统 性疾病，无功能受限 重度系统 性疾病，有一定的功能受限 重度系统 性疾病，重视需要不间断的治疗 濒死病人 ，不论手术与否，在 24 小时内不太可能存活 急诊手术评估时加“E ” 或“急” 、级病人对麻醉的耐受力一般均好，麻醉经过平稳； 级病人对接受麻醉存在一定危险， 麻醉前尽可能做好充分准备， 积极预防 并发症； 、级病人的麻醉危险性极大，更需要充分细致的麻
25、醉前准备。 二、精神状 况的评估 访视时通过与病人交谈了解病人是否紧张、焦虑和恐惧，估计其合作程度， 征询病人对手术和麻醉的顾虑和要求， 并给与必要的解释和安慰， 发现明显精神状态者应请专科医师会诊。 三、重要脏 器系统功能 的评估 （一）呼吸 系统 1、简单易行的肺功能估计方法 （1 ）测 胸 腔周径法 ： 测量深吸 气 与深呼气 时 ，胸腔周 径 的差别。 超 过 4cm 以上者，提示无严重的肺部疾病和非功能不全。 （2）屏气试验：病人安静 5 10 分钟，深呼吸数次后，在深吸气后憋气， 记录屏气时间。屏气时间超过 30 秒钟以上者，提示心肺功能良好；如屏气时间 小于 20 秒钟则提示心肺
26、功能不全。 （3） 吹气试验： 让病人在尽量深吸气后做最大呼气。 若呼气时间小于 3 秒， 提示肺活量基本正常；若超过 5 秒，表示有阻塞性通气功能障碍。 （4 ）吹 火 柴试验： 病 人安静后 ， 嘱其深吸 气 ，然后张 口 快速呼气 ， 能 将 治 愈 15cm 元 的火柴吹熄者，提示肺储备功能良好，否则储备低下。 （5） 登楼 梯运动试验： 病人用正 常速度一口气登上 3 层楼后， 如能 在 10min 内心率和呼吸频率完全恢复登楼前水平， 且我心律失常， 则表明心、 肺功能良好。 2、呼吸困难的评级 活动后呼吸困难（气短）是衡量肺功能不全的主要临床指标。 表 2-2 呼吸困难评级 0
27、级 级 级 级 级 无呼吸困难症状 能较长距离缓慢平道走动，但赖于步行 步行距离有限制，走一或两条街后需要停步休息 短距离走动即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难 * 指呼吸系 统疾病引起的呼吸困难。根据正常步速、平道步行后观察 3、估计手术后并发肺功能不全的高危指标 表 2-3 估计手术后并 发肺功能不 全的高危指 标 肺功能测验项目 正常值 高危值 肺活量（VC ） 第一秒时间肺活量（FEV 1 ） 2.44 3.47L 2.83L 1.0L 0.5L 最大呼气流速（MEFR ） 最大通气量（MVV） 动脉血氧分压（PaO 2 ） 动脉CO 2 分 压（PaCO 2 ） 336 288L/
28、min 82.5104L/min 1013.3kPa 4.7 6.0kPa 100L/min 5.L/min 7.3kPa 6.0kPa 4、呼吸功能及麻醉危险性的评估 表 2-4 呼吸功能及麻 醉危险性评 估 呼吸功能 损害程度 最大通气量 （MVV） （占预测值% ） 残气量/ 肺总量 （% ） 时间肺活量 1 秒率 （FEV 1.0 /FVC% ） 麻醉危险性 正常 轻度 中度 重度 极度损害 7 5 6074 4559 3044 2 9 3 5 3650 5165 6680 80 7 0 5569 4054 2539 2 4 轻度 中度 重度 极度 （二）心血 管系统 1、心脏功能的临
29、床估计 （1）体力活动试验：根据病人日常活动后的表现，估计心脏功能。 表 2-5 心脏功能的分 级及其意义 心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 级 级 级 级 30 秒 20 30 秒 10 20 秒 10 秒 普通体力劳动、 负重、 快速步行、 上下楼无心慌、气短等不适 能胜任正常活动， 但不能跑步或 较重体力活动，否则心慌气短 必须静坐或卧床休息， 较轻体力 活动后即出现心慌气短 不能平卧、 端坐呼吸、 肺底湿罗 音， 任何轻微活动、 静息状态即 有心慌气短不适 心功能正常 心功能较差 心功能不全 心功能衰竭 良好 麻醉处理恰当，麻 醉耐受力仍好 麻醉前准备充分， 避免增加心
30、脏负担 麻醉耐受级差，一 般需推迟手术 （2）屏气试验：同肺功能估计。屏气在 20 秒以下者对麻醉耐受差。 （3） 起立试验： 嘱病人卧床 10 分钟后， 测量血压、 脉搏， 然后让病人骤 然从床上起立，即刻和 2 分钟后各测血压和脉搏一次。血压改变超过 2.7kPa(20mmHg),脉搏 超过 20 次/ 分者，表示心脏功能低下，麻醉耐受差。 2、心血管病病人的麻醉耐受力的评估 （1 ） 高血压 首 先明 确是原发 性 还是继发 性 高血压， 谨 慎是否为 未 诊断 的 嗜铬细胞瘤。 高血压病人的麻醉安危， 取决于是否并存及发行重要脏器 （心、 脑、 肾） 损害及其程度。 单纯高血压， 不合
31、并冠状动脉病变、 心力衰竭或肾功能减 退 等， 在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下， 麻醉耐受良好。 术前准备的重 点是抗高血压治疗。 （2） 心脏病 其麻醉危险在于围术期发作心肌梗塞。 麻醉前应该明确: 是 否存在心绞痛及其严重程度； 是否发生过心肌梗塞， 最近发作时间， 心肌梗塞 后 6 个月手术再梗率高， 且预后甚差， 因此择期手术易在急性心梗发作后 6 个月 后。 目前的心脏功能代偿状况如何。 术前应做到： 心绞痛症状已消失； 充 血性心力衰竭症状 （如肺底罗音、 颈静脉怒张、 呼吸困难、 心脏第三音或奔马 律 等）已基本控制；心电图已无房性早搏机票超过 5 次/ 分钟的室性早搏；
32、血 清尿素氮不超过 17.85mmol/L,血钾不低于 3mmol/L 。 （3 ）天 性 心脏病 房缺或室 缺 ：心功能 、级，既往 无 心 力衰竭 史 ， 接受一般手术， 无特殊危险； 如伴有肺动脉高压， 死亡率增加， 应推迟手术或 暂 缓。 肺动脉瓣狭窄： 轻度者不是手术禁忌证， 重度易发作急性右心衰竭， 禁 忌 择期手术。 法乐氏四联症麻醉后已引起心排血量骤减和严重低氧血症， 择期手 术危险性极大。 （4 ）心律失常 其临床意义在于引起心律失常的原因和对血流动力学的影 响。 对于无明显自觉症状， 无严重血流动力学改变的单纯性心律失常， 不增加麻 醉风险， 可 不予特殊 处 理。而以 下
33、 情况应高 度 重视： 年 龄45 岁 ，伴有心脑 血管疾病或有糖尿病史者； 心房颤动和心房扑动： 术前心室率能控制在 80 次/ 分左右，不增加麻醉危险；心室率100 次/ 分或60 次/ 分，提示有严重心脏病 变或其他 原 因（如甲 亢 ） ，则麻 醉 危险性显 著 增加； 房 性早搏或 室 性早搏：偶 发者多属功能性， 一般无需特殊处理； 频发( 5 次/ 分) 或呈二联律或三联律或成 对出现、 系多源性或呈“R on T” ， 容易演变为室性心动过速或心室颤动， 术前必 须给与治疗，择期手术宜推迟；度以上房室传导阻滞或慢性双束支阻滞( 右 束支伴左前或后半束支传导阻滞) ， 有发展为完
34、全性心脏传导阻滞而猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备； 预激综合症： 可发作室上性心动过速， 一般只要 做到防止交感神经兴奋和血管活性物质释放即可， 但对于持续而原因不明者， 应 引起重视，往往是心肌病变的唯一症状，麻醉危险性极高，择期手术必须推迟； 窦性心律失常： 宜分辨其原因而决定是否需要出理， 如为病态窦房结所致， 宜 做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备； 无论何种心律失常， 发作时伴有头 晕、 头痛、 黑蒙以及血流动力学改变， 或与心绞痛发作有关者， 意味着麻醉风险 性增加，应做好充分准备。 （5 ）心 脏 瓣膜病： 其 麻醉危险 性 主要取决 于 病变的性 质 及其心功 能 损
35、害 的 程度， 麻醉前应识别是以狭窄为主， 还是以关闭不全为主或者两者兼有。 以狭 窄为主者病变发展较关闭不全者为迅速， 重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄极易并 发严重心肌缺血、 心律失常 （房扑或房颤） 和左心功能衰竭， 也易并发心腔血 栓 形成和栓子脱落。 因此麻醉危险性相当高， 一般应禁忌施行择期手术。 关闭不 全者对麻醉和手术耐受力一般尚可，但易继发细菌性心内膜炎或缺血性心肌改 变，而有猝死可能。 （三）肝 1、肝功能的临床估计 可采用 Pugh 推荐的肝功能不全的评估分级加以分析，见表 2-6。按该表累 积计分，1 3 分为轻度肝功能不全；48 分为中度不全；912 分属重度不全。 肝病
36、合并出血， 或有出血倾向时， 提示已有多种凝血因子缺乏或不足。 若凝血酶 原时间延长、 凝血酶时间延长、 部分凝血活酶时间显著延长、 纤维蛋白原和血小 板明显减少， 提示已出现弥漫性血管内凝血 （DIC） 和纤 维蛋白溶解， 表示肝脏 已经坏死，禁忌做任何手术。 表 2-6 Pugh 肝功能不全评估分 级 肝功能不全 轻度 中度 重度 血清胆红素（ m ol/L ） 血清白蛋白（g/L ） 凝血酶原时间（sec ） 肝性脑病分级 每项异常积分 25 35 1 4 无 1 分 2540 2835 4 6 1 2 2 分 40 28 6 3 4 3 分 手术危险性估计 小 中 大 2、肝脏病人的麻
37、醉耐受力估计 （1） 急性肝炎病人术中、 术后极易出现凝血机制障碍， 除紧急抢救手术外， 应禁忌施行任何手术。 （2 ）慢 性 肝病病人 手 术的最大 问 题之一是 凝 血机制异 常 ，术前必 须 重 视 予 以纠正。 （3）轻度肝功能不全的病人对麻醉和手术耐受力影响不大。 （4 ）中 度 肝功能不 全 和濒于失 代 偿时，麻 醉 和手术的 耐 受力显著 减 退 ， 术 前需要经过较长时间的严格准备，方允许择期手术。 （5）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌施行任何手术。 （四）肾 1、肾功能损害的临床估计 以 24 内生肌酐清除率和血尿素氮 （BUN） 为 指标， 可将肾功能损害分为轻、 中
38、和重度三类。 表 2-7 肾功能损害程 度分类 正常值 损 害 程 度 轻 度 中 度 重 度 24h 内生肌酐 清除率（ml/min ） 血 尿 素 氮（mmol/L ） 80100 1.79 7.14 5180 7.5 14.28 2150 14.6425 20 25.3535.7 * 血尿素氮 mg/dl0.357=mmol 2、各类肾病的麻醉耐受力估计 （1 ）老 年 、并发高 血 压、动脉 硬 化、严重 肝 病、糖尿 病 、前列腺 肥 大 等 病 人， 容易并发肾功能不全， 术前需要做肾功能检查， 以估计其对麻醉和手术的耐 受力。 （2 ）对 于 慢性肾功 能 衰竭或急 性 肾病病人
39、 ， 原则上应 禁 忌施行任 何 择 期 手 术。在人工肾透析治疗前提下，慢性肾功能衰竭不再是择期手术的绝对禁忌症， 但对麻醉和手术的耐受力仍差。 （3 ）已 行 肾移植而 需 行其他手 术 者，应重 视 其所用抗 排 异药物的 不 利 影 响 或副作用。 （4 ）对 严 重肾疾患 如 慢性肾小 球 肾炎、肾 病 综合症， 特 别是长期 使 用 利 尿药治疗者， 应注意其体液和血浆蛋白的情况， 常需予以调整和纠正。 术中保持适 当尿量。此外，应注意其肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂的使用情况。 （五）内分 泌系统 1 、甲状 腺 ：甲状腺 功 能亢进者 应 注意心率 的 控制情况 。 巨大甲状
40、 腺 肿 需 要 估计气管是否受压及其程度， 判断是否有气管软化。 甲状腺功能低下应适当采取 提到疗法。 2 、糖尿 病 ：了解糖 尿 病的类型 和 治疗情况 ， 目前的血 糖 水平，术 前 血 糖 应 控制在稍高于正常。应注意有无导致其他全身或重要器官、系统的并发症。 3、胰岛素瘤：低血糖、肥胖、应激反应低等是麻醉应注意之点。 4 、肾上 腺 皮质增多 症 ：应注意 其 所致的糖 、 蛋白质、 脂 肪代谢和 水 、 电 解 质的紊乱以及心血管方面的改变。 这类病人对麻醉和手术的耐受力较低。 有显著 的骨质疏松者， 应估计麻醉操作和管理上的困难。 术中应注意防止肾上腺皮质功 能不全。 5 、嗜
41、铬 细 胞瘤：其 病 理生理改 变 是由于儿 茶 酚胺分泌 过 多所致。 病 程 长 或 久未确诊者， 可有儿茶酚胺性心肌炎、 营养代谢失调等。 麻醉前应估计肿瘤的功 能、 病情的严重程度、 手术难度， 并特别注意术前准备的情况， 重点是控制高 血 压和改善血容量。 6 、肾上 腺 皮质功能 不 全：一般 难 以承受较 重 的手术应 激 反应，术 前 应 合 理 使用替代疗法。 7、女性患者月经期间不宜行择期手术。 第 三节 麻 醉和手术 的风险因 素 在评估麻醉和手术的风险时，应考虑到病人的病情、麻醉和手术三方面的 因素。 1 、病人 方 面的风险 因 素：已见 前 述。有人 认 为预测术
42、后 的发病率 和 死 亡 率 的危险因 素 一般按序 为 ：ASA 分级级； 心 衰； 心脏危 险 因素计分 数 值高；有肺疾患；X 线肯定肺有异常；心电图异常。 2 、手术 方 面的风险 因 素：包括 生 命重要器 官 的手术、 急 诊手术、 估 计 失 血 量大的手术、 对生理功能干扰剧烈的手术、 新开展的复杂手术 （或术者对之不熟 悉、技术上不熟练） 、临时改变术式等。 3 、麻醉 方 面的风险 因 素：麻醉 前 评估不足 、 临时改变 麻 醉方式、 急 诊 手 术的麻醉、 麻醉者缺乏相应的经验和技术水平、 必需的监测和治疗设备故障或缺乏 和药品供应不足等。 第三章 麻醉前 准备和 麻醉
43、前 用药 第 一节 麻 醉前一般 准备 一、精神方 面的准备 精神准备时麻醉前准备的重要环节。 着重消除病人对麻醉和手术的顾虑、 恐 惧， 取得病人的信任和配合， 从而顺利渡过手术期。 同时， 麻醉医师应重视病 人 在麻醉手术期间的人格权和知情权。 二、体格方 面的准备 1、改善营养状况 营养不良导致机体低蛋白、 维生素缺乏、 贫血， 明显降低麻醉和手术耐受力。 术前有充裕的时间最好是通过胃肠道营养， 否则可通过经静脉输注浓缩白蛋白和 维生素等进行纠正。 2、纠正紊乱的生理功能与治疗并发症 疾病可能涉及多个系统和器官，术前应尽可能予以处理。 3、胃肠道准备 择期手术除了浅表小手术采用局部浸润麻
44、醉外，其他无论采用何种麻醉方 式， 均须常规禁食、 禁饮， 从而防止术中和术后返流、 呕吐， 避免误吸、 肺部感 染或窒息等意外。成人择期手术病人麻醉前禁食 12 小时 ，禁饮 4 小 时；对于严 重创伤、 急腹症和产妇， 即使末次进食已超过 8 小时， 亦应视为“ 饱胃” 病人； 对 于小儿， 36 个月者， 禁奶和固体食物 6 小时， 禁饮清液 2 小时； 36 个月者 ， 禁食 8 小时，禁饮清液 2 小时。 4、呼吸系统的准备 拟行全麻或长期卧床患者，术前应加强肺功能锻炼，做深呼吸、练习咳嗽、 咳痰，吸烟者应在麻醉前6-8 周停止吸烟。 5、检查术前治疗药物 应确定术前使用的某些药物是
45、否继续用、 调整剂量或者停用。 如抗高血压药、 胰岛素、 洋地黄、 皮质激素等， 一般使用至手术前， 但应调整剂量。 而抗凝药 一 般需要停用。 6、输血准备 中等以上的手术，术前应检查病人的血型，备血和做好血交叉配合试验。 7、其他一般准备 如膀胱、肠道、口腔卫生等准备。 8、急诊手术病人的准备 在不耽误手术治疗的前提下， 亦应抓紧时间做充分的准备。 对于 “饱 胃” 又 需作全麻者，一般采用清醒气管内插管。 第 二节 麻 醉的选择 一、患者的 因素 1 、合并 较 重的全身 和 重要器官 病 变者，麻 醉 选择首先 要 强调安全 。 选 择 对 全身影响最轻，麻醉者最熟悉的麻醉方法。 2
46、、病情 危 重，但又 必 须施行手 术 治疗，必 须 强调选用 对 全身影响 最 小 的 麻 醉方法， 如局麻、 神经阻滞等。 如选全麻， 切忌过深； 采用椎管内麻醉， 应强调 切忌阻滞范围过广； 3 、小儿 在 麻醉选择 上 具有特殊 性 。基础麻 醉 可以消除 精 神创伤和 减 少 全 身 麻醉药的用量， 为局部麻醉和区域阻滞创造条件。 为了确保呼吸道通畅， 对较长 较大手术一般应在气管内插管下进行。 4 、老年 病 人的麻醉 选 择主要取 决 于全身状 况 、老年生 理 改变程度 和 精 神 状 态。 二、手术方 面 麻醉的首要任务是在保证病人安全的前提下， 满足手术需要， 有时还需要提
47、 高低温、控制性降压和术中唤醒等特殊要求。总的来说，对于手术简单的病人， 选择单一的麻醉药物和麻醉方法就可以取得较好的效果。 但对于手术复杂和病情 较重的病 人 ，有必要 采 用复合麻 醉 （也称平 衡 麻醉） ， 即 同时或先 后 利用一种以 上的麻醉药和麻醉方法， 取长补短， 更好地满足手术需要， 而对病情的影响最轻。 在麻醉选择时，应考虑手术方面的因素有： 1. 手术部位； 2. 手术时间长短； 3. 手术创伤或刺激的大小、出血多少； 4. 手术体位； 5. 手术者的特殊要求与技术水平。 三、麻醉方 面 1 、 各种 麻 醉药和麻 醉 方面具有 自 身的特点 、 适应症和 禁 忌症，原
48、则 上 尽 量 采用简单的麻醉； 2 、麻醉 者 的技术水 平 、经验和 习 惯，原则 上 应采用安 全 性最大、 最 熟 悉 而 有把握的麻醉方法。 3、还应考虑各个医院的麻醉设备和药物方面的情况。 第 三节 麻 醉前用药 一、麻醉前 用药的目的 1、解除焦虑、恐惧，镇静和遗忘； 2、缓解术前疼痛； 3、减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 4、减少某些药物的副作用； 5、减轻植物神经应激性，减弱副交感反射兴奋性； 6、抑制胃液分泌和增加胃液pH,抗呕吐。 二、常用药 物 （一）镇静 安定药 1 、苯二 氮 卓类：具 有 镇静、催 眠 、抗焦虑 、 抗惊厥、 中 枢性肌肉 松 弛 作 用 和顺
49、行性遗忘作用， 可预防和治疗局麻药的毒性反应。 并且没有明显的心血管和 呼吸系统副作用和其他不良反应， 已成为最常用的术前用药。 常用的有安定和咪 达唑仑等。 2 、巴比 妥 类：有镇 静 、催眠、 抗 惊厥作用 ， 可预防局 麻 药的毒性 反 应 。 使 用后偶尔有过敏、皮疹、血管神经性水肿、哮喘等，严重时可发展剥脱性皮炎， 有相关的病史者禁用，肝肾功能不全者慎用。常用的有苯巴比妥和苯巴比妥钠。 3、丁酰苯类：具有较强的镇静、安定、抗焦虑和止吐作用，有较轻的 肾 上腺素受体阻滞作用，可出现锥体外系症状。常用的有氟哌利多。 4 、酚噻 嗪 类：麻醉 前 使用的主 要 为异丙嗪 ， 具有镇静 、 抗痉挛、 镇 吐 和 抗 组胺作用。 与全麻药、 镇静药、 催眠药及镇痛药等有协同增强作用。 单独使用 偶 尔有烦躁不安、谵妄副作用。 （二）麻醉 性镇痛药 具有较强的镇痛作用， 有的还有明显镇静作用。 缺点是可引起血压下降、 呼 吸抑制、 恶心呕吐。 应
