1、2014年第32卷第8期 Vo132，No8，2014 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 135 医案撷菁 王翘楚治疗失眠伴高血压医案3则 张华军 ，严晓丽 (1南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京210008；2 指导：王翘楚 上海市中医医院睡眠疾病研究所，上海200071) 关键词：失眠；高血压；王翘楚 中图分类号：R 249 文献标识码：A 文章编号：10003649(2014)08013503 王翘楚教授为全国名老中医，上海中医药大学 附属上海市中医医院终身教授，上海市中医失眠症 特色专科创始人，全国继
2、承老中医药专家学术经验 研究班第二、三批指导老师，从事中医临床、科研、 教学工作70年，建树颇丰。本人有幸随师侍诊，观 察老师运用从肝论治失眠伴高血压，取得良好疗效， 兹选取验案3则，报道如下。 1 医 案 案1：肖某，男，25岁，2013年12月27日初 诊。诉3年前考研时复习较紧张出现夜不安寐，夜 间多醒，一直未服安眠药。目前能睡45小时，多 梦，夜间醒34次，醒来常伴心烦不安，白天精神 欠佳、易紧张，口唇干燥，纳可。偶有胃脘嘈杂， 胃脘饱胀，无头颈不适，无耳鸣，无腰膝酸软，无 恶心嗳气。大便日行12次，糊状。检查：舌暗红， 苔薄白，脉细弦。血压：15575mmHg。中医诊断： 不寐。西医
3、诊断：失眠症。辨证：肝阳上亢，胃失 和降。治则：平肝活血、和胃止痛。方药：桑白皮 30g，白蒺藜30g，怀牛膝30g，石决明30g，夏枯草 15g，天麻10g，钩藤 15g，葛根30g，川芎15g， 柴胡lOg，煅龙骨30g，郁金15g，石菖蒲lOg，焦山 栀15g，芦根30g，赤芍15g，白芍15g，丹参30g， 合欢皮30g，蒲公英15g，乌贼骨30g，延胡索15g， 瓦楞子15g。连服28剂，配以落花安神口服液60 支，睡前半小时服2支。2014年1月24日二诊：诉 服药后睡眠好转，累计可睡56小时，睡眠较前深 沉，中间醒1次。便溏、胃嘈明显好转，舌暗红苔 薄白。血压14085mmHg。
4、原方续进28剂，落花安 神口服液60支，睡前半小时服2支。 按：患者为年轻男性，始于学习压力大而出现 反复的多醒多梦，初诊时血压增高，中医辨证为肝 阳上亢、胃失和降，王老采用二白降压汤合“从肝 论治”的基本方化裁为主。方中桑白皮、白蒺藜、 怀牛膝、石决明、夏枯草平肝潜阳，天麻、钩藤平 抑肝阳，柴胡、龙骨平肝潜阳，葛根、川芎活血解 肌、柔肝祛风，郁金、石菖蒲开窍安神，焦山栀清 肝经湿热、泻火除烦，赤白芍活血柔肝，丹参活血 安神，合欢皮解郁安神。因胃脘嘈杂，胃脘饱胀时 作，加用乌贼骨、瓦楞子、蒲公英、延胡清热解毒、 和胃止痛，患者口唇干燥，加用芦根清热除烦、止 渴生津，全方共奏平肝活血、和胃止痛之
5、功。配合 落花安神口服液起到引阳人阴，诱导安神入寐之效。 二诊时患者夜寐改善，血压降至正常，故效不更方。 临诊时见患者失眠伴血压增高，考虑到患者胆子小、 敏感，暂不急于明确高血压病的诊断，以免给患者 带来紧张焦虑的情绪，不利于失眠的治疗。王老在 进行中药治疗的同时，劝其在日常生活中逐渐增加 胆识，可收到较好的效果。 案2：沈某某，女，56岁，2013年12月13日 初诊。从1988年开始长期照顾母亲，因精神多劳， 出现反复不寐，卧床难眠，好时夜寐45小时，严 重时彻夜不眠，曾多处就医，疗效不显。目前入睡 困难，服艾司唑仑2片可睡78小时，睡眠质量差， 多梦易醒，白天头晕头胀，记忆力减退，纳可，
6、时 有便溏，无潮热盗汗，无尿频尿急，无头颈不适， 无耳呜，无口干。检查：舌暗红，苔薄黄，脉弦， 血压16090mmHg。既往有高血压病史，血压控制不 稳。中医诊断：不寐。西医诊断：失眠症、高血压 病。辨证：肝阳上亢，瘀热交阻。治则；平肝活nn、 清热安神。方药：淮小麦30g，甘草10g，苦参15g， 蝉蜕6g，僵蚕10g，桑白皮30g，白蒺藜30g，怀牛 膝30g，石决明30g，夏枯草15g，柴胡lOg，煅龙骨 30g，乌贼骨30g，蒲公英15g，郁金15g，石菖蒲 lOg，焦山栀15g，赤芍15g，白芍15g，合欢皮30g， 茯神lOg。水煎服，日1剂，连服21剂。配以落花 安神口服液睡前半
7、小时服2支。2014年1月3日二 诊，服药后失眠未见明显好转，加服黛力新1片后 可睡78小时，多梦，白天仍感头晕头胀，纳呆， 胃嘈，仍时有便溏，矢气臭秽，无耳鸣口干，舌暗 红苔薄黄。血压11075mmHg。辨证：肝郁阳亢，脾 失健运，湿热阻滞。治则：平肝活血、清热导滞、 健脾安神。上方去桑白皮30g，白蒺藜30g，石决明 30g，夏枯草15g；加天麻lOg，钩藤 川15g，葛根 30g，川芎15g，八月扎30g，焦楂曲各15g，山药30g， 通讯作者：严晓丽，硕士，副主任医师，擅长治疗以失眠为主症相关躯体疾病和其他精神疾病，如更年期综合征、焦虑症、抑郁症等。 136 tm 31l 中 医 Jo
8、urnal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 2014年第32卷第8期 Vo132，No8，2014 丹参30g，仙灵脾15g。水煎服，日1剂，连服l4 剂。配落花安神口服液每日睡前半小时服2支。2014 年1月17日三诊：服用14剂中药后患者自觉睡眠、 白天头晕头胀、胃嘈、便溏诸症状均有改善，夜寐8 9小时(睡前服用黛力新1片和艾司唑仑2片)， 睡眠质量好转，白天精神转好，胃纳稍增，无耳鸣， 无潮热盗汗，无尿频尿急，无头颈板紧。舌暗红苔 薄黄。老师将1月3日方药去八月扎、仙灵脾，继续 配以落花安神口服液睡前半小时服2支，以巩固疗 效。 按：
9、患者因长期精神过劳而入夜难寐，合并高 血压病，初诊辨证为肝阳上亢，瘀热交阻，予以平 肝活血、清热安神之剂，应用二白降压汤合“从肝论 治”的基本方化裁。其中桑白皮、白蒺藜、怀牛膝、 石决明、夏枯草平肝潜阳；柴胡、龙骨疏肝解郁、 平肝潜阳，郁金、石菖蒲开窍安神，焦山栀清肝经 湿热、泻火除烦，赤白芍活血柔肝，合欢皮解郁安 神。另使用淮小麦、甘草、苦参清热除烦；蝉蜕、 僵蚕平肝熄风安神；乌贼骨制酸和胃，蒲公英清热 解毒，对慢性胃炎疗效较好，茯神健脾安神。二诊 时患者血压正常，且伴大便溏泻，考虑为木旺侮土 乘脾，去桑白皮、石决明、夏枯草等平肝潜阳的寒 凉之品，加天麻、钩藤平肝潜阳，丹参、葛根、川 芎活血
10、解肌，山药、焦山楂、焦六曲、八月扎健脾 和胃、疏肝理气，仙灵脾补肾健脾。辨证精准，药 证相符，三诊时患者精神转好，胃纳渐增，舌象提 示存在内热，故去八月扎、仙灵脾。患者长期服用 镇静安眠的西药和精神类药物，有依赖性和副反应， 王老嘱咐中药治疗的同时，可酌情减量。 案3：王某某，女，58岁，2013年12月20 13 初诊。患者7年前绝经，出现反复潮热盗汗，心慌 心烦，喜太息，郁郁寡欢，自信心下降，多思多虑， 曾在外院诊断为更年期综合征、抑郁症，未服用安 眠药及抗抑郁药物，目前夜间似睡非睡，多醒多梦， 累计夜寐56小时，白天头晕头痛，记忆力减退， 伴耳鸣，偶有胁肋部气窜感、轰然汗出，纳可，时 有
11、便干。检查：舌红苔薄黄，脉弦细，血压15590 mmHg。有高血压病史。中医诊断：不寐、郁病。西 医诊断：失眠症、抑郁症、高血压病。辨证：肝郁 阳亢，。肾气不足。治则：平肝解郁、补肾安神。方 药：淮小麦30g，甘草lOg，苦参15g，蝉蜕9g，僵 蚕10g，桑白皮30g，白蒺藜30g，怀牛膝30g，石决 明30g，地骨皮20g，仙灵脾15g，柴胡lOg，煅龙骨 30g，煅牡蛎30g，天麻10g，钩藤后 15g，葛根 30g，川芎15g，郁金15g，石菖蒲lOg，蔓荆子20g， 蒲公英15g，乌贼骨30g。水煎服，日1剂，连服14 剂。配以解郁2号，1 13 2次，每次半包，冲服。 2014年1
12、月3日二诊：患者自觉睡眠质量好转，多 梦减少，头晕头痛改善，但白天有心悸，心烦，悲 伤欲哭，大便转软，血压15585mmHg。老师将上方 去蔓荆子15g，加夏枯草27g，改苦参18g，郁金 18g，配以解郁2号连服l4剂。2014年1月17日三 诊：患者诉夜间醒来，能再入睡，消极情绪改善， 大便松软，无耳鸣，无头晕头痛，无潮热盗汗，无 尿频尿急，舌暗红苔薄白，脉细，血压140 90mmHg。老师在1月3日方药基础上去牡蛎，加赤 白芍吾15g，合欢皮30g。配合解郁2号，再进14剂 以巩固疗效。 按：患者7年前绝经而失眠，目前表现为早醒， 醒来难以再入睡，且具有喜太息，郁郁寡欢等郁的 病证，中医
13、辨证为肝郁阳亢，肾气不足，王老采用 平肝解郁、补肾安神的治疗原则，使用二白降压汤 合“从肝论治”的基本方加减。方中桑白皮、白蒺 藜、怀牛膝、石决明、牡蛎、龙骨平肝潜阳；柴胡 疏肝解郁；天麻、钩藤平肝熄风，葛根解肌，全方 共奏平肝疏肝、活fil1安神之效。再加淮小麦、甘草、 苦参清热除烦；蝉蜕、僵蚕平肝熄风安神；仙灵脾 补肾填精以治其本，地骨皮益阴降火、清虚热以治 其标；乌贼骨、蒲公英制酸和胃，蔓荆子清利头目、 止痛。二诊时头痛改善，但血压仍偏高，去蔓荆子， 加夏枯草清肝、散结；增加苦参和郁金剂量，起到 解郁除烦之功，改善心悸、欲哭等郁证症状。三诊 时患者诸症均减，舌暗红提示存在瘀象，加用赤白
14、芍活nn柔肝，合欢皮解郁安神，大便松软去牡蛎。 配合解郁2号中的萱草花解愁忘忧，使人神定情悦， 病情好转。 2讨论 失眠症，祖国医学谓之不寐，自古以来医家在 治疗上多“从心论治”，治疗上多以养心安神、宁心 安神、镇心安神等治之。全国名老中医王翘楚教授 以中医脏象理论指导，从临床实践中独创出对失眠 的辨证治疗以“从肝论治”的理论，以平肝疏肝、 活血安神为原则的基础方在临床治疗中取得良好的 疗效。临床所见高血压与失眠相伴不在少数，二者 相互影响，失眠造成血压不稳定，而血压反复波动， 则容易使患者产生紧张焦虑心理，进而影响睡眠。 王老认为两者均与“肝”密切相关 1。从脏腑生理 病理角度来看，肝主疏泄
15、、调畅气机和藏血功能正 常，则人体气血调和，精神舒畅。临床中以失眠为 主症的高血压的病机主要为肝气郁滞，日久郁而化 火，致使肝阳上亢，肝火扰动心神，阳不能人阴， 发为不寐。王翘楚教授采用二白降压汤合“从肝论 治”基本方加减，对失眠伴高血压患者共奏平肝潜 阳、活血安神之效，疗效颇佳。针x,-J-临诊时发现患 者有腹泻、胃脘不适等症状，可加以乌贼骨、蒲公 英制酸和胃，山药、焦楂曲、八月扎健脾和胃、疏 肝理气等；鉴于更年期女性出现的轰然汗出，加以 仙灵脾、地骨皮补肾填精 。 ；针对有郁症表现，可 加以淮小麦、炙甘草调肝解郁 ，苦参宁心安神，蝉 蜕、僵蚕平肝熄风。王老认为此类患者多为肝有余， 患者对情
16、志刺激、外界干扰较为敏感，王老常劝其 不要在乎诊断，而更注重采用中医的证人手，辨证 2014年第32卷第8期 Vo132，No8，2014 四 川 中 医 Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 137 黄煌教授运用小建中汤经验举隅 钱丽超 ，刘西强 (1南京中医药大学，江苏南京210023；2南通良春中医医院，江苏南通226009) 摘要：本文从小建中汤适用的体质类型、主治疾病谱以及加减法方面介绍黄煌教授运用小建中汤经验，并分析其 治疗慢性胃痛、肠道疾病、以腹痛为特征的全身性疾病等3则典型病案。本文充分体现了黄煌教授的方证相应思想
17、及 其“方一病一人”方证三角的临床思维。 关键词：小建中汤；经方；黄煌；人一病一方的方证三角理论 中图分类号：R 249 文献标识码：A 文章编号：10003649(2014)08013702 Experience of ProfHUANG Huang on Applying Xiaojianzhong DecoctionQIAN Lichao ； Xiqiang (1Nan一 University ofTraditional Chinese 聊(n ng Jiangsu 210046，China；2Liangchun Hospital ofTraditional Chinese Medici
18、ne ofNantong(Nantong Jiangsu 226009，China) Abstract：This article introduces professor HUANG HuangS experience in applying Xiaojianzhong Decoction from its consti tutional type，disease spectrum，addition and subtractionIt also analyses three typical cases of its treatment of systemic diseases which ar
19、e respectively characterized by chronic stomachache，intestinal diseases and abdominal“painThis article fully reflects professor HUANG Huangs mind about the correspondence of prescription and syndrome and triangle theory about“peopledis easeprescription” Keywords：Xiaojianzhong Decoction；Classical pre
20、scription；HUANG Huang；Triangle theory about“Peopledisease- prescription” 黄煌教授，江苏省江阴市人，名老中医，南京 中医药大学教授、博士生导师，南京中医药大学基 础医学院荣誉院长，学术上硕果累累，有黄煌经方 沙龙系列、经方一百首、经方的魅力、张仲 景50味药证、中医十大类方等十多部著作，其 中多部被翻译成外国文字。他多次应邀到美国、澳 大利亚、日本讲学，深受世界各国中医爱好者欢迎。 他倡导经方临床运用与研究，是现代经方派之典范。 1 小建中汤适用的体质类型、主治疾病谱及加减法 度 】 小建中汤出于伤寒杂病论，由桂枝、芍药、
21、 炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成。黄老师认为小建 中汤是经典的理虚方，强壮性解痉止痛剂，适用于 以腹痛、消瘦为特征的疾病。 经典方：桂枝三两，芍药六两，甘草二两，生 姜二两，大枣十二枚，饴糖一升。注：金匮要略 本方中甘草为三两。 经方用量：桂枝15g(桂枝10g，肉桂5g)，白 芍30g，炙甘草lOg，生姜15g，红枣30g，饴糖50g。 黄老师认为经方的用途，有对症状、对证候、针对 体质的不同层次。 小建中汤就是体质性用药，是改善虚弱体质的 名方。这一点从本方治疗虚劳病也可得到佐证。金 匮要略载本为主“虚劳里急，悸、衄、腹中痛， 梦失精、四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥。”虚劳是 由于多种原因导致
22、的脏腑功能虚衰，属慢性衰竭疾 患，病情复杂，病势缠绵。现代医学中慢性肝炎、 肝腹水、再生障碍性贫血、白血病、消化性溃疡、 结核病、肿瘤晚期等疾病等见有体质消耗，体力衰 竭者，均可以虚劳论治。 11本方指征虚劳，虚为消瘦，劳为乏力，患者 往往缺乏耐力或四肢酸痛等。腹中痛：腹中多指脐 腹，本方所主之疼痛为阵发性的痉挛性绞痛，即所 谓“急痛”，同时腹痛经常发作，但程度不剧烈，疼 痛部位不定；心中悸而烦，肚脐那边有波动感，气 上冲，多表现为心悸，甚至脐腹部动悸，往往伴有 易汗，睡眠多梦，易紧张，易激惹，易烦躁，心神 不安等。或然证，如衄、梦交失精、手足烦热、咽 干口燥等，衄多见肌衄，女子多性梦，男子多
23、遗精； 手足烦热为自觉的热感，也有周身热感；咽干口燥， ” 1_H Il 【l 施治，改善症状。 参考文献 I严晓丽从肝论治失眠症295例临床观察J四川中医， 2011，29(1)：87 2许红，徐建，王惠茹，等王翘楚辨治失眠症学术思想和临 证经验J上海中医药杂志，2010，44(11)：1 3严晓丽益肾平肝法治疗以失眠为主的更年期综合征42例 疗效观察J四川中医，2008，26(2)：74 4严晓丽王翘楚运用仙地汤治疗以失眠为主症的更年期综合 征J中医文献杂志，2010，5()，47 5张华军，杨海明，万茜，等加味甘麦大枣汤配合治疗围绝 经期综合征伴发抑郁23例临床研究J江苏中医药，2013，45 (7)：22 (收稿日期20140420)
