腹膜透析简介.doc

1、第 1 页腹 膜 透 析一.方法二.并发症及处理三.适应症四.禁忌症腹膜透析的优点腹膜透析的缺点腹膜透析的护理腹 膜 透 析 （ Peritoneal dialysis） 腹 膜 透 析 是 利 用 腹 膜 作 为 半 渗 透 膜 ， 利 用 重 力 作 用 将 配 制 好 的 透 析 液 经 导 管 灌 入 患 者 的腹 膜 腔 ， 这 样 ， 在 腹 膜 两 侧 存 在 溶 质 的 浓 度 梯 度 差 ， 高 浓 度 一 侧 的 溶 质 向 低 浓 度 一 侧 移 动（ 弥 散 作 用 ） ； 水 分 则 从 低 渗 一 侧 向 高 渗 一 侧 移 动 （ 渗 透 作 用 ） 。 通 过

2、腹 腔 透 析 液 不 断 地 更换 ， 以 达 到 清 除 体 内 代 谢 产 物 、 毒 性 物 质 及 纠 正 水 、 电 解 质 平 衡 紊 乱 的 目 的 。（ 一 ） 方 法1.腹 膜 透 析 法 选 择 紧 急 腹 膜 透 析 。 短 期 内 作 整 日 持 续 性 透 析 。 多 作 为 急 性 肾 功 能 衰 竭 及 急 性 药 物 中 毒 的抢 救 措 施 。 间 歇 腹 膜 透 析 （ IPD)。 每 周 透 析 5 7 日 ， 每 日 用 透 析 液 6000 10000ml， 分 4 8次 输 入 腹 腔 内 ， 每 次 留 置 1 2 小 时 ， 每 日 透 析 1

3、0 12 小 时 。 用 于 慢 性 肾 功 能 衰 竭 伴 明 显体 液 潴 留 者 。 持 续 性 不 卧 床 腹 膜 透 析 （ CAPD） 。 每 周 透 析 5 7 日 ， 每 日 透 析 4 5 次 ， 每 次 用 透析 液 1500 2000ml， 输 入 腹 腔 ， 每 3 4 小 时 更 换 1 次 ， 夜 间 1 次 可 留 置 腹 腔 内 10 12小 时 。 目 前 在 临 床 上 使 用 的 是 一 种 名 为 “双 联 双 袋 ”的 连 接 管 路 ， 是 一 次 性 使 用 的 ， 患 者每 次 只 需 更 换 一 袋 即 可 ， 同 时 患 者 在 透 析 时

4、不 需 卧 床 ， 可 自 由 活 动 。 持 续 循 环 腹 膜 透 析 （ CCPD） 。 系 采 用 计 算 机 程 序 控 制 的 自 动 循 环 腹 膜 透 析 机 （ 现 国际 上 统 称 为 APD， 即 Automatic Peritoneal Dialysis)。 患 者 在 夜 间 睡 眠 时 ， 腹 腔 内 留 置第 1 页2的 腹 膜 透 析 管 端 与 自 动 循 环 腹 膜 透 析 机 连 接 ， 用 8 12 升 透 析 液 持 续 透 析 9 10 小 时 ， 清晨 可 选 择 在 腹 腔 内 存 留 2 升 透 析 液 或 不 存 留 ， 然 后 和 机 器

5、分 离 ， 整 个 白 天 （ 10 14 小 时 ）不 需 再 更 换 透 析 液 ， 患 者 可 自 由 活 动 。 夜 间 间 断 性 腹 膜 透 析 （ NIPD) 白 天 自 动 化 腹 膜 透 析 （ DAPD） 朝 式 腹 膜 透 析 （ TPD） 2 腹 膜 透 析 管是 最 常 用 的 腹 透 管 ， 有 直 管 和 卷 曲 管 （ 俗 称 ： 猪 尾 巴 管 ） 两 种 ； 鹅 颈 管 ： 特 点 是 两 个 涤 纶 套 之 间 有 一 个 永 久 性 的 弧 形 弯 曲 ； 还 可 以 根 据 涤 纶 套 的 数 量 分 类 ： 有 单 涤 纶 套 （ cuff)、 双

6、涤 纶 套 及 无 涤 纶 套 （ 现 已 淘汰 ） 等 三 种 硅 胶 腹 膜 透 析 管 。 目 前 慢 性 肾 衰 常 用 的 是 双 涤 纶 套 。 涤 纶 套 的 主 要 功 能 是 固 定 管路 ， 封 闭 皮 下 隧 道 ， 防 止 逆 行 性 感 染 。 3 置 管 方 法目 前 植 管 方 法 有 3 种 ： 外 科 直 视 手 术 切 开 发 ， 盲 穿 法 和 腹 膜 镜 置 管 术 。 所 有 方 法 都 可由 肾 科 医 生 或 外 科 医 生 实 施 。 盲 穿 法 ： 用 套 管 针 在 脐 与 趾 骨 联 合 线 上 1 3 处 穿 刺 ， 然 后 通 过 套

7、针 将 透 析 管 送 入 腹 腔直 肠 膀 胱 窝 中 ， 或 手 术 分 层 切 开 腹 膜 ， 将 腹 膜 透 析 管 插 入 直 肠 膀 胱 窝 中 ， 即 可 行 透 析 。 这 种方 式 容 易 损 伤 内 脏 ， 危 险 性 大 。 这 种 方 式 目 前 已 在 临 床 上 极 少 使 用 。 4 透 析 液 的 配 方腹 膜 透 析 液 通 常 由 渗 透 剂 ， 缓 冲 剂 和 电 解 质 三 部 分 组 成 ， 目 前 常 用 的 腹 膜 透 析 液 以 乳 酸盐 为 缓 冲 剂 ， 主 要 是 Dianeal 这 类 腹 透 液 。 目 前 国 外 也 使 用 一 些

8、新 型 腹 透 液 ， 例 如 葡 聚 糖 腹 透 液 （ Extraneal） 、 氨 基 酸 腹 透 液 、碳 酸 氢 盐 腹 透 液 或 三 腔 袋 透 析 液 。 根 据 国 家 食 品 药 品 管 理 要 求 ， 药 品 不 能 自 配 。 配 方 请 参 照 2008 年 国 家 药 典 最 新 版 本 。5 透 析 注 意 事 项要 严 格 无 菌 操 作 ， 注 意 有 无 伤 口 渗 漏 ： 记 录 透 析 液 输 入 及 流 出 量 （ 若 流 出 量 输 入 量 ，应 暂 停 透 析 寻 找 原 因 ） ； 观 察 流 出 液 的 色 泽 及 澄 清 度 ， 并 做 常

9、规 检 查 ， 细 菌 培 养 及 蛋 白 定 量 ；遇 有 腹 膜 炎 迹 象 时 要 立 即 采 取 措 施 控 制 。 （ 二 ） 并 发 症 及 其 处 理1 腹 膜 炎第 1 页3在 过 去 20 年 里 随 着 腹 膜 透 析 连 接 技 术 的 改 进 ， 以 及 对 出 口 处 护 理 的 重 视 ， 腹 膜 透 析相 关 感 染 的 发 生 率 已 明 显 下 降 ， 腹 膜 炎 不 再 是 不 可 避 免 。 目 前 仍 以 细 菌 性 感 染 多 见 。 感 染细 菌 可 来 自 出 口 处 、 血 液 、 肠 道 或 透 析 液 。 如 有 腹 痛 、 发 热 、 透

10、析 液 色 泽 变 浊 和 白 细 胞 数增 多 ， 透 析 液 内 细 菌 检 查 阳 性 （ 应 注 意 厌 氧 菌 感 染 ） 时 ， 可 明 确 诊 断 。 腹 膜 炎 可 引 起 蛋 白 严重 丧 失 ， 腹 膜 粘 连 、 增 厚 ， 导 致 腹 膜 透 析 失 效 ， 导 管 堵 塞 ， 甚 至 危 及 生 命 。 发 生 腹 膜 炎 时 应选 用 合 适 的 抗 生 素 ， 最 新 国 际 腹 膜 透 析 学 会 2005 年 颁 布 了 最 新 的 治 疗 指 南 ， 原 则 是 包 括 早期 治 疗 ， 根 据 经 验 和 病 源 菌 培 养 结 果 选 择 合 理 的 抗

11、 生 素 ， 有 残 余 肾 功 能 的 必 需 要 保 护 。 临 床变 现 为 ： 腹 痛 、 寒 战 、 发 热 、 腹 部 压 痛 。 护 理 方 法 ： 用 透 析 液 1000ml 连 续 冲 洗 35 次 ，暂 时 改 为 IPD， 腹 透 液 内 加 入 抗 生 素 及 肝 素 等 ， 全 身 适 用 抗 生 素 ， 若 经 过 24 周 后 感 染任 不 能 控 制 ， 应 考 虑 拔 出 透 析 管 。 2 腹 痛高 渗 性 透 析 液 、 透 析 液 温 度 过 低 或 过 高 、 腹 腔 注 入 液 量 过 多 或 进 入 空 气 过 多 、 透 析 液 PH不 当 、

12、 腹 腔 感 染 、 导 管 移 位 刺 激 等 均 可 引 起 腹 痛 。 应 注 意 调 节 好 透 析 液 的 温 度 ， 降 低 透 析 液的 渗 透 压 及 透 析 液 进 出 的 速 度 ， 在 处 理 上 应 去 除 原 因 ， 并 可 在 透 析 液 中 加 入 1 2 普鲁 卡 因 3 10ml， 无 效 时 酌 减 透 析 次 数 。 3 透 析 管 引 流 不 畅 或 透 析 管 堵 塞原 因 有 导 管 移 位 或 扭 曲 ， 被 纤 维 蛋 白 、 血 块 或 大 网 膜 脂 肪 阻 塞 ， 肠 腔 或 腹 腔 气 体 过 多 ，透 析 后 肠 粘 连 ， 透 析 管

13、 端 的 小 孔 有 部 分 露 在 腹 腔 内 液 体 表 面 上 ， 致 使 虹 吸 作 用 消 失 。（ 1） 可 采 用 变 换 体 位 或 取 半 卧 位 式 ， 按 摩 腹 部 。 （ 2） 排 净 膀 胱 。 （ 3） 服 用 导 泻 剂 或 灌肠 ， 促 进 肠 蠕 动 。 （ 4） 腹 膜 透 析 管 内 注 入 肝 素 、 尿 激 酶 、 生 理 盐 水 、 透 析 液 等 ， 并 留 置30 60 分 钟 ， 可 使 堵 塞 管 的 纤 维 块 溶 解 。 （ 5） 腹 胀 明 显 者 可 给 小 剂 量 新 斯 的 明 ， 腹 腔 内多 注 入 500ml 透 析 液

14、， 再 取 半 卧 位 ， 以 便 恢 复 虹 吸 作 用 。 如 无 效 ， 可 在 严 格 消 毒 下 ， 送 入 硬质 透 析 管 内 芯 ， 疏 通 透 析 管 。 （ 6） 无 法 复 通 者 ， 可 X 线 透 视 下 调 整 透 析 管 的 位 置 或 重 新植 入 透 析 管 。 4。 水 过 多 或 肺 水 肿透 析 早 期 因 患 者 有 明 显 的 氮 质 血 症 ， 如 连 续 用 高 浓 度 葡 萄 糖 透 析 液 脱 水 ， 此 时 血 浆 渗 透压 往 往 高 于 透 析 液 渗 透 压 ， 一 旦 改 为 常 规 透 析 液 ， 可 招 致 水 潴 留 ， 甚

15、至 有 发 生 肺 水 肿 的 危 险 。（ 三 ） 适 应 证适 应 与 几 乎 所 有 急 、 慢 性 肾 衰 ， 容 量 负 荷 过 多 ， 水 、 电 解 质 平 衡 紊 乱 ， 以 及 其 他 肝 功 能衰 竭 和 中 毒 性 疾 病 等 。 近 年 来 ， 随 着 透 析 技 术 和 设 备 的 改 进 ， 临 床 观 察 发 现 腹 膜 透 析 可 减 缓残 余 肾 功 能 的 丢 失 ， 改 善 患 者 性 功 能 、 生 活 质 量 ， 使 患 者 回 归 社 会 的 机 会 增 多 。 第 1 页4（ 四 ） 禁 忌 证无 绝 对 禁 忌 症 ， 但 不 宜 在 下 述 情

16、 况 下 透 析 ： 广 泛 腹 膜 粘 连 、 腹 腔 内 脏 外 伤 、 近 期 腹部 大 手 术 、 结 肠 造 瘘 或 粪 瘘 、 腹 壁 广 泛 感 染 或 蜂 窝 组 织 炎 、 腹 腔 内 有 弥 漫 性 恶 性 肿 瘤 或 病 变不 明 者 。 膈 疝 、 严 重 肺 部 病 变 伴 呼 吸 困 难 者 。 妊 娠 。 糖 尿 病 亦 作 为 相 对 禁 忌 症 。 腹 膜 透 析 的 优 点1 操 作 简 单 ， 应 用 范 围 广 泛 ， 不 需 要 特 殊 的 设 备 ， 在 基 层 医 院 也 可 进 行 。 病 人 可 以 在家 中 自 己 进 行 ， 基 本 不 影

17、 响 工 作 ， 携 带 方 便 。 且 不 需 要 全 身 应 用 抗 凝 血 药 ， 腹 腔 内 用 肝 素 量较 少 且 不 易 被 吸 收 ， 不 增 加 出 血 危 险 ， 适 用 于 有 出 血 倾 向 的 透 析 患 者 。 2 无 体 外 循 环 ， 无 血 流 动 力 学 改 变 ， 透 析 平 稳 ， 避 免 了 血 容 量 急 剧 减 低 引 起 的 低 血 压 ，无 失 衡 综 合 征 ， 故 对 于 老 年 人 ， 尤 其 是 心 血 管 疾 病 伴 循 环 不 稳 定 的 患 者 ， 安 全 性 较 大 。 3 保 护 残 余 肾 功 能 有 较 多 的 研 究 表

18、 明 腹 膜 透 析 患 者 残 余 肾 功 能 下 降 速 度 明 显 低 于 比血 液 透 析 的 患 者 。 而 残 余 肾 功 能 对 改 善 透 析 患 者 的 生 活 质 量 ， 提 高 透 析 患 者 的 生 存 期 均 是 非常 重 要 的 。 4 对 中 分 子 物 质 的 清 除 较 血 液 透 析 好 ， 对 贫 血 及 神 经 病 变 的 改 善 优 于 血 液 透 析 。 腹 膜 透 析 的 缺 点1.感 染 的 可 能 ： 由 于 腹 膜 透 析 专 用 的 导 管 在 换 液 时 须 和 透 析 袋 连 接 ， 故 有 腹 腔 感 染 的 可能 ， 所 以 在 做

19、 任 何 和 腹 膜 透 析 治 疗 相 关 的 步 骤 时 ， 都 要 先 彻 底 地 洗 净 双 手 。 以 目 前 的 技 术 ，腹 膜 炎 的 发 生 率 已 大 幅 降 低 。 2. 体 重 和 血 中 甘 油 三 酯 增 加 ： 由 于 透 析 液 是 利 用 葡 萄 糖 来 排 除 多 余 水 分 ， 所 以 可 能 在透 析 时 吸 收 了 部 分 的 葡 萄 糖 ， 可 能 使 病 人 的 体 重 增 加 、 血 甘 油 三 酯 及 其 他 脂 质 升 高 ， 所 以 需要 适 当 的 运 动 及 减 少 糖 分 摄 取 。 3. 蛋 白 质 流 失 ： 在 透 析 的 过

20、程 中 会 流 失 少 许 蛋 白 质 及 维 生 素 ， 所 以 需 从 食 物 中 补 充 。除 了 维 持 原 有 正 常 的 饮 食 习 惯 外 ， 可 多 摄 取 一 些 鱼 、 肉 、 蛋 、 奶 等 ， 而 维 生 素 的 最 佳 来 源 为水 果 蔬 菜 ， 可 多 加 补 充 。 腹 透 的 护 理1.饮 食 护 理 由 于 腹 透 会 丢 失 体 内 大 量 的 蛋 白 质 及 其 他 营 养 成 份 ， 应 通 过 饮 食 来 补 充 ，要 求 病 人 蛋 白 质 摄 入 量 为 1.21.5g/(kg.d)， 其 中 50%以 上 为 优 质 蛋 白 ， 水 的 摄 入

21、 量 根 据每 日 的 出 额 量 来 决 定 ， 如 出 额 量 为 1500ml 以 上 ， 病 人 无 明 显 高 血 压 、 水 肿 等 ， 可 正 常 饮水 。 2.熟 练 掌 握 腹 透 方 法 ， 分 离 和 链 接 各 种 管 道 钱 要 注 意 消 毒 和 严 格 无 菌 操 作 ， 透 析 液 进 入腹 腔 前 要 干 加 热 至 37 度 ， 准 确 做 好 透 析 液 的 进 出 量 的 记 录 ， 定 期 测 量 生 命 体 征 。 3. 导 管 和 出 口 处 的 护 理 是 腹 膜 透 析 常 规 中 最 重 要 的 部 分 。 导 管 护 理 可 以 避 免 感

22、 染 和 延长 导 管 寿 命 。 出 口 处 护 理 俗 称 “换 药 ”目 的 是 防 止 皮 肤 细 菌 的 滋 生 ， 减 少 出 口 处 感 染 的 机会 ， 进 而 避 免 腹 膜 炎 的 发 生 ， 彻 底 的 清 洗 的 擦 干 手 是 开 始 导 管 的 出 口 处 护 理 的 前 提 。第 1 页54.淋 浴 ， 半 年 内 一 定 在 有 保 护 的 情 况 下 才 能 洗 澡 。 之 后 就 可 以 不 用 再 保 护 下 洗 澡 。哪 些 病 人 适 合 做 腹 膜 透 析 ？ 近 年 腹 膜 透 析 技 术 越 来 越 发 展 ， 越 来 越 被 更 多 的 患 者

23、 所 接 受 ， 适 应 症 也 越 来 下 载 宽 ，但 在 下 列 情 况 下 应 首 选 腹 膜 透 析 ： 1、 年 龄 大 于 65 岁 的 老 年 患 者 。 2、 原 有 心 血 管 系 统 疾 病 的 患 者 ， 如 心 绞 痛 、 陈 旧 性 心 肌 梗 死 、 心 肌 病 、 心 律 失 常 、 顽固 性 3、 心 力 衰 竭 、 低 血 压 或 难 以 控 制 的 高 血 压 等 。 4、 曾 有 脑 血 管 意 外 者 ， 如 脑 出 血 或 脑 梗 死 等 。 5、 糖 尿 病 患 者 ， 尤 其 合 并 眼 底 病 变 或 周 围 神 经 病 变 者 。 6、 儿

24、童 。 7、 反 复 血 管 造 瘘 失 败 者 。 8、 有 明 显 出 血 倾 向 者 。 哪 些 病 人 不 适 合 做 腹 膜 透 析 ？如 果 患 者 有 以 下 情 况 中 的 一 种 ， 应 慎 选 腹 透 ： 腹 壁 有 感 染 、 腹 腔 、 盆 腔 感 染 或 肠 造 瘘 术后 有 腹 部 引 流 ； 慢 性 梗 阻 性 肺 病 、 呼 吸 功 能 不 全 ； 中 、 晚 期 妊 娠 或 腹 腔 内 巨 大 肿 瘤 ； 肠 梗阻 、 肠 粘 连 、 肠 麻 痹 等 ； 腹 腔 手 术 后 3 天 内 ； 各 种 腹 部 疝 未 经 修 补 者 ； 严 重 营 养 不 良 ，

25、 不能 补 充 足 量 蛋 白 与 热 量 者 ； 晚 期 恶 性 肿 瘤 ； 精 神 病 患 者 ， 或 家 属 及 本 人 不 同 意 ； 肝 硬 化 腹 水 、多 囊 肾 患 者 一 般 也 不 把 腹 透 作 为 首 选 。 腹 膜 透 析 并 发 症(1)低 蛋 白 血 症 ：腹 透 过 程 中 常 伴 有 血 浆 蛋 白 丢 失 ， 所 以 必 须 每 日 饮 食 中 补 充 足 够 的 蛋 白 。 (2)腹 胀 、 腹 痛 ：腹 胀 、 腹 痛 是 腹 透 中 的 常 见 并 发 症 。 (3)腹 膜 炎 ：是 腹 透 中 的 严 重 并 发 症 。 常 有 发 热 ， 腹 痛

26、拒 按 ， 腹 肌 紧 张 ， 透 出 液 混 浊 ， 并 能 培 养 出细 菌 。 。 (4)腹 泻 ：腹 透 后 患 者 常 表 现 腹 泻 ， 呈 水 样 便 ， 每 日 5 10 次 。 要 在 出 现 腹 泻 后 积 极 治 疗 。 给予 止 泻 药 物 。第 1 页6(5)皮 肤 瘙 痒 ：在 腹 透 患 者 中 常 见 ， 是 因 为 血 磷 过 高 ， 表 现 为 全 身 皮 肤 干 燥 或 奇 痒 ， 常 因 搔 抓 而 破 皮 ，影 响 睡 眠 。 避 免 使 用 含 磷 较 高 的 食 物 。(6)骨 痛 ：因 为 血 磷 过 高 ， 促 使 骨 骼 里 的 钙 游 离

27、到 血 中 与 磷 结 合 ， 久 而 久 之 骨 骼 会 变 得 疏 松 而 易 断 。表 现 为 骨 骼 隐 隐 作 痛 。随 访门 诊 随 访 ：1.常 规 病 人 每 月 一 次 。2.病 人 评 估 ： 评 估 的 内 容 是 包 括 病 人 最 近 的 透 析 情 况 ， 一 般 生 理 状 况 ， （ 症 状和 体 征 ） ， 用 药 情 况 ， 化 验 指 标 ， 心 理 状 态 ， 生 活 满 意 度 等 项 目 。3.每 月 门 诊 问 卷4.填 写 病 人 评 估 表电 话 随 访 ：1.电 话 随 访 有 利 于 为 病 人 提 供 连 续 性 的 护 理 和 指 导

28、。2.根 据 病 人 的 病 情 ， 自 我 管 理 情 况 和 社 会 支 持 情 况 确 定 电 话 随 访 的 频 率 。3.评 估 的 内 容 类 似 于 门 诊 的 评 估 。家 访 ：1.家 访 的 对 象 ， 不 能 来 腹 透 中 心 的 患 者 ， 反 复 主 线 问 题 的 病 人 。2.内 容 ： 评 估 家 居 环 境 ， 指 导 换 液 和 外 口 护 理 技 术 ， 更 换 短 管 。 回 答 病 人 及 家属 的 咨 询 等 。对 病 人 进 行 自 我 管 理 教 育a.监 测 每 日 血 压 。b.记 录 24 尿 量 。c.每 天 早 上 起 来 测 体 重 。d.记 录 每 日 透 析 出 入 量 情 况 。e.每 次 透 析 出 的 液 体 进 行 检 查 。 有 问 题 及 时 与 医 院 联 系 。