1、惊恐发作和惊恐障碍 惊恐发作很常见,一年中有超过 1/3 的人发生过.许多人无须治疗即康复；少数发展成为惊恐障碍.惊恐障碍不常见,在 6 个月时间内仅有不到 1%的人罹患该病. 惊恐障碍通常开始于青少年后期或成年早期,且女性比男性多 23 倍.症状,体征和诊断1.胸部疼痛或不适2.胸闷3.眩晕，不稳感或虚弱4.濒死感5.发疯或失控感6.对环境的不真实、陌生或失去联系感。7.面红或寒战8.恶心或腹部紧张9.麻木或麻刺感10.心悸或心跳加快11.气急或窒息感12.出汗13.震颤或颤抖惊恐发作表现为突然起病,出现上述所列 13 个症状中的至少 4 个.症状须在 10分钟之内达到高峰且通常数分钟内消散
2、,医生能观察到的除了病人对下一次惊恐发作的恐惧以外,几乎没有什么症状.惊恐发作没有危险性,只不过患者感到不愉快,在发作时尤甚.惊恐发作可以发生于任何焦虑障碍,通常是与这一障碍的核心特征相联系 (如对蛇恐惧的人见到蛇时会产生惊恐).惊恐障碍有助于区别的特征是一些惊恐发作至少在开始时是无法预料的或自发的.患惊恐障碍者常预期并担心另一次发作(期待性焦虑),而且避开原先导致过惊恐的地方 .病人还经常担心他们有严重的心,肺或大脑的疾病,并去家庭医生,专科医生处或急诊室寻求帮助.但是, 在这些地方,并不能为其作出相应的诊断.一些人经常出现惊恐发作,期待性焦虑,并且不经治疗便不会好转,尤其是如果他们持续进入
3、发生惊恐发作的处境时,更需要进行治疗 .而另一些人,特别是未经治疗者,惊恐障碍发生以后会是一个慢性,波动性的病程.治疗应告诉病人其障碍是生物和心理功能障碍的结果,而药物和行为治疗通常有助于控制症状.除了告知有关这一障碍和治疗的知识外,医生还可在相互信任的医患关系基础上提供现实的希望,以改善症状和提供支持.支持性心理治疗是所有焦虑障碍综合性治疗的一部分.个别,集体和家庭治疗可有助于解决长期患病所致的问题.药物如抗抑郁药物和苯二氮卓类,有助于预防或极大地减轻期待性焦虑 ,对恐惧事物的回避以及惊恐发作的次数和强度.许多种类的抗抑郁药物 -三环类,单胺氧化酶抑制剂以及选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(S
4、SRI) 均有效. 较新的抗抑郁剂,如米氮平,尼法唑酮以及万拉法新,均可用于惊恐障碍的治疗.苯二氮卓类较抗抑郁剂起效更快,但也更可能导致躯体依赖以及副作用,如嗜睡,运动失调以及记忆问题等.药物治疗可能需较长时间,因为惊恐发作一旦停止药物治疗就经常会复发.暴露疗法是行为治疗的一种形式,是让病人面对其所恐惧的事物 ,常常有助于减少对该事物的恐惧.例如,害怕晕倒的病人被要求在椅子内旋转或过度换气直至感到眩晕,因而知道了他们并不会在惊恐发作时因为体验到症状而晕倒 .慢而浅的呼吸(呼吸控制) 有助于控制过度换气.认知心理治疗是用于纠正歪曲的认知和错误的信念,也对该病有效.惊恐障碍对人生活的影响1、心情的
5、影响惊恐不仅仅会造成人形成严重的“预期性焦虑“ ，也会造成人的抑郁情绪。由于惊恐的发作不仅仅在经过多次的发作后，自己又没有一个有效的控制方法加以改变自己，消除自己的预期焦虑，这会让人感到自己无用、失败、甚至产生了绝望的感受。由于自己对自己的束缚，使得自己失去了应有的“社交活动“，使自己游离于社会之外，一种被遗弃的感受，一次次的退缩，羞愧难当，孤独，无助使人感到了压抑，进而导致了抑郁的产生。焦虑使得人的性格发生了变化，比如说：会由于感到家人或他人的不理解，使得自己失去了对人的信任感，充满了敌意，变得脾气乖戾；由于害怕失去帮助或救助，而变得十分的感情脆弱，容易哭泣，或者用一些极端的方法来控制自己的
6、焦虑和郁闷的情绪，比如：酗酒、暴食、自残甚至自杀。一般的情况下，病人主要体验到自己的焦虑情绪，这时往往感觉到是自己处于一种焦虑状态，而不会注意到自己抑郁情绪，但在自己的焦虑情绪在使用了一些方法进行了控制以后，这时抑郁的情绪会表现的比较突出。我在做心理治疗的过程中也常常遇到这样的情况。这里我对这种现象做以解释，希望大家不要因为自己有了抑郁的情绪后就会产生自己病情发生转移的担心，这里出现的抑郁和焦虑更替的现象是一个很正常的现象，由于我们在焦虑状态的时候自己的注意力都集中在自己的焦虑存在，并且致力于改善自己的焦虑情绪，当自己的焦虑情绪得到改善后此刻自己又会去注意自己的失去了很多的机会，自己失去了应有
7、的社交等等问题，此时会变得抑郁。抑郁和焦虑往往是并存，只不过是强弱不同而已。一般的来说，当焦虑得到控制后，抑郁会增强。这是一个正常现象。2、对社交活动的影响退缩和逃避是惊恐障碍病人习惯采用的方法，这种方法使得病人在一定程度上避免了惊恐的发作，因为大都惊恐发作都是在人多的地方或或者是室外的场所或空旷的场所，所以避免到以上所说的场所是合情合理的。但多次的躲避使得病人加强对相关场所的恐惧感，这里存在着一个恶性循环和放大的作用存在。多次的逃避和拒绝，使病人失去了验证的机会，使得病人对这种行为的认可，从而游离于社交之外了，从而降低了患者的社会能力和功能。如何治疗“惊恐障碍 “呢？一、首先看看病人到底是由
8、于什么引发的，有没有来自于躯体疾病、精神活性物质。1、躯体疾病所导致的惊恐发作导致惊恐发作的躯体疾病包括有：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、前庭功能障碍、癫痫发作、室上性心动过速、二尖瓣脱垂，一般的躯体疾病在实验室就可以发现相应的阳性体征和结果，当惊恐发作是由于躯体疾病直接引起时，这种发作不作为惊恐障碍进行诊断。2、精神活性物质使用诱发的惊恐发作精神活性物质只要指精神兴奋药活化学物质（可卡因、咖啡因）等中毒可以导致惊恐发作，酒精、巴比妥类镇静催眠药物依赖者，停止药物的使用时也可以出现惊恐发作，其他的精神活性物质成瘾戒断（比如说毒品）时也可表现惊恐症状，这种的惊恐发作也不认定为“惊
9、恐障碍“ 。二、药物的治疗：1、三环类抗抑郁药 这类药物中，氯丙咪嗪和丙咪嗪是最能有效的控制惊恐障碍的药物，一般每日 25mg 开始，逐渐加量，在 2 3 周内达到250mg/d，一般需要用药 612 周才获得充分的控制，若使用 6 周没有丝毫的改善，可考虑更换其他的药物，此类药物治疗症状通常在 24 周开始减轻，症状得到控制后，病人需要继续维持治疗 612 个月，维持治疗期间应缓慢减量，维持治疗如症状复发，应恢复到原有的治疗剂量，病程长、反复发作的可考虑更长的时间。，此类药物的治疗初期，有些患者可有暂时的焦虑加重。因为三环类药物有较强的抗胆碱作用，可使中枢精神运动的短时抑制，可使少数病人吐词
10、不灵活，反应慢或记忆暂时减退，外周的抗胆碱作用可出现口干、便秘、腹胀、视物模糊，出汗、体位性低血压，心率加快和心电图的改变。2、苯二氮 类药物 理论上讲 所有苯二氮 类药物都有抗焦虑作用，在临床中发现阿普唑仑、氯硝安定较其他苯二氮 类药物能更有效的控制惊恐发作，这两个药物是属于高效价的抗焦虑药物。这类药物控制惊恐发作具有疗效好、显效快，没有抗胆碱作用的优点，常常是迅速控制惊恐发作的有效措施，一般治疗剂量为 26mg/d，从小剂量开始，逐渐加量每日三到四次用药，阿普唑仑可从 0.4mg 一日三次开始，氯硝安定可从 1mg 开始，一日三次， 12 周内达到充分的治疗剂量，症状控制后适当的减量维持治
11、疗，这类药物的主要副作用有头晕、共济运动障碍，因此在复药期间不适宜开车，操作机器。3、SSRI 类药物的用药随着 SSRI 这类药物的临床使用，不少研究证实了 SSRI 类药物对于惊恐障碍的治疗作用，这类药物主要包括有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草氨，尤其以帕罗西汀、氟伏草氨的抗惊恐作用为肯定，这种药物由于没有过度的镇静作用，没有明显的抗胆碱作用，心血管副作用小并且在剂量过量的情况下也比三环类药物安全，因而成为目前只要的治疗惊恐障碍的一线药物，其使用方法主要从小的剂量使用，帕罗西汀可 5-10mg/天开始后加到 20mg，逐渐的加大药量。4、合并用药和特殊用药1）、苯二氮 类合并 SSRI；
12、由于 SSRI 缺乏镇静作用，且起效一般需要2 周以上的时间，在治疗的开始合并阿普唑仑、氯硝安定治疗可使惊恐发作得到快速的控制，明显的减轻其他的焦虑症状，惊恐障碍的治疗集中于三个环节，控制惊恐发作，处理预期焦虑和恐怖性回避。这三个环节中，控制惊恐发作是最关键的环节，尽早控制惊恐发作，可明显减少惊恐发作伴随的预期焦虑和回避性焦虑，早期使用苯二氮 类药物应该达到一定的治疗剂量，以靖康发作的停止为主要的剂量参考指标。合并小量的 SSRI 类药物，随着治疗时间的延长和SSRI 剂量的增加， 2 周后可将苯二氮 类药物逐渐的减少剂量，以避免长期使用次类药物带来的药物依赖性问题，以 SSRI 作为主要的治
13、疗用药和维持期的治疗药。注意点：由于氟西汀半衰期长，可在体内积累，一般以 20mg/d 为初始剂量，使用 34 周后若无症状改变可加到 20mg 每日两次，以早和中午为好，因氟西汀可提高苯二氮 类药物的血药浓度，剂量应偏小。2）、苯二氮 类合并三环类药物治疗：主要合并具有抗惊恐作用的是氯丙咪嗪和丙咪嗪，氯丙咪嗪和丙咪嗪具有明显的抗惊恐和抗抑郁的作用，但往往需要 2 周的时间才能够产生比较明显的效果，丙咪嗪镇静作用较弱，对伴随有睡眠障碍的患者，疗效不理想，与苯二氮 类药物合并使用可很快的控制惊恐发作，并能减轻睡眠障碍，减轻氯丙咪嗪和丙咪嗪使用初期时的兴奋和紧张的感觉，三环类的药物应该从小的剂量开
14、始，逐渐增加药物的剂量，2-3 周内达到治疗的剂量，达到治疗剂量后，小量的使用苯二氮 类药物，一方面维持疗效，也有防止三环类药物诱发癫痫的可能性，治疗 6 个月后可逐渐的减少药物的使用剂量到治疗量的二分之一，逐渐的减少并停止使用苯二氮 类药物，用三环类药物位置治疗，使本病得到长期的缓解，此治疗方法适合本病及合并明显抑郁心境的患者。3）、三环类药物和氟西汀合并治疗：小量的三环类药物和氟西汀合并治疗惊恐障碍的临床报告不多，其优点是对明显的预期性焦虑，激越和睡眠障碍较好，但由于氟西汀使三环类药物的血药浓度增加，所以在使用三环类药物的时候使用小的剂量，这种方法一般用于以上治疗方法不佳者，或不能耐受单独
15、使用三环类药物的副作用，或合并抑郁的患者。4）、单纯的使用苯二氮 类药物这种方法主要用于不能耐受三环类药物和 SSRI 类药物的副作用，或者由于躯体疾病不适宜使用抗抑郁药物的患者，或者年龄大于 75 岁的老人，或者是本病的早期，症状轻、发作次数少，病程短的患者。这类药物存在一个耐受的问题以及依赖的问题，所以长期使用这种药物的时候一定按照医生的嘱托进行，在停止使用的时候一定要逐步的进行。5）、单胺氧化酶抑制剂的使用：此类药物适用于上述治疗效果都不佳者，或合并明显的焦虑，抑郁而不能耐受其他抗抑郁药物的患者，此类药物不能于三环类药物和 SSRI 药物一起使用，否则会导致很严重的后果。在服用三环类药物
16、在向单胺氧化酶抑制剂进行转换的时候一定要超过两周以上的间隔时期。治疗时间，一旦治疗有效，应用药 812 个月。上面我们认识了“惊恐障碍 “的药物治疗，下面我们就开始我们如何应用心理治疗。在治疗惊恐障碍或者说焦虑症的心理治疗中，应用早的且效果比较理想的心理治疗方法是“行为治疗 “，随着认知治疗的发展，行为治疗和认知治疗逐步的结合了起来。我在和患有惊恐障碍的朋友合作的时候，首先是先教给患者一些行为治疗上的一些方法，再就是通过“认知“ 的学习，使患者明白自身在 “惊恐发作“或焦虑反映中起到一个什么作用，只有清楚的认识自己在“惊恐“ 发作的过程中自己“扮演“了什么角色，才会有理由、有目的的去控制乃至改
17、变自己。惊恐障碍的产生一方面和自身的素质有关，另一个重要的是认知和行为的结合形成了一种“条件反射 “，即恶性循环。我们首先学习一些控制“惊恐“ 和焦虑的方法，只有有效的控制或减少了 “惊恐“发作的次数和程度，才会给患者以说服力和信心，也才会确认自己在发作过程中所扮演的角色，有一个“认知“ 模式上的纠正。 “放松 “是人们有效的控制“惊恐“和“ 焦虑“的一种方法，当然也有药物（我在做治疗的过程 ，对于病人的态度是：能够不使用药物就可以控制的或者说没有使用的情况下我们还能够控制自己的，我们尽量不使用药物）。放松有很多种方法，比如说：听音乐、做一些娱乐活动，到郊外或田野中，都可以使认得到放松，但在我
18、们感到焦虑或紧张的时候，我们刚才提到的方法往往有点“远水不解近渴“ 的问题，或者不能有效的控制，这时“ 深呼吸 “会很有效的控制症状的发展。为什么说“深呼吸“ 可以有效的控制 “惊恐“的发作和焦虑情绪呢？我们首先看一看，我们惊恐发作时我们达到症状的发展过程就会明白了。在惊恐发作的过程中，有很大一部分是由于主观意识的带动下发展起来的，也可以说自身在症状的发展和加剧的过程中起到了一个“推波助澜“ 的作用，用一个形象的比喻说：我们的惊恐的发作好比是一个螺旋的弹簧，我们的惊恐发展模式是从底部呈现一个螺旋向上的趋势，一个环节扣一个环节，在这个过程第一个环节是我们遇到的实际客体，紧接着是我们的一个自我认知
19、和应对方式，在这两个环节的作用下，我们的情绪开始向上发展，在发展的过程中又在自己的意识左右下，急速的达到一个爆发的形成，在这个“弹簧“ 中，我们做的是一方面我们去影响“客体“ ，另一方面我们是通过纠正自己的认知和应对方式，就会有效的控制以后环节的形成和递增。在这里的过程中，我们的惊恐发作尤以“心跳加剧、呼吸急促“ 为特征，其中呼吸急促可以说是引发更多症状的“罪魁祸首“ ，下面我就谈一谈，呼吸急促它会产生一个什么样的后果以及它是怎样的形成。我们在正常的时候，呼吸处于一个很平稳的状态，有的人习惯用轻而快的呼吸方式呼吸，应用这种方式呼吸的人往往容易产生呼吸急促的表现。当我们感觉到紧张、恐惧时，我们会
20、发现自己的呼吸会变的相应的加快，而且呼吸变的很浅、很轻，此时，我们呼吸在应用肺的上半叶进行呼吸，这时我们就出现了一个叫“ 换气过度 “的行为。什么叫“换气过度“ 呢？换气过度的症状主要包括：呼吸浅、频率快、气喘、叹息、打哈欠等，在正常的情况下，血液中的氧和二氧化碳处于一个平衡的状态，而当我们紧张时所出现的“换气过度“ 导致了我们体内更多的二氧化碳的排除，使氧气和二氧化碳的浓度失衡，这样的结果使得我们体内的红细胞就难于把氧输送到身体的各个部位，也可以这样说，换气过度使呼吸变的困难，呼吸困难使输送大脑的氧就越少，于是就会导致诸如不安、眩晕、疏离感或虚弱、皮肤刺疼感等典型的恐慌症状的出现，而这些症状
21、的出现再加上原来的“惊恐“ 发作留下的心理暗示，必然形成了恐惧，恐惧的结果会导致“换气过度“ 的更加剧烈，同时引发了各种症状的产生，比如心跳加剧，使“惊恐“ 样的症状产生，这样形成了一个恶性循环的产生和建立，在更大程度上恐慌和焦虑的作用下，惊恐的发生也就成为一个必然的结果。从上面来看，控制“换气过度“ 是相当重要的，这里我们就首先学习一些控制“换气过度“ 产生的方法。 一、深呼吸法：这种方法需要几分钟的时间，并且在任何环境和地点都可以使用。1、练习的时候，刚开始先选择平躺的姿势，在我们熟练掌握了后，我们可以选择站立或做的姿势进行，我们开始练习的时候，要保持一个宽松的状态。2、微闭上眼睛，把你的
22、一只手放置在腹部，现在开始深深的吸气，这时你感到你的腹部隆起，这就对了，并且尽量的保持胸部和肩部不动，如果你感觉到吸气方式不易掌握或者你不能很好的控制你的肩部不动，你可以先尽力的向外呼气，这样的结果会使你深深的吸气，也就是用你的全肺在进行吸气，在吸气后，控制自己先不要急着呼出，而是自己默默的数数，从 1 数到 10（1 秒钟数一个数），如果做的有困难，你可以数到 8，然后缓慢的向外呼气。3、当呼完气时，我们再吸气，注意此时我们的方式就开始转变了，在我们吸气的过程中我们默默的数数，1、2 、3（1 秒钟一个数），再缓慢的呼气，同样的数 1、 2、3，保持这样的节律进行，也就是大约 6-7 秒钟我
23、们完成一次呼吸循环。4、保持这样的频率进行下去。5、当你仍然感觉到恐慌的症状时，你可以进一步的闭息十秒钟然后再做上面的练习，直到能够消除你的症状。以上的练习为了使自己能够熟练的掌握，要求刚开始练习的时候我们一天加大练习的次数和时间，这里需要一个强化的过程，一般的练习次数，我给刚学习使用的朋友建议是一天练习三次，一次大约 10-20 分钟，可以根据自己的情况而定，早晨起床前一次，中午休息时一次，晚上睡觉前一次。这里我们说明一点：在刚开始练习的时候，由于我们平时很少做这样的深呼吸，所以在练习的过程中会出现头晕，或者胸部不适的感觉，比如说：胸部发紧，或者发涨，这是一个正常的表现，现在不要害怕，别认为
24、自己的心脏有了问题，进而造成了自己的恐慌的发作。下面我就这个问题做个解释。我们先举个例子：我们常时间的不从事体力劳动或者剧烈运动，比如打羽毛球，我们开始打的过程并没有感到怎样的不舒服，但当我们休息了一段时间，尤其是第二天，你会感到身体各部位都十分的疼痛，为什么？就是我们的各个部位长期的没有得到锻炼，在偶然的一次强烈运动后，肌肉得到了拉伸等，故使你感到了不适应，我们接着锻炼一段时间后，这些症状就会消失。同样的道理，我们由于常时间不做深呼吸，在一开始做后，我们的肋间肌、隔肌也会被拉伸，这个过程在开始的时候也会感到不舒适，所以坚持锻炼一段时间后，就会适应了并且你会感到做深呼吸会很舒服。二、纸袋法：纸
25、袋法的原理也和上面深呼吸方法的原理是相同的，就是改变由于我们“换气过度“ 造成我们的血液内的氧和二氧化碳的失衡问题。这种方法是增加血液中的二氧化碳的含量来达到控制“类惊恐样症状“ 的目的。方法很简单，控制吸入肺中的氧气量，并增加你吸入的二氧化碳的量，这是你并用担心你此时吸入的氧气的量，你吸入的氧气的量仍然是足够。1、你准备一个不漏气的纸袋或者一个信封。2、在你感觉到恐慌时，把你准备的纸袋或信封扣在你的鼻子和嘴上，并压住边缘，使它不漏气。3、现在你开始向纸袋中规律地缓慢的呼吸，连续在纸袋中呼吸直到感到恐慌被控制，呼吸轻松为止。4、如果你没有携带纸袋或信封，你也可以用自己的双手把自己的鼻子和扣罩住，也可以起到相似的效果。 这种方法可以使你的血液中的气体很快的达到一个平衡，从而可以消除你的焦虑和恐慌的进展。
